综合性医院内科及神经内科门诊对身心疾病与抑郁障碍的认识.ppt

综合性医院内科及神经内科门诊对身心疾病与抑郁障碍的认识 身心疾病及抑郁障碍 临床治疗所面临的挑战 1 如果你是一位工作多年的内科或神经内科医师 可能经常会碰到这样的情况 病人反复多次地找你复诊 表情非常痛苦的向你述说自己身体的不适 症状多而不系统 你对此曾进行过详细的体格检查及相关的实验室检查 仍不能得出一个能说服自己的诊断 且治疗效果不好 此时你是否考虑到患者有身心疾病或精神障碍的可能 2 对身心疾病及抑郁障碍的治疗不能简单地 机械地根据现行的治疗指南仅对符合诊断标准的抑郁症予以治疗 因为抑郁症的就诊率 识别率和未治率等仍很高3 如果有患者因为躯体症状或抑郁症状而影响到工作和生活功能的话就该考虑给予治疗 而不是单纯地生搬硬套诊断标准 56 的与会专家同意该观点 只有22 的学者认为要符合诊断标准才能予以治疗4 身心疾病和抑郁障碍的识别与治疗并非单纯依靠精神科医师 仍旧需要临床各科医师的参与 对于绝大多数非精神科的临床医师而言 不能笼统地 简单地给予 填鸭 式知识培训 而应该侧重临床识别与治疗技能的培训与提高 尤其是要提高对抑郁障碍的重视与诊治兴趣 慢性疼痛与抑郁症密切相关 与会学者中 25 的认为疼痛是抑郁症患者的一种表达方式 21 的认为疼痛是抑郁症的躯体症状之一近期有多项研究证实 约47 的慢性疼痛与抑郁症有关 尤其是合并内科疾病的疼痛患者比例更高 54 而且抑郁症状表现与疼痛呈正相关 即症状越多 越严重 疼痛的发生率就越高合并有慢性疼痛的抑郁症患者误工天数是普通人群的5倍 是不伴疼痛抑郁症患者的2倍 严重影响患者的生活质量 医师对药物选择及选择因素考虑 医师对药物选择考虑 医师对药物不良反应的考虑 患者最不喜欢的的药物副反应 N 501 A 胃肠道196人 39 12 B 头痛等神经系统症状125人 24 95 C 性功能46人 9 18 D 体重 内分泌变化64人 12 77 E 其他59人 11 78 11人 2 20 认为不只1个答案 在用过的抗抑郁药中患者最常见的药物副反应 N 505 A 胃肠道281人 55 64 B 头痛等神经系统症状69人 13 66 C 性功能19人 3 76 D 体重 内分泌25人 4 95 E 其他104人 20 59 7人 1 39 认为不只1个答案 如果不用 抑郁症 这个词告知 医师最希望用的名称 N 91 A 神经衰弱11人 12 09 B 神经官能症8人 8 42 C 情绪问题63人 69 23 D 适应障碍2人 2 20 E 其他7人 7 37 如果不用 抑郁症 这个词告知 患者最希望用的名称 N 513 A 神经衰弱164人 31 97 B 神经官能症62人 12 09 C 情绪问题190人 37 04 D 适应障碍30人 5 84 E 其他67人 13 06 心身医学的概念 广义 研究生物学 心理学和社会学因素在人类健康和疾病过程中相互关系的学科狭义 研究心身疾病的发病因素 发病机制 诊断 治疗和预防 阐述心理因素在疾病的发生 发展和防治过程中所起的作用 心身疾病的特点 有器质性病理基础疾病的发生 发展和预后转归受心理 社会因素明显影响不是精神病和神经症 个性与疾患 偏头痛病人的个性特征不能满足过分的自我要求 感到强烈不满 对比自己成功的竞争者妒忌 性格谨小慎微 拘泥细节 至善主义和雄心勃勃 不能达到时便导致自我惩罚 心身疾病的最常见症状 病人就诊主诉调查 常见心身疾病 躯体与心理或精神障碍的联系 身 心 病人常见心理反应 病人角色与医患关系疾病诊治过程中的心理反应临床各科病人的心理问题 医 护 患关系 Physician patientrelationship 父母成人儿童 父母成人儿童 医护人员 患者 医 护 患关系联结你 我 他 多一点耐心 少许多纠纷多一些微笑 多几分满意低一点声调 少许多吵闹少一些责备 多几分尊重 疾病诊治过程中的心理反应 患病本身 求医过程 诊断检查与治疗过程病人可能会出现 抑郁 焦虑 易激惹 情绪问题疑病 躯体化 求医问题失眠 慢性疼痛 饮食与性等 行为问题自杀 药物依赖 合并精神障碍 特殊问题 抑郁症 一个系统性疾病 Adaptedfrom DSM IV TR Washington DC AmericanPsychiatricAssociation 2000 KroenkeK etal ArchFamMed 1994 3 774 779 最常见抑郁症状 1 N 524 最常见抑郁症状 2 N 524 基层医疗保健中 主诉症状对精神障碍诊断的影响 BridgesKW GoldbergDP JPsychosomRes 1985 29 563 569 N 500 患心理 精神障碍的病人 正确诊断 正确诊断 主诉 抑郁症远未被识别诊断 不求医治疗66 主动求医34 看内科65 看专科35 诊断50 未诊断50 卫生保健制度方面 医生方面 患者方面 诊断治疗率低下的原因 躯体化的概念 Stekel 神经症引起躯体障碍的假设过程 Katon 一种以躯体症状表达心理痛苦的现象 Kleinman 以躯体症状来表达痛苦的疾病行为方式 病人有精神症状的感受 但仅选择精神症状的躯体成分来寻求帮助 KatonW KleinmanA RosonG Depressionandsomatization areview AmJMed 1982 72 127 135 Lipowski 一种体验和表达躯体不适和症状的倾向 这些躯体不适或症状 医学上无法解释 并常被归咎为躯体疾病而寻求医学帮助 常被认为是心理社会应激反应的表现 躯体化的概念 LipowskiZJ Somatization theconceptanditsclinicalapplication AmJPsychiatry 1988 145 1358 1368 基本特点 躯体化必然有躯体不适或症状的感知 并以此作为求医原因躯体症状的感受 表达受心理社会文化因素的影响躯体症状不能以躯体疾病来解释 躯体化可分为三种形式 医学不能解释的症状 medicallyunexplainedsymptoms 通过必要的检查仍不能解释的躯体症状 疑病性的躯体化 hypochondriacalsomatization 身体不适并过分担忧可能患了严重躯体疾病或病患 精神障碍的躯体表现 somaticpresentationofpsychiatricdisorder 原发疾病为精神障碍 而非躯体形势障碍 但临床表现却以躯体症状为主 如抑郁症 惊恐障碍 精神障碍躯体化 三个层次的定义 患有精神障碍 但以躯体症状为求医主诉患有精神障碍 但以多种医学无法解释的躯体症状 症状数 3 为主诉患有精神障碍 但对精神症状完全否认而代之以躯体症状 SimonGE VonKorffM PiccinelliM etal Aninternationalstudyoftherelationbetweensomaticsymptomsanddepression NEnglJMed1999 341 1329 1335 患病率 WHO以躯体症状指数 SomaticSymptomIndex SSI 为标准 在15个不同国家地区研究发现 躯体形式障碍在基层医疗保健病人中的总的患病率为19 7 7 6 36 8 以ICD 10为标准 躯体形式障碍的患病率为22 3 14 36 中国上海 应用SSI对综合性医院的门诊病人调查发现躯体形式障碍患病率为18 3 北京 天津 哈尔滨应用ICD 10发现躯体形式障碍约占门诊病人的18 2 性别 女性的躯体化症状主诉仍较男性多 性别差异最显著的症状有头痛 呼吸困难 头昏 疲劳 背痛和胃肠功能紊乱国内的研究也发现躯体化症状以女性居多 约为所有患者的2 3女性 24 9 VS男性 18 4 女性情绪障碍较多见 且常以躯体不适等症状为主诉 更易表达和夸大躯体症状 寻求医疗保健的阈值较低 医疗费用支出 躯体形式障碍病人一年的就诊次数几乎是其它病人的两倍Kroenke等针对14种常见躯体症状 回顾性分析了1000名内科门诊病人资料 结果显示 仅16 找到了器质性病因 10 与心理病因相关 而74 的躯体主述原因不明 且多数被认为可能与心理社会因素有关最终诊断为器质性疾病的病人仅占16 但有超过2 3的病人接受了详细的医学诊断检查 经济负担 常见于躯体形式障碍病人的某一症状年费用约为 头痛诊治7778美元 例 背痛7263美元 例 胸痛4354美元 例 头昏2532美元 例Katon的研究报告显示 基层医疗保健中的高医疗资源利用病人 有20 符合躯体形式障碍诊断躯体形式障碍病人工作能力明显受损 造成间接的经济损失国内亦有研究报告 躯体形式障碍病人在过去的12个月中 平均工作时限大约只有7 5个月 即约有至少4个月不能工作 躯体化的4种假设 1 躯体化作为精神疾患的一种隐匿性主诉 精神障碍精神症状心理防御不能解释的躯体症状医疗保健就诊 躯体化的4种假设 2 躯体化作为一种放大的感知方式 精神障碍不能解释的躯体症状精神症状放大的感知方式医疗保健就诊 躯体化的4种假设 3 躯体化作为术后的常见症状 常见躯体症状医疗保健就诊心理应激 躯体化的4种假设 4 躯体化作为医疗保健系统激励动机的一种反应 心理应激不能解释的躯体症状医疗保健系统 抑郁症与躯体化 1 综合性医院 有超过一半的抑郁症病人以躯体不适或症状 如各种疼痛 胃肠不适等 为求医主诉 也包括如睡眠紊乱 食欲下降 精力不足 疲乏等常见抑郁症生物学症状 抑郁症与躯体化 2 躯体化被认为是抑郁症识别率不高的主要原因之一 病人的主诉直接影响临床医生的诊断正确性 抑郁症与躯体化 3 早先的研究显示 非西方国家和发展中国家抑郁症躯体化现象较多见目前 一些研究发现抑郁症躯体化是一个普遍现象主要与采用的躯体化定义不同有关 抑郁症与躯体化 4 从躯体症状的感知角度来看 躯体化可能是抑郁症的神经生物性的核心症状 从对躯体症状的异常关注或是疑病害怕角度来说 躯体化可能是有国界的 受到社会文化因素的影响 5 抑郁症与躯体化 5 中国上海的抑郁症病人中以躯体症状为求医主诉达到87 属于高躯体化率中心 以多种医学无法解释的躯体症状为主诉 占33 与其他中心资料比无显著性差异 也不属于相对高的中心 国内抑郁症躯体化研究现状 目前国内已有一些抑郁症躯体化的研究 但对躯体化的界定并不统一 以文化相关为躯体化概念的基础这些研究为提高临床医生对抑郁症的识别能力提供了帮助 临床分类 躯体化障碍 SomatizationDisorder 未分化躯体形式障碍 UndifferentiatedSomatoformDisorder 疑病症 Hypochondriasis 躯体形式的植物功能障碍持续的躯体形式疼痛障碍其它 如体像障碍 BodyDysmorphicDisorder BDD 临床常见慢性内科病人的主诉 躯体化障碍 至少4个多部位的疼痛不适至少2个胃肠道症状至少1个泌尿生殖或性症状至少1个假性神经系统症状30岁前起病 病程多年医学检查不能证实或解释 未分化躯体化障碍 只有1项或数项躯体症状主诉病程至少6个月 在综合性医院就诊者中 反复就医 往返各科之间 对自己健康过分关注 根据自己一知半解的知识 作出灾难性解释 以致惶惶不可终日 疑病 健康焦虑 Hypochondriasis 疑病症 对严重疾病或健康的害怕 存在对躯体症状的先占 Preoccupation 医学检查或保证不能消除病人的先占将症状来代替疾病 咳嗽 肺癌 胸痛 心肌梗死 病程至少6个月 病例 2 男性 54岁 胸闷气急伴胸痛7月 近1周来症状明显加重 被怀疑患冠心病入院 BP140 90mmHg 24h HOT基本正常 EKG窦性心律不齐 HR86 S ST段轻度压低父亲58岁因急性心肌梗死病故 长兄56岁也因急性心肌梗死2年前病故 慢性疼痛的临床特征 ThediseaseoftheDs 能力丧失 Disability 功能退缩 Disuseanddegenerationoffunctionalcapacitysecondarytopain 药物不恰当使用 Drugmisuse 逛医生商场 Doctorshopping 依赖 Dependency emotional 道德感减退 Demoralization 抑郁症 Depression 过多的体诉不适 Dramaticaccountsofillness 上海研究 赵梅等 比较躯体化主诉和精神症状主诉抑郁症病人的临床特征 治疗反应 以增加对抑郁症的认识 并希望对临床医生对此类抑郁症病人的早期识别及治疗提供帮助 了解综合性医院非精神卫生专业医生对抑郁症的识别和处理情况 表1 5 1两组病人首次求医对象分析 P 0 05 P 0 01 首次求医的主动性 真实反映自身疾病情况 躯体化组 均自认为反映了真实情况精神症状组 有3人 10 在首诊时隐瞒病期 对主要症状的归因 躯体化组 1人不清楚 29人认为是躯体疾病精神症状组 1人认为正常 13人认为躯体疾病16人认为是精神疾病 了解抑郁症的途径 例数 对抑郁症的认识 例数 躯体化组综合性医院首诊处理 共27例 躯体疾病治疗者为21例 77 8 抗抑郁剂治疗3例 11 1 转诊2例 7 4 镇静剂或安眠药1例 3 3 精神症状组首诊处理 综合性医院8例 其中抗抑郁剂治疗3例 转诊2例 躯体治疗2例 镇静剂或安眠药1例 精神科或心理咨询科14例 全部给予抗抑郁剂治疗 两组病人首诊处理情况 例数 治疗反应 1 有效率和痊愈率 P 0 05 精神症状组有1例病人在第1周因副反应和躯体化组有2例病人在第4周疗效不佳退出本研究 治疗反应1 有效率和痊愈率 躯体形式障碍的鉴别诊断步骤1 首先考虑身体疾病 进行周密的身体检查 2 考虑抑郁症和焦虑症 特别是惊恐障碍 躯体化的可能性 3 躯体形式障碍范围内进行鉴别诊断 躯体形式障碍认知行为治疗的原则目标 帮助病人认识问题的性质注意 病人