人工流产(负压吸宫、钳刮)手术记录表.doc_第1页
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人工流产(负压吸宫、钳刮)手术记录表姓名 年龄 职业 单位 住址 主诉 月经史：初潮年龄 岁 经期 天 周期 天 经量（多 中 少）痛经（无、轻、中、重） 末次月经 年 月 日婚育史：未婚 已婚 孕 次 产 次 现有子女 男 女 哺乳：否 是（ 个月）末次妊娠终止日期 年 月 日 末次妊娠结局 避孕史：末次避孕方法 避孕失败原因 既往病史： 药敏史： 体格检查：体温： 脉搏： 次/分 血压 mmHg心 肺 肝 脾 妇科检查：外阴 阴道 宫颈 子宫 位 大小 质地 活动度 附件 其他 辅助检查：血常规 出、凝血时间 血型 Rh 白带常规 尿妊娠试验 B超显示胚囊大小 mm 其它 诊断： 医生签名： 年 月 日手术日期： 年 月 日 手术名称：（无痛 非无痛） 负压吸宫术 钳刮术手术情况：子宫 位 子宫大小孕 周 宫腔深度：术前 cm术后 cm 宫颈：未扩 扩张 号至 号 吸管号： 负压： mmHg 吸出物：绒毛（有无）胚胎（有无）约 大小（新鲜 坏死） 出血量： ml 刮宫：未 是术中用药： 术中特殊情况： 术后处理：药物： 手术者签名： 年 月 日
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