危重症患者的营养支持31845.ppt

危重症患者的营养支持 莆田市第一医院重症医学科郑建清 概念 补充性肠外营养 supplementalparenteralnutrition SPN 肠外营养 parenteralnutrition PN 肠内营养 enteralnutrition EN 重症营养重症患者基础治疗 作用机制 临床获益 药物经济学 维护肠屏障功能促进肠道功能恢复代谢支持和代谢调理 早期EN显著降低病死率 显著降低感染发生率 24小时内启动早期肠内营养 显著降低病死率显著降低感染发生率有减少住院时间的趋势 EN减少患者住院花费 营养治疗已经成为重症治疗的重要组成部分 在重症患者的救治中发挥重要作用 DoigGS HeighesPT SimpsonF SweetmanEAandDaviesAR Enteralnutritionwithin24hofICUadmissionsignificantlyreducesmortality Ameta analysisofRCTs IntensiveCareMedicine2009Dec 35 Issue12 2018 2027 DoigGS Chevrou SeveracHandSimpsonF Earlyenteralnutritionincriticalillness AfulleconomicanalysisusingUScosts ClinicoEconomicsandOutcomesResearch2013 5 429 436 刺激胃酸及蛋白酶分泌 肠内营养的优越性 四屏障学说 Ifthegutworks useitfirst 只要有胃肠道功能 首选肠内营养 营养支持的治疗原则 营养时机 2016SCCM ASPEN指南 营养时机 肠内营养时机 根据专家共识 我们建议对收入ICU且预计摄食不足的患者进行营养风险评估 如营养风险评分NRS 2002 NUTRIC评分 高营养风险患者的识别 最可能使其从早期肠内营养治疗中获益 营养风险较低及基础营养状况正常 疾病较轻 例如NRS 2002 3或NUTRIC评分 5 的患者 即使不能自主进食 住ICU的第一周不需要特别给予营养治疗 高营养风险患者 如 NRS 2002 5或不考虑IL 6情况下NUTRIC评分 5 或严重营养不良患者 尽早肠内营养 营养评估工具介绍 NRS2002 ForInternalUse 8 营养风险评分 NRS2002 是由丹麦肠外肠内营养协会2003年发表 并被ESPEN推荐为住院患者营养风险评估的首选工具 2005年中华医学会肠内肠外营养学会将NRS2002推荐为中国住院患者进行营养风险筛查的工具 唯一基于128个随机对照研究作为循证基础的营养筛查工具 简单易行 3个项目 快速 5分钟 1 赵冬青 等 现代临床医学 2014 40 6 473 5 2 杜小亮 肠外与肠内营养 2010 17 5 309 312 3 CSCO肿瘤营养治疗专家委员会 恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识 临床肿瘤学杂志 2012 17 1 59 73 NRS2002主要评估内容 NRS2002主要由三个部分构成 营养状况评分 0 3分 疾病严重程度评分 0 3分 年龄调整评分 若病人 70岁 加1分 三部分评分之和为总评分 总评分为0 7分 1 杜小亮 肠外与肠内营养 2010 17 5 309 312 营养评估工具介绍 NUTRIC评分 ForInternalUse 10 1 HeylandDK etal CriticalCare 2011 15 6 R268 NUTRIC评分用于评价危重症患者出现不良事件的风险 且此风险可经营养支持改善 营养支持时机 血流动力学标准 营养支持时机 胃肠功能评估 急性胃肠功能分级 急性胃肠功能分级 急性胃肠功能分级 急性胃肠功能分级 营养支持时机 胃肠功能评估 患者评估和营养途径 误吸风险评估 高误吸风险定义为 神志障碍 胃储留 连续镇静 肌松 肠道麻痹等临床医生判断有误吸风险的状况 肠内营养给予途径 经胃or经肠 评估肠内营养耐受性 肠内营养耐受性评分表 如果EN不能达标 何时添加SPN 营养剂量 标准剂量 热卡需要量 2016SCCM ASPEN指南 标准剂量 热卡需要量 2016SCCM ASPEN指南 如果有条件且不影响测量准确性的因素时 建议应用间接能量测定 间接测热法 indirectcalorimetry IC 确定能量需求 根据专家共识 当没有IC时 我们建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式 25 30kcal kg day 确定能量需求 标准剂量 蛋白质需要量 2016SCCM ASPEN指南 建议充分的 大剂量 蛋白质供给 蛋白质需求预计为1 2 2 0g kg 天 基于专家共识 建议开放腹腔患者按照15 30g 每升渗液丢失量额外增加蛋白质补充 接受血液透析或CRRT的患者增加蛋白质补充 最大剂量可达2 5g kg 天 建议烧伤患者蛋白质补充量为1 5 2 0g kg 天 脓毒症患者蛋白质供给量为1 2 2 0g kg 天 滋养型喂养 2016SCCM ASPEN指南 滋养型喂养 根据专家共识 我们建议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略 定义为10 20kcal h或不超过500kcal day 对于急性呼吸窘迫综合征 ARDS 急性肺损伤 ALI 患者以及预期机械通气时间 72小时的患者 我们推荐给予滋养型或充分的肠内营养 肠内营养制剂的选择 肠内营养制剂的定义 以不同方式 通过人体消化系统提供各类营养成分 并能够修复和维护肠壁及粘膜功能完整的处方药品及非处方医用食品 用于临床肠内营养支持的各种产品的统称 其营养成分主要包括各种蛋白质 氨基酸 糖类 脂肪类 维生素 矿物质 膳食纤维等 按氮源 整蛋白型 IntactProtein 配方 短肽型 ShortPeptide 配方 氨基酸型 AminoProtein 配方按对象 标准型 standard 配方 疾病适用型 diseasespecific 配方 肠内营养制剂的分类 人体内蛋白质消化吸收的过程 整蛋白 蛋白质 蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽 67 其次为游离氨基酸 33 而非仅仅游离氨基酸 整蛋白是无法从小肠直接吸收 需在胃肠经蛋白消化酶水解成小分子短肽及游离氨基酸后方可经肠壁粘膜细胞吸收至肝静脉 当消化功能障碍时 整蛋白制剂的吸收就成了问题 常用肠内营养制剂的特点 整蛋白制剂 短肽类制剂 氨基酸制剂 疾病专用型 氮源为完整的蛋白质蛋白质结构完整 口感较好低渣 渗透压较低适用于消化吸收功能正常或接近正常的病人例 能全力 能全素 瑞能 安素等 常用肠内营养制剂的特点 整蛋白制剂 短肽类制剂 氨基酸制剂 疾病专用型 氮源为乳清蛋白水解后形成的短肽脂肪来源为中链甘油三酯和长链甘油三酯 主要特点是稍加消化即可完全吸收 无残渣 缺点是口感较差 渗透压较高 浓度过高易引起腹泻 部分病人用后腹胀 主要用于肠道吸收功能较差的病人例 百普力等 常用肠内营养制剂的特点 整蛋白制剂 短肽类制剂 氨基酸制剂 疾病专用型 氮源为左旋氨基酸主要特点是无需消化即可直接吸收 成分明确 无残渣 缺点是口感较差 渗透压高 浓度过高或输注速度过快易导致腹泻刺激肠功能代偿的作用较弱 主要用于肠功能严重障碍 不能耐受整蛋白和短肽类EN制剂的病人 短肠综合征 例 维沃 常用肠内营养制剂的特点 整蛋白制剂 短肽类制剂 氨基酸制剂 疾病专用型 糖尿病或应激性高血糖 如康全力 瑞代 脂肪代谢障碍 如康全甘 富含MCT肝功能障碍 胆汁缺乏不能有效乳化脂肪 胰腺功能障碍 脂肪酶缺乏 脂肪消化不全 乳糜漏 MCT直接吸收入血 减少乳糜生成 肿瘤专用型 如瑞能 高能量密度型 适用于液体受限的患者 如瑞高 免疫增强型 添加了精氨酸 核糖核酸和 3脂肪酸等物质 如茚沛 肠内营养制剂的选择 制剂选择需考虑的因素 制剂成分与患者所需成分是否匹配 患者营养摄入途径 患者疾病所致营养代谢途径是否异常 肠内营养制剂的选择 制剂选择需考虑的因素 制剂成分与患者所需成分是否匹配 患者营养摄入途径 患者疾病所致营养代谢途径是否异常 2016SCCM ASPEN指南 制剂选择 肠内营养制剂的选择 根据专家共识 建议ICU患者开始EN时选择标准多聚体配方肠内营养制剂 我们建议MICU的危重病患者应避免常规使用各种特殊配方制剂 SICU患者应避免常规应用疾病专属配方肠内营养制剂 建议在持续性腹泻 怀疑吸收不良 对纤维制剂无反应的患者使用短肽制剂 对于中重度急性胰腺炎 应采取措施提高肠内营养耐受性 把整蛋白制剂换为含短肽和MCT 中链甘油三酯 的制剂 或者几乎无脂肪的制剂 对于胃肠功能不全的患者 制剂选择 什么是序贯肠内营养治疗 首先提供短肽型肠内营养制剂 当肠内营养耐受困难时 可加用部分肠外营养支持 逐步过渡到胃肠功能完整后提供多种膳食纤维 尤其含可溶性膳食纤维 的整蛋白型肠内营养 中国卒中患者营养管理专家共识 2006 各类营养制剂成分及膳食纤维比较 肠内营养不耐受性的处理 肠内营养不耐受的处理 腹泻的处理 1 腹泻的处理 2 腹痛的处理 呕吐 腹胀的处理 确认床头抬高30 45 予以促胃动力药物 如胃复安或红霉素 排除肠梗阻 并予以四次促动药后仍无效 考虑幽门后喂养并且停用促动力药物 呕吐 腹胀 营养底物的计算 一 能量需要量 二 糖 脂肪需要量 三 蛋白质需要量 四 其他底物需要量 营养底物的计算 标准剂量 热卡需要量 2016SCCM ASPEN指南 如果有条件且不影响测量准确性的因素时 建议应用间接能量测定 间接测热法 indirectcalorimetry IC 确定能量需求 根据专家共识 当没有IC时 我们建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式 25 30kcal kg day 确定能量需求 能量需要量 几个数据 能量单位换算 1cal 4 184J 1J 0 239cal 营养素产生能量 1克碳水化合物产生能量为4 0kcal 16 7kJ 1克脂肪9 0kcal 36 7kJ 1克蛋白质4 0kcal 16 7kJ 能量需要量 两个要点 人体能量的需要应以非蛋白热量来计算 氨基酸 蛋白质 不作为能源物质 重症病人的热量供给原则 允许性低热卡 双能源系统的概念 葡萄糖 脂肪乳葡萄糖利用率下降 机体主要依赖脂肪分解供能 更好的氮积累 更低的CO2产生 提供必需脂肪酸 更容易控制血糖 适量提供葡萄糖可减少糖异生 减少蛋白质分解 减少肝脏脂肪浸润 糖 脂肪需要量 糖脂比轻症患者糖脂比 7 3 6 4 重症急性应激期患者糖脂比 5 5 糖 脂肪需要量 蛋白质需要量 蛋白质需要量 2016SCCM ASPEN指南 建议充分的 大剂量 蛋白质供给 蛋白质需求预计为1 2 2 0g kg 天 基于专家共识 建议开放腹腔患者按照15 30g 每升渗液丢失量额外增加蛋白质补充 接受血液透析或CRRT的患者增加蛋白质补充 最大剂量可达2 5g kg 天 建议烧伤患者蛋白质补充量为1 5 2 0g kg 天 脓毒症患者蛋白质供给量为1 2 2 0g kg 天 非蛋白质热卡 kcal 与氮量 g 的比例一般保持在100 150 1 蛋白质与氮的换算 6 25 1 蛋白质需要量 临床常用三大营养素需要量计算步骤 步骤一 根据患者体重 疾病状态计算每日所需非蛋白热卡 步骤二 根据患者的疾病状态相应的糖脂比 计算每日所需糖和