休克的发生机制与抗休克药物.ppt

休克的发生机制与抗休克药物 冯冰虹教授 简单介绍 休克的基本情况如分类 分期等 重点讲授 体液因子在休克过程当中的调节作用 一 休克的分类1 低血容量性休克 hypovolemicshock 2 感染性休克 infectiousshock 3 心源性休克 cardiogenicshock 4 过敏性休克 anaphylacticshock 5 神经源性休克 neurogenicshock 一 休克的病理生理学 二 休克的分期1 微循环收缩期 休克早期 休克代偿期 2 微循环淤血缺氧期 休克期 失代偿期 3 微循环衰竭期 休克晚期 难治期 三 休克的神经调节1 休克早期交感神经系统兴奋与微循环障碍2 休克时交感神经系统过度兴奋促进微循环障碍的发展 四 体液因子在休克过程中的作用 重点内容 在休克发生过程中 微血管功能障碍是组织器官损害的决定因素 因此 对微血管的调节作用显得非常重要 而体液因子对微血管的调节作用比神经因素更加敏感和重要 故此内容为本章的重点 1 休克的体液因子的定义要符合三个条件 休克时大量存在血液中 外源性或内源性此体液因子可致休克 抑制此类体液因子释放可减轻休克的程度 2 具体的休克体液因子及作用 1 CA RAS 组胺 5 HT 比较熟悉 2 溶酶体酶 肽类休克因子心肌抑制因子 心脏抑制物质 肠因子 3 血小板活化因子与休克程度相关 4 内皮素 5 花生四烯酸 6 降钙素基因相关多肽 CGRP 7 内源性阿片肽样物质 EOS 8 活性氧 ROS 和活性氮 RNS 9 细胞因子TNF IL 1 IL 6 IFN 10 趋化因子超家属 CXC 趋化因子 CC 趋化因子 C 趋化因子 CX3C 趋化因子 肠因子 肠因子是小肠绒毛严重缺氧时溶酶体释放的产物 耐热 相对分子量 500 1000 有水溶性和脂溶性两种 抑制心血管功能 加重休克 内皮素 ET是目前所知作用最强的血管收缩肽 主要由内皮细胞合成 生理条件下 血浆ET浓度极低 内毒素 TNF IL 1 IL 6及IL 8和活的大肠杆菌可引起动物血浆中ET升高 却血 缺氧 血小板聚集 凝血酶 TGF 肾上腺素等增加均可促进前ET原的基因表达而增加ET的合成和释放 ET 1的显著增加可引起循环衰竭 表现在低血压 心排血量降低及左右心室做功指数降低 在休克失代偿期 ET 1浓度显著升高 使各脏器的血液供应进一步下降 循环血管尤其是阻力血管对缩血管体液因子的反应性下降 处于舒张或麻醉状态 使体循环血管压力和阻力降低 微循环功能紊乱 参与休克时的组织损伤过程 降钙素基因相关多肽 CGRP 最强的内源性血管舒张物质含37个氨基酸多肽释放因素 pH降低 乳糖增高 渗透压升高 缺血缺氧 炎症介质等 生理情况下 CGRP对血循环影响不大 休克早期 CGRP 改善小肠和重要脏器的血液供应 代偿作用 休克晚期 大量CGRP BP HP 免疫抑制 肠道水肿 坏死等 休克加重 内源性阿片肽样物质 EOS 作用 BP CO HR 降低血压机制未清 活性氧 ROS 和活性氮 RNS 1 ROS 包括 OFR O2 OH H2O2 脂质过氧化物等来源 细胞内部正常的生理代谢则是活性氧分子的胞内来源 细胞能量代谢主要依赖于线粒体的电子传递链产生ATP 在电子传递过程中 O2接受电子和质子而还原成水 O2 4e 4H 2H2O 尽管绝大多数电子传递是十分有效的 但仍然会有少量的 约2 单电子泄漏出电子传递链 部分地还原O2 从而产生O2 Boverisetal 1973 这一过程主要由辅酶Q介导 此外还有相当部分的H2O2以不依赖泛醌的方式生成 电子传递也发生于内质网中 其主要成员之一NADPH细胞色素P450还原酶上泄漏的电子也可生成O2 Crossetal 1991 类似的情况还发生于淋巴效应细胞质膜上的NADPH氧化酶 该酶将NADPH作为电子供体 将分子氧转化为过氧阴离子 NADPH 2O2 NADP H 2O2 过氧阴离子在过氧化物歧化酶 SOD 作用下进而生成过氧化氢 2O2 2H H2O2 O2 作用 抑制PGI2产生 血栓形成 缺血加重 2 RNS 包含 NO及其化合物 来源 血管内皮细胞 巨噬细胞 脑内特异性细胞 作用 血管扩张 血压下降 细胞毒作用 心肌收缩力下降 抑制纤溶酶原激活物抑制剂 促进DIC产生 肿瘤坏死因子 TNF TNF是一种单核因子 主要由单核细胞和巨噬细胞产生 分为TNF 和TNF 两种 TNF本身即可诱导休克 将高度纯化重组人TNF经静脉注入动物体内 当血中浓度达到感染性休克的水平时 TNF诱发的血流动力学 细胞及组织损伤的病理变化均与休克时相同 作用机制为 作为内生性致热原引起机体温度的升高 通过直接抑制血管平滑肌 诱导内皮细胞诱导型一氧化氮合酶 iNOS 产生大量NO和PGI2 引起血管扩张 血压下降 组织灌流减少 通过NO依赖和非依赖机制破坏血管屏障的完整性 使毛细血管通透性增加 血浆外渗 回心血量减少 抑制具有抗凝作用的C蛋白活性和组织纤溶酶原活化素的表达 刺激纤溶酶抑制 白介素 IL 2 1IL 1IL 1主要来源于单核细胞和组织的巨噬细胞 它是粒细胞 巨噬细胞集落刺激因子 GMCSF 的强诱导剂 能促进肝脏急性期反应蛋白的合成 促进活化中性粒细胞的趋化 聚集 促进其他细胞因子的合成 释放IL 1还具有降低血压 增强内皮细胞的促凝活性及组织因子和血小板激活因子 PAF 的合成 引起血液凝固性增加 IL 1 和TNF 单独或联合运用均能抑制心肌功能 主要是降低心肌收缩功能和心室搏出量 2 2IL 6IL 6由单核细胞和纤维细胞分泌 它可以刺激活化B细胞增殖及其免疫球蛋白的转录和生成 能刺激肝细胞产生一系列的急性期蛋白 创伤失血性休克时 肠道通透性增加与肠道局部和全身IL 6合成上调有关 休克时血清IL 6的含量升高比TNF 延迟 但当其水平持续升高时 患者的病死率也会随之上升 2 3IL 8IL 8由单核 巨噬细胞 内皮细胞生成 IL 8对粒细胞有强大的趋化性 能使粒细胞脱颗粒 释放溶酶体酶 蛋白水解酶 氧自由基等 能刺激单核巨噬细胞 中性粒细胞分泌多种炎性递质 它还能加强其它因子的作用 趋化因子超家属 大多与肝素结合的多肽 主要由白细胞分泌 其他细胞如内皮细胞 单核巨噬细胞 T和B淋巴细胞 血小板 纤维母细胞 肿瘤细胞也可分泌 分类 CXC 趋化因子 CC 趋化因子 C 趋化因子 CX3C