巨野县人民医院护理评价标准(试行).doc

巨野县人民医院护理质量评价标准（试行）第一部分：一级项目护理组织管理（100分） 2015年7月15日修订二级项目分值三级项目评价方法组织体系151. 有院长领导下的优质护理服务领导小组，每半年一次专题研究优质护理服务存在的问题，制定可行措施，实施目标管理。（2 分）2. 有副院长领导下的护理组织管理体系，执行（护理部科护士长护士长）三级管理。（2 分）3. 护理质量管理委员会人员组成包括分管护理工作的副院长、各级护理管理人员、与护理工作密切相关的医务部、门诊部、医院感染管理办公室、质量控制办公室。每年至少召开 2 次工作会议。（3 分）4. 护理管理体系有效运行，与相关科室人员及职能部门有联席会议或其他协调机制。医院各有关部门分工明确，支持措施有力。（4 分）5. 各级护理管理岗位职责明确，有考核机制和标准，定期组织考核。（4 分）现场查看护理部及相关部门资料，并访谈分管院领导、护理部主任、副主任及相关科室负责人，了解工作落实情况。目标管理151. 有院、科两级护理管理目标。（2 分）2. 有护理质量评价指标及标准。（2 分）3. 相关人员知晓上述内容并履行职责。（2 分）4. 各级护理管理者负责落实护理管理目标并按标准实施护理管理。（3 分）5. 护理部按计划对护理管理目标及各项护理标准落实情况进行检查、评价、分析、反馈，有整改措施。（3 分）6. 优质护理覆盖100%病房，并在门（急）诊、手术室开展优质护理服务。（3 分）现场查看护理部及相关部门资料，访谈分管院领导、护理部主任、副主任，科护士长、护士长，了解工作落实情况。规划与计划151. 护理部有护理工作中长期规划、年度计划（质量、培训等），与医院总体规划和护理发展方向一致，规划中体现优质护理服务特别是落实责任制整体护理和实施护理岗位管理的目标、规划；中长期规划在年度计划中有体现。（4 分）2. 相关人员知晓规划、计划的主要内容。（2 分）3. 有效执行护理工作中长期规划及年度计划。（3 分）4. 护理部对规划、计划落实情况有追踪分析与总结：至少每 2 年分析一次中长期规划落实情况。（3 分）5. 护理年度工作计划有总结并对完成和调整情况进行分析。（3 分）现场查看护理部资料，访谈相关人员。二级项目分值三级项目评价方法规章制度建设251护理工作制度修订遵循“试行修改批准培训执行”的程序，并有修订标识。（3分）2科室护理工作制度、岗位职责、工作流程及应急预案等文件健全，科室文件方便获取，护士能随时查阅。（3分）3科室每半年对护士进行核心制度培训并进行书面考核，有记录，护士熟练掌握相应内容。（4分）4科室根据专科特点制定应急预案演练计划，内容符合临床需要，流程合理可行，按计划组织演练，有记录。（4分）5科室有相关疾病护理常规和操作规范并及时修订。（3分）6开展的新项目、新技术有补充和完善相应的护理常规和操作规范。（3分）7护理人员知晓本岗位职责与工作流程，掌握本专业疾病护理常规和操作规范。（5分）现场查看护理部、科室资料，访谈相关人员，查看工作落实情况。护士长行政管理301. 护士长负责组织落实医院、护理部及大科护士长布置的各项工作任务。（3 分）2. 制定科室年管理目标及工作计划。（2 分）3. 根据计划制定季度工作安排、月工作重点，每月总结，有记录。（3分）4. 护士长手册记录及时、完整。（3分）5. 科室有护理质量控制小组，职责明确，按质控计划进行质量评价。（3 分）6. 针对本科室临床质量管理存在的问题进行讨论，制定出整改措施，不断提高护理质量。（3分）7. 按时参加会议，及时传达落实会议精神，有传达记录。（3 分）8. 护士长原则上上午不外出，外出应向值班护士通报去向。（3 分）9. 护士长离开城区或非节假日、非双休日休班，需向护理部主任请假；同时到护理部登记。（3 分）10. 保持 24 小时信息通畅。（4 分）现场查看护理部、科室资料，访谈相关人员，查看工作落实情况。附：1.护理组织管理满分100分，95分为合格。2.各三级项目均有赋分，“完全不符合要求”分数全扣，“质量有缺陷”视缺陷程度扣分。第二部分：一级项目护理人力资源管理（100分）二级项目分值三级项目评价方法护士素质101着装整齐，服饰、头发符合要求，上班佩戴胸牌，不带戒指、耳环、脚链、有色眼镜及有色隐形眼镜。（3分）2上班时间精神状态良好，仪表端庄，站立、行走姿势符合礼仪要求。（3分）3上班时间不谈论、不做与工作无关的事情，不携带与工作无关的物品上岗。（4分）现场查看。护士资质管理151护士依法执业，持证上岗，科室有护士执业证登记。（2分）2护理部有护理人员分层级管理并有实施方案（包括护士分层方案、进阶条件及标准） （1分）3护理部有各层级护理人员资质审核规定与程序并有效落实。（2分）4护理部有统一管理的护理人员分层管理档案，至少包括护士基本信息、层级、晋阶考核资料、主管部门审核结果。（2分）5科室严格执行以上规定，护士层级与个人技术能力相符。（3分）6特殊岗位相关科室有护士准入培训及考核方案（包括理论、技能、专业素质等）、培训落实情况记录、考核成绩及主管部门审核结果。（2分）7特殊岗位（如ICU、新生儿、急诊、产房等）护士需通过资质准入方可独立执业。（2分）8护士离岗3个月以上，返岗须有复岗培训及考核（培训内容至少包括离岗期间新增理论、技能、制度及各项管理要求等），考核合格后方可上岗。（1分）查看护理部、科室资料，访谈护理管理人员及护士，询问工作落实情况，现场查看排班、护士执业资格证及技术档案。护士配置101临床一线护理人员占护理人员总数95%。（4分）2普通病房护士人数与实际开放床位数之比0.4:1，1名护士负责8名患者。（3分）3重症监护病房护士人数与实际开放床位数之比2.53:1。（1分）4新生儿病室护士人数与实际开放床位之比0.6:1，1名护理人员负责6名普通患儿或3名重症患儿。（1分）5手术室护士人数与手术间数量之比3:1。（1分）查阅护理人力资源配置方案，随机抽查临床科室排班表及住院病人报表。 二级项目分值三级项目评价方法护士排班与人力调配151科室按照能级对应原则，依据患者病情、护理级别及护士能力合理排班，满足患者需要。（2分）2每班适当搭配不同层级护理人员，最大限度发挥不同层级护理人员的作用。（2分）3护士排班体现连续性，尽量减少交接班次数。（1分）4根据患者数量和病情，科室设一线、二线听班人员，保证紧急状态下护理人力需求。（2分）5科室内部调配不能满足患者要求，报请科护士长在大科内调整（2分）6科护士长了解本系统工作量及护士排班情况，在系统内进行弹性人力调配，不能满足需要时，报请护理部全院统筹。（2分）7护理部了解各系统工作量及护士排班情况，在全院范围内进行弹性人力调配。（2分）8护理部有机动护士库，可供紧急状态或特殊情况下调配使用，对储备人员有培训与考核。（2分）现场查看护理部人力调配方案、调配记录、调配护士名单、储备人员培训考核及使用情况等相关资料，并访谈护理管理人员及护士，了解工作落实情况。岗前培训51对新入院的护士进行岗前培训，时间不少于40学时。（1分）2制定“新护士岗前培训计划”，并组织落实。主要培训内容包括：医院护理概况、法规与理念教育、医院伦理与职业道德教育、护士职业行为规范、护理工作制度、护理安全管理及各岗职责、护理文书书写规范与质量标准、常用技术操作规程等。（2分）3培训结束后，护理部组织进行理论及操作考核，合格后方可进入临床科室接受护士分层培训。（2分）查看护理部、科室岗前培训计划、培训课时、课程及落实资料。护士分层培训151科室有不同层级护士的培训与考核计划，护士培训与考核结合临床需求，充分体现不同专业、不同层级护理人员的特点。（2分）2严格落实考核计划，按计划组织理论及专业技能考核，有记录与考核分析。对考核不合格的人员进行再培训与考核，有记录。 （5分）3按计划组织临床护理查房，目的明确，重点突出，有记录。（2分）4根据需要组织疑难病例讨论，有明确讨论目的，重点突出，资料详实，有记录。（2分）5护理人员专业技术成长档案实时记录，内容与培训记录一致。（2分）6护理部每年度至少组织一次全院理论、技能考核，考核不合格者予以补考，直至合格，有记录。“在岗护理人员年度考核覆盖率、合格率”与科室综合目标及绩效考核挂钩。（2 分）查看护理部、科室资料，访谈护理管理人员及护士。二级项目分值三级项目评价方法专科护士培训81. 护理部依据卫计委专科护理领域护士培训大纲，制定各类专科护士培训方案和培训计划。（3 分）2. 护理单元根据护理部培训方案制定培训与考核计划，按计划落实，有记录。（3 分）3. 护理部每 5 年对取得专科护士资质的人员进行资质复审考核。（2 分）现场查看，访谈护理管理人员，了解培训落实情况。护士长培训71. 护理部制定护士长培养方案和培训计划，并组织实施。（1 分）2. 护士长按计划参加培训，如有特殊情况向护理部请假，年度参训率大于 90%。（2 分）3. 护理部每年组织护士长理论、技能考核至少 1 次，考核不合格者予以补考，直至合格，有记录。（2分）4. 护理部每年组织对护士长管理效能进行综合考评，有分析记录。（2 分）现场查看培训资料，访谈护理管理人员，了解培训落实情况。绩效考核151. 科室成立绩效考核小组，负责科室绩效考核及管理工作。（2 分）2. 科室有基于护理工作量、护理质量、患者满意度、护理难度、护理风险及技术要求等方面的绩效考核方案。体现优劳优得、多劳多得，调动护理人员积极性。（3 分）3. 绩效考核与分配方案制定应充分征求护士意见，全员知晓（3 分）4. 科室严格按照工作标准对护士进行考核，科学合理量化护士工作，确保考核工作的公平、公正、透明。（2 分）5. 绩效考核小组将每月绩效考核与绩效分配结果反馈给各级护理人员。（2 分）6. 绩效考核与分配结果经全体护士签字确认后，归档保存。（3 分）查阅医院护士工资、奖金情况一览表，访谈护士，了解绩效考核工作落实情况 附：1.护理人力资源管理满分 100 分，95 分为合格。2.护士理论考核成绩，满分 100 分，60 分为合格，85 分为良好，95 分为优秀。3.护士操作考核成绩，总分 100 分，85 分为合格，90 分为良好，95 分为优秀。4.各三级项目均有赋分，“完全不符合要求”分数全扣，“质量有缺陷”视缺陷程度扣分。第三部分：一级项目病区管理（100分）二级项目分值三级项目评价方法环境质量201. 病室安静、光线适中，空气清新，一般病室室温 1822，新生儿及老年、患者室温 2224，病室湿度 50%60%。（3 分）2. 床单元物品配置齐全，床单位整齐、干净。（2 分）3. 工作间物品分类放置，标识明显，管理有序。（2 分）4. 工作物品用后及时整理归位。（2 分）5. 墙壁、地面清洁无污迹，厕所间及时清理无异味。（3 分）6. 家属和陪护人员管理有序。（3 分）现场查看病区环境。病区安全201. 科室有患者护理安全日历，发生护理不良事件时及时填写事件类型、发生日期。（3分）2. 有防滑、防烫伤、安全用氧等各种安全警示标识。（2 分）3. 开水炉有防烫伤标识，地面干燥无积水。（3 分）4. 传呼装置在正常状态，病人能触及传呼装置。（2 分）5. 病室内禁止吸烟、饮酒、使用酒精炉及个人电器，确保用电安全。（2分）6. 消防设施完好，定点放置，定期检查，人人掌握使用方法。（4 分）7. 安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。（2 分）8. 病历存放于病历车内妥善保管。（2 分）现场查看安全日历、各项安全警示标识等情况，随机抽查医护人员消防设备操作或应急预案演练。物品仪器设备管理201. 病房内物品、仪器、设备账物相符、库存合理。（2 分）2. 所有仪器设备有操作流程标牌，流程规范、实用，护理人员知晓并熟练应用。（4 分）3. 备用仪器设备性能良好悬挂“正常”标识，出现故障悬挂“待修”标识并及时送修或报废。（2分）4. 物品及仪器设备用后及时清洁、消毒，物归原处。（3 分）5. 护理人员了解科室物品及仪器设备的保养方法，定期检查、保养，有记录，保证性能良好，处于应急备用状态。（4 分）6. 冰箱不存放非低温保存药品及私人用品，每日监测温度一次并有记录，保持温度 28，发现温度异常及时维修，保持冰箱无霜。（3 分）7. 护士长对物品、仪器、设备管理情况每月检查 1 次并有签名。（2 分）现场查看病区仪器设备，抽查仪器设备性能。抽考护理人员仪器设备操作。二级项目分值三级项目评价方法抢救车管理201. 抢救车定点放置，专人/专班管理。（2 分）2. 抢救车分区合理，抢救药品按作用机理分类放置，抢救物品分层放置，有示意图。（2 分）3. 抢救药品、物品等有备用基数，每班清点、查实，账物相符，交接班者双签字。（3 分）4. 常备物品及时检查维修，一次性物品及时置换或消毒，无过期物品。（3 分）5. 抢救车内药品及物品取用后及时补充，确保处于备用状态。（3 分）6. 护士长每周检查一次抢救车的管理情况并有记录。（2 分）7. 抢救车每月全面检查一次并有记录。（1 分）8. 抢救车内物品有效期 31 天内者有红色标识，物品使用遵循“近期先用”原则。（1 分）9. 采用封条管理时，应注明封存时间及两名核对者签名，班班交接封条的完好性，每月由护士长和另一名护士对抢救车全面检查一次并有记录，检查后重新封存，注明时间并签名。（2分）10. 抢救时，打开封条取用物品，抢救结束后，及时清理封存。（1 分）实地检查抢救车、交接和使用记录。药品管理201. 根据科室情况可备用一定量药品，建立备用药品备案表，专人/专班管理，药品名称、数量与备案表一致。（2 分）2. 建立药品交接登记本，班班交接并签名。（2 分）3. 根据药品种类、性质（针剂、内服、外用等）分别放置，定数量、定位置，标签清晰。（3分）4. 抢救备用药品应摆放于抢救车（箱）内，需要低温保存的药品应置于冰箱中的冷藏层，并按照说明书调节适宜温度。（2 分）5. 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物应进行分别存放、有警示标识。（2分）6. 高危药品（高浓度电解质、化疗药物等）有醒目的标识，贮存方法正确。（2 分）7. 麻醉药品、第一类精神药品实行“五专”管理（专人管理、专库（柜）加锁、专用账册、专用处方、专册登记）。（2 分）8. 对药品的取放有明确规定，遵循近效期先用原则。（2 分）9. 每月检查备用药品的有效期，近效期药品（有效期在 6个月内者），有红色标识。（2分）10. 过期药品由护士长确认后，交药剂科统一销毁，各护理单元不得自行销毁。（2 分）11. 患者自带药品经申请、批准、签署同意书并开具医嘱后方可使用，护士按照药品说明书进行储存，写明床号、姓名，不得保管使用标志不清晰、过期、变质的药品。（3分）12. 正在使用的胰岛素室温下（20左右，不超过 30）保存28 天）。（1 分）实地查看治疗室、冰箱、抢救车内药品管理。提问护士安全用药相关知识。附：1. 病区管理 总分 100 分，95 分为合格。2. 各三级项目均有赋分，“完全不符合要求”分数全扣，“质量有缺陷”视缺陷程度扣分。第四部分：一级项目临床护理服务（分级护理）（150分）二级项目分值三级项目评价方法人文关怀101. 护理人员严格遵守护理人员职业道德准则、各项法律法规和规章制度。（1 分）2. 护理人员严格要求自己，工作认真仔细，作风严谨扎实，有“慎独”精神和强烈的责任感。（2 分）3. 尊重患者习惯与信仰，保护患者隐私。（2 分）4. 科室每月召开“护患座谈会”听取患者意见和建议，持续改进优质护理服务。（1 分）5. 科室严格按照“明星科室，明星护士”评选办法，每季度评选“明星护士，明星科室”公示并有激励措施。（2 分）6. 护理投诉、满意度随访与科室综合目标及绩效考核挂钩。（2 分）现场访谈护理管理者、科室医护人员、患者及家属，了解工作落实情况 病情观察301. 责任护士熟知分管患者的诊疗护理信息：主要诊断；主要病情：主诉、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等；治疗措施及诊疗计划：主要用药和目的、手术名称和日期；主要辅助检查的阳性结果；主要护理问题及护理措施；病情变化可能出现的并发症；病情变化的观察重点。（5 分）2. 认真执行护理交接班制度，落实晨会及床边交接班，交接内容全面，重点突出。（2 分）3. 按分级护理要求巡视患者，观察病情变化。（2 分）4. 按要求做好病情评估并及时记录。（3 分）5. 监测生命体征、瞳孔、神志、疼痛及专科情况。（2 分）6. 观察各种管道是否通畅，位置是否正确，固定是否妥当，及时倾倒，观察引流物色、量、性状，并做好交接班及护理记录。（2 分）7. 观察治疗后的反应，包括药疗后的反应和特殊治疗后的反应。（3 分）8. 观察伤口局部敷料有无渗血、渗液。（2 分）9. 观察患者心理反应，患者有无恐惧、焦虑、抑郁情绪等心理问题。（2 分）10.患者病情变化及时向分管医生或值班医生汇报。（2 分）现场查看患者，提问护士所分管患者病情观察及诊疗护理情况。二级项目分值三级项目评价方法护理措施 落实301. 护士熟知核心制度、工作流程、护理常规及操作规范内容。（3 分）2. 患者的护理级别与病情、自理能力相符。（2 分）3. 饮食、药物过敏、护理级别等护理标识使用规范并与医嘱相符，药物过敏在治疗单、一览牌、床头牌、医嘱单红笔做好过敏标识。（3 分）4. 护士按照医嘱正确执行治疗及护理措施，对模糊不清和有疑问的医嘱，必须与下达医嘱的医师进行核对，确认后方可执行。（3 分）5. 尊重患者知情权，进行治疗及护理时说明目的及注意事项，取得患者配合。（2 分）6. 护士处理及执行医嘱后，及时签署时间、姓名，执行时间与事实相符，与护理记录一致。（3分）7. 采取有效措施预防与处理患者安全风险。（3分）8. 各种管道做到固定牢固、连接紧密、敷料及固定胶布无污染，标示清楚，连接引流袋者每周更换 1 次。（3 分）9. 护士技术操作熟练，掌握常见护理操作并发症预防及处理流程。（3 分）10.护士熟知危重患者护理常规，并具有生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等抢救能，为危重患者提供规范护理，并做好记录。（5 分）现场查看患者，了解护理核心制度、工作流程、护理常规及操作规范内容落实情况。提问护士制度、流程、常规相关内容，现场查看护士操作。围手术期护理101. 根据围手术期护理常规、评估制度和处置流程为围手术期患者提供规范的术前和术后护理，各项治疗措施及时落实到位。（5 分）2. 做好患者实验室检查的各种标本采集、辅助检查安排，并行检查前健康宣教。（3 分）3. 对围手术期患者及家属做好健康宣教，并有相应记录。（2 分）4. 围手术期病人按要求进行病情观察与记录。（3 分）5. 及时了解患者心理状态，做好围手术期心理护理。（2 分）现场查看患者，询问患者及家属了解围手术期护理落实情况。现场查看护士操作。生活 照顾201. 根据 Barthel 指数评分准确评估患者生活自理能力。（3 分）2. 根据患者病情及自理能力，落实“饮食查对制度”，协助患者进食/水。（3 分）3. 根据患者病情及自理能力，协助患者做好面部清洁、梳头、口腔护理、会阴护理和足部清洁，保持头发、皮肤、指/趾甲清洁。（3 分）4. 根据患者病情及自理能力，协助患者翻身、有效咳痰、床上移动等，保持舒适卧位。（3分）5. 为失禁患者保持皮肤清洁、干燥；提供床上使用的便器，满足患者需要；为留置导尿患者做好会阴护理及时倾倒尿液，保持管道通畅。（3 分）6. 根据患者病情及自理能力，做好晨晚间护理，确保床单元整洁、美观，病室内空气新鲜。（3分）7. 不依赖患者家属或护工护理患者。（2 分）现场查看护士对所分管患者的生活自理能力评估情况及生活照顾落实情况。二级项目分值三级项目评价方法健康 教育201. 有符合专业特点的健康教育资料方便护士及患者使用。（2 分）2. 根据患者需求提供适宜的指导内容和方式，对指导效果进行评价。（2 分）3. 做好患者的入院指导、入科宣教，包括：住院制度、病房设施使用、住院环境、主管医师、责任护士等。患者及家属知晓责任护士。（3 分）4. 向患者提供疾病相关知识（如及时向患者介绍疾病及康复、饮食、活动等知识），患者知晓相关内容。（3 分）5. 及时向患者介绍特殊检查治疗及用药的指导，患者能知晓相关内容。（3 分）6. 向手术患者介绍手术的配合知识，讲解注意事项，患者知晓相关内容。（3 分）7. 及时了解患者心理状态、文化信仰及社会支持情况，做好心理护理。（2 分）8. 做好患者的出院指导，如出院用药指导、饮食活动休息的要求及注意事项、心理调节方法和重要性、复诊时间安排及重要性、病历复印相关事宜等）等，患者知晓相关内容。（2 分）现场查看专业健康教育资料，查看、访谈患者及家属。护理文书301. 体温单、医嘱单、护理评估记录单、护理记录单、危重患者护理记录单等文书书写按照山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）规范执行。（15 分）2. 护理文书内容客观真实，规范使用医学术语。（3 分）3. 护理文书记录及时，内容齐全，表述准确，标点正确，字迹清晰。（2 分）4. 护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的内容可使用外文。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。（2 分）5. 护理文书书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法。（2 分）6. 标注页码，页面整洁，排序正确，不缺页。（2 分）7. 护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。（2 分）8. 主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有记录。（2 分）现场查看各项护理文书书写情况及主管部门、科室监管资料。附：1. 临床护理服务满分 150 分，135 分为合格。2. 各三级项目均有赋分， “完全不符合要求”分数全扣，“质量有缺陷”视缺陷程度扣分。第五部分：一级项目护理安全管理（一）（100分）二级项目分值三级项目评价方法查对流程201. 医嘱查对：双人核对医嘱单、治疗单/治疗卡。（ 2 分）2. 治疗室查对：摆药时依据治疗卡信息核对药物名称、剂量、浓度、有效期、药品质量。（ 3 分）3. 加药时查对：依据治疗卡信息核对药物名称、剂量、浓度、用法、时间，加药后经第二人核对（如单人值班需再次核对），在治疗卡注明加药时间及加药者、核对者姓名。（ 4 分）4. 床旁查对：“反问式”核查：确认患者姓名与治疗卡信息一致。清醒患者自述姓名；儿童、昏迷患者等，其家属陈述患者姓名。（ 4 分）5. 依据治疗卡信息，核对患者腕带，确认患者姓名、住院号一致。（ 3 分）6. 检查药液质量，观察有无药物配伍反应。（ 2 分）7. 给药后，读出执行单上患者姓名、药名、剂量、用法、时间，注明执行者及执行时间。（ 4 分）8. 加强巡视，及时发现问题，给予处理。（ 3 分）9. 护士严格按照以上查对流程执行，护理部一级质控进行现场督察，“查对流程执行不规范”视为“查对流程执行错误”，与科室综合目标及绩效考核挂钩。（ 5 分）现场查看护士查对流程执行口头医嘱101. 除紧急抢救情况外，一般不执行口头医嘱。（ 2 分）2. 抢救患者时医师下达的口头医嘱，护士需当场复诵一遍，经医师复核无误后方可执行，并保留空安瓿。（ 3 分）3. 护士执行完口头医嘱后需认真做好记录，两人核对空安瓿无误后方可弃去。（ 3 分）4. 抢救结束后，医生应据实及时补开医嘱，护士补写护理记录。（ 2 分）实地提问医护人员口头医嘱执行相关要求。重点患者交接201. 对重点患者（如产妇、新生儿、手术、介入、 ICU、急诊、无名氏等）严格执行无缝隙交接，并有相应交接记录。（ 3 分）2. 重点患者交接由接患者人员和护送患者人员完成。（ 2 分）3. 严格按医院重点患者识别及交接制度规定的交接流程进行患者交接，交接内容包括患者一般资料、意识、生命体征、输液、治疗、置管情况、皮肤情况及其他特殊情况等，发现问题，立即查问，交接时发现问题由交班科室负责。（ 5 分）4. 患者交接过程注意观察病情变化、保护隐私，体现爱伤观念。（ 2 分）5. 交接无误，内容记录齐全，双方在交接单上签字确认。（ 3 分）查看科室关键流程交接相关资料，实地跟踪患者关键流程交接落实情况。二级项目分值三级项目评价方法腕带管理101. 所有住院患者均须使用腕带作为诊疗活动时医务人员识别患者身份的一种必备手段，新生儿实行双腕带管理。（ 2 分）2. 新入院患者责任护士双人核对身份无误后，为患者正确佩戴。（ 2 分）3. 若腕带损坏需更新时，需双人核对确保准确无误。 （ 2 分）4. 对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标识（腕带与床头卡）。（ 2 分）5. 护士应注意观察佩戴腕带部位的皮肤情况及肢端血运，出院时由护士取下。（ 2 分）实地查看患者腕带佩戴情况。危急值管理101. 护士知晓临床危急值报告制度及流程。（ 2 分）2. 护士熟悉本部门危急值项目及内容，能够有效识别危急值。（ 4 分）3. 护士接到危急值电话通知时，应将通知信息完整、准确地登记在“危急值”接收记录本上，复述确认无误后及时向值班医生报告（ 4 分）查看相关制度及流程。追踪危急值处理并提问护士危急值相关知识。抗肿瘤药物防护101. 配置抗肿瘤药物的区域应为相对独立的空间。（ 2 分）2. 使用抗肿瘤药物的科室应配备溢出包（内含防水隔离衣、一次性口罩、乳胶手套、面罩、护目镜、鞋套、吸水垫及垃圾袋等）。（ 4 分）3. 配药时操作者应戴双层手套、一次性口罩。（ 3 分）4. 配药操作台应垫防渗透吸水垫，污染或操作结束时应及时更换。（ 3 分）5. 所有抗肿瘤药物污染物品应丢弃在有毒性药物标识的容器中。（ 3 分）6. 抗肿瘤药物外溢时，操作者应穿戴个人防护用品，立即标明污染范围，粉剂药物外溢应使用湿纱布垫擦拭，水剂药物外溢应使用吸水纱布垫吸附，污染表面应使用清水清洗。（ 5 分）查看相关设施，追踪和现场查看相关措施落实情况。考核护士相关知识。不良事件管理201. 护士知晓护理不良事件上报途径及上报流程。（ 2 分）2. 护士参加护理部/科室“护理不良事件警示教育”，每半年 1 次，有记录，知晓相关内容。（ 2 分）3. 发生或发现不良事件后，护士应第一时间通知主管医生和护士长，配合采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度。（ 2 分）4. 发生或发现不良事件后，护士应按照护理不良事件主动报告制度主动、及时、规范上报。出现迟报、漏报或瞒报，经查实与科室综合目标及绩效考核挂钩。（ 5 分）5. 护士长在不良事件发生后 7 日内，组织全体护理人员进行成因分析和讨论。（ 2 分）6. 应用护理不良事件案例分析结果，完善相关工作流程并落实培训，督查执行情况。（ 2 分）查看相关资料，现场考核护理人员不良事件相关知识及上报流程。附：1. 护理安全管理满分 100分，80 分为合格；2. 各三级项目均有赋分，“完全不符合要求”分数全扣，“质量有缺陷”视缺陷程度扣分。第五部分：一级项目护理安全管理（二）（100分）二级项目分值三级项目评价方法压疮管理301. 护士掌握压疮预防及处理规范。（ 2 分）2. 入院2小时内完成压疮风险评估并记录，遇抢救等情况时可延长至入院6小时内完成。（ 2 分）3. 高度风险患者每 48 小时评估记录1次，中度风险每周评估记录 2 次，轻度风险患者每周评估记录 1 次，患者病情发生变化，随时评估记录。（ 4 分）4. 患者压疮风险评分与患者病情相符。（ 3 分）5. 评分存在风险患者床头牌内放置警示牌。（ 3 分）6. 及时将风险评估结果告知患者或家属，鼓励患者参与相关护理措施落实。（ 2 分）7. 落实压疮预防各项护理措施。（ 3 分）8. 护士严格执行上报程序，对于院外带入压疮、院内发生压疮、压疮评估高风险病例及时、规范上报。（ 4 分）9. 落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。发生“非预期院内压疮”后，科室应及时上报，与科室综合目标及绩效考核挂钩。（ 3 分）10. 对发生院内发生压疮的案例有分析及改进措施。（ 4 分）查看相关资料，追踪和现场查看压疮相关护理措施落实情况。考核护士压疮相关知识。跌倒/坠床管理301. 护士掌握患者跌倒/坠床预防及处理规范。（ 2 分）2. 入院 2 小时内完成跌倒/坠床风险评估并记录，遇抢救等情况时可延长至入院 6 小时内完成。（ 2 分）3. 高度风险患者每周评估记录 1 次，患者病情发生变化，随时评估记录。（ 4 分）4. 患者跌倒/坠床风险评分与患者病情相符。（ 3 分）5. 评估存在高度风险患者床头牌内放置警示牌。（ 2 分）6. 主动告知患者及家属跌倒/坠床风险及防范措施，鼓励患者参与相关护理措施落实。（ 4 分）7. 提供安全的医疗环境：保持地面清洁干燥，有防滑设备和防滑警示牌，走廊、洗手间装配扶手，患者可能使用的物品如眼镜、防滑拖鞋、床旁呼叫铃等置于随手可及之处。（ 4 分）8. 采取措施防止跌倒/坠床，如警示标识、床挡、提醒、搀扶等。（ 3 分）9. 患者发生跌倒/坠床后，护士严格执行上报程序，及时、规范上报。（ 3 分）10. 对发生跌倒/坠床的案例有分析及改进措施。（ 3 分）查看相关资料，现场查看跌倒/坠床相关护理落实情况。考核护士跌倒 /坠床相关知识。二级项目分值三级项目评价方法输血管理401. 输血前应了解患者血型、输血史及不良反应史。（ 2 分）2. 输血前和床旁输血时应分别双人核对输血信息，核对无误后方可输注。（ 3 分）3. 输血起始，速度宜慢，应观察 15 分钟，无不适后，再根据患者病情、年龄、及输注血液制品的成分调节滴速，血液制品不应加热，不应随意加入其它药物。（ 4 分）4. 按照医院YJ-001 临床用血管理制度中输血时限相关规定严格执行。（ 3 分）5. 输血过程中应对患者进行监测，认真填写“输血观察记录单”。（ 3 分）6. 输血完毕应记录，空血袋应低温保存 24 小时。（ 3 分）7. 使用输血器时，输血前后应用无菌生理盐水冲洗输血管道，连续输入不同供血者的血液时，应在前一袋血输进后，用无菌生理盐水冲洗输血器。（ 3 分）8. 用于输注全血、成分血或生物制剂的输血器连续使用 5 小时以上，必须更换新的输血器。（ 3 分）9. 护士发现输血反应，立即减慢或停止输血，更换输血器，用生理盐水维持静脉通畅，通知医生给予对症处理，保留余血及输血器，并上报输血科。（ 3 分）10. 对输血过程中的异常事件有记录、分析与改进。（ 3 分）查看相关资料，追踪和现场查看护理措施落实情况。考核护士相关知识。附：1. 护理安全管理满分 100分，80 分为合格；2. 各三级项目均有赋分，“完全不符合要求”分数全扣，“质量有缺陷”视缺陷程度扣分。第六部分：一级项目消毒隔离（100分）二级项目分值三级项目评价方法制度落实101. 科室有感染管理与质量控制小组，小组成员职责明确，严格履职，并有记录。（ 2 分）2. 有健全的医院感染工作制度，定期组织学习培训，各级护理人员知晓相关内容。（ 2 分）3. 生活、医疗 垃圾分类收集处理。（ 1 分）4. 特殊感染的垃圾用双层黄色垃圾袋严密封闭，标识清楚。（ 2 分）5. 严格执行医疗垃圾转运交接登记手续。（ 1 分）6. 工作人员掌握消毒液的配置方法。（ 2 分）查看相关记录，提问护士相关知识知晓情况，现场查看各项措施落实情况。标准预防101. 可能接触病人的血液、体液时，必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。（ 2 分）2. 可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应当戴手套和具有防渗透性功能的口罩、防护眼镜（ 2 分）3. 可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗漏的隔离衣或围裙。（ 2 分）4. 医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。（ 2 分）5. 使用后锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒。（ 2 分）现场查看标准预防落实况。手卫生151. 直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时需洗手或卫生手消毒。（ 2 分）2. 接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后需洗手或卫生手消毒。（ 2 分）3. 穿脱隔离衣前后，戴手