骨科个案学习.doc

个案学习10911 李小明T:36.6 P:90次/分 R:20次/分 BP:167/108mmHgn缘于10余年前因外伤致左股骨头坏死，于外院行“左全髋关节置换术”，术后恢复良好，活动正常。2年前无明显诱因出现左髋关节疼痛，以手术部位疼痛为甚，手术部位无红肿发热、无破溃渗液，自行服用止痛药（具体不详），未见明显好转。n专科检查：左髋外侧见陈旧性手术瘢痕，已愈合，左髋部无肿胀，大粗隆叩击痛阳性，左下肢纵向叩痛阳性，左髋活动范围较右侧稍小，左下肢皮肤感觉正常，左足趾活动可，左足背动脉搏动正常，末梢血供正常。异常检查：n降钙素原PCT0.057ng/mL0.046n血沉SR20mm/h015nC反应蛋白CRP5.6900mg/L03nCT：左侧人工髋关节置换术后改变。（2014-02-13）SPECT：左髋臼、左股骨上段骨代谢活跃，结合病史考虑为人工髋关节假体松动可能。术中情况n2.17在全麻下行左全髋翻修术n进入关节见：关节内有积液10ml，股骨柄明显松动。股骨无骨皮质缺损。髋臼假体前、上壁骨缺损，假体外露并轻微松动，取出金属假体，未见骨长入金属假体表层，髋臼底明显炎性肉芽组织。刮除臼底瘢痕组织。将关节内积液送图片找细菌，并将病灶内发红的肉芽组织送组织冰冻切片查找多核白细胞，回报每高倍视野超过20个。故考虑感染性松动，拟行旷置术，彻底清除髋臼及股骨内肉芽组织。根据骨髓腔的形状制作一抗生素骨水泥关节间隔物（内放置3.5克的万古霉素），复位关节，屈髋、内收、外旋活动，间隔无尚稳定，无脱位倾向。放置1个硅胶引流管。术后情况n术后予一级护理，心电监护、吸氧、抗炎、改善循环，止痛，伤口留置引流管等处理n现在仍予消炎、伤口引流等处理。护理计划表姓名: 李小明 科别:骨科 床号:10911 住院号 : 诊断: 髋关节置换术后感染日期护理诊断护理目标护 理 措 施效果评价评价日期签名2.102.102.172.172.182.182.202.20疼痛：与髋关节感染和手术创伤有关焦虑：与担心手术效果及恢复情况有关组织灌注量不足：与手术创伤有关自理缺陷：与手术后患肢制动有关有废用综合症的危险：与术后伤口疼痛不敢活动有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关有便秘的危险：与长期卧床使肠蠕动减弱有关知识缺乏：缺乏疾病知识相关患者疼痛缓解患者情绪稳定，能够正确认识疾病带来的不适，了解手术的大致过程，焦虑减轻。患者生命征平稳患者卧床期间生活需要得到满足患者无肌肉萎缩和关节僵硬的发生患者无压疮发生患者无便秘发生患者及家属对疾病的治疗、护理、预后有一定程度的了解，（1）评估患者疼痛的程度和性质及引起疼痛的原因，采取相应措施。（2）进行治疗或护理操作时，尽量动作轻柔，以免引起或加重患者的疼痛。（3）指导并教会患者疼痛的自我缓解方法，如阅读感兴趣的报刊、书籍、听音乐、看电视，转移患者的注意（4）遵医嘱给予止痛药。（1）向患者及其家属进行术前宣教，满足患者对疾病知识的需求。（2）向患者介绍该手术成功的概率及预后，增强患者信心，减轻心理负担。（3）生活上多关心患者，了解患者存在的实际困难，给予必要的帮助，减少患者的顾虑。（1）观察患者的伤口出血的情况，引流液的颜色、性状、量。（2）按医嘱给予输血、补液、监测生命征记24小时出入量，每小时尿量。（3）经常巡视病房，观察病情发现异常及时报告医生，并助处理。（1）评估患者的自理能力（2）备呼叫器于病人床头，便随时呼叫（3）协助其完成洗漱、更衣、如厕等日常生活行为，并将日常用品放于近处（1）向患者及其家属讲解功能锻炼的意义。（2）指导病人进行正确的功能锻炼。（3） 必要时遵医嘱止痛处理。（1）向患者及家属说明预防压疮的方法及目的。（2）保持病床清洁、干燥和平整；（3）定时按摩受压部位皮肤，依情况更换安水垫。（4）做好生活护理，及时修剪指甲。（1）鼓励病人多饮水、多吃含糖量低的水果，无糖麦片等粗纤维食物，每日按摩腹部，增加肠蠕动。（2）鼓励患者适当的床上运动。（3）若已发生便秘，则遵医嘱服用缓泻剂。或灌肠一次。（1）评估患者对髋关节术后感染的知识的掌握程度和学习能力。（2）向患者及其家属宣教锻炼的意义，使患者充分认识到功能锻炼可防止深静脉血栓。（3）指导病人进行正确的功能锻炼。患者诉疼痛缓解患者诉切口疼痛有所缓解患者情绪稳定患者生命征平稳患者卧床期间生活需要得到满足患者无肌肉萎缩和关节僵硬的发生患者皮肤无受损患者无便秘发生患者及家属安全感增强。2.102.172.162.182.242.242.242.242.24旷置就是把残端留在体内但不与任何组织缝合在一起。通俗点说就是就是“先放到一边去，以后再说”的意思。这是医学手术中的方法，适用于许多切除手术术前护理1.营养护理。2 术前指导。练习床上排便；有些患者可能因为长期卧床而出现肺炎等并发症，应指导患者进行有效的咳嗽、深呼吸等，并每日观察患者体温，若长期发热不退，应考虑是否出现肺部炎症。每日应定期为患者翻身，配合水垫的使用，以防止压疮的发生。3如患者在患侧髋关节存在窦道，有分泌物从窦道口流出。对于有窦道形成患者，我们常规多次取分泌物行细菌培养，并行药敏试验，以指导抗生素的使用。4 术前准备。 此类手术操作时间长、出血量较多，因此术前须做好交叉配血、应用抗生素、留置导尿等术前准备工作。 2 术后护理1 生命体征的检测。患者术后常规一级护理，给予连续心电监护、吸氧；定时记录患者生命体征变化。2 引流管的护理。对患者的引流量、引流物的颜色进行记录。保持引流管通畅，防止引流管折弯等。3 体位的护理。术后保持患肢外展中立位，防止患者术后脱位。若患者突然出现患侧髋部疼痛，患肢处于内收内旋位，测量患肢缩短，则考虑脱位，应立即报告医生，作进一步处理。4 其他并发症的护理。预防褥疮及深静脉血栓。下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis。DVT)也是下肢手术常见的并发症3。应指导患者行股四头肌等长收缩功能锻炼及持续背伸和跖屈踝关节。每天观察患者下肢远端的足趾血运情况。5 术后饮食护理。护理人员应为患者提供高蛋白、高维生素、高钙、低脂、易消化的食物。同时选