3203外科护理学.doc

外科护理学1：脱水与缺钠的护理措施 1补液量 (1)生理需要量：一般成人日需要水分2 0002 500ml，氯化钠59g，氯化钾23g，葡萄糖100150g，故可补给5葡萄糖生理盐水5001 000ml，510葡萄糖溶液1 500ml，酌情补给10氯化钾溶液2030ml。 (2)已经丧失量：或称累积损失量，根据脱水或缺钠的程度估计失水量或失钠量，一般将估计量分2日补足。 (3)继续损失量：或称额外损失量，原则是“丢多少补多少”。应严格观察和记录每日出入液量，如成人气管切开时每日增加水分补充500700ml，大汗湿透一身衣裤约需水1 000ml，体温每升高1，每日每千克体重增加水分补充35ml。此部分的损失量通常安排在次日补给。 2补液种类 高渗性脱水以5葡萄糖溶液为主，待脱水情况基本改善后，再补适量等渗盐水；等渗性脱水一般补给等渗盐水和葡萄糖溶液各半量即可，低渗性脱水以等渗盐水为主，中、重度缺钠者可给适量高渗盐水，血容量不足或已发生休克者，应以平衡盐溶液为主进行扩容，同时要补给适量胶体溶液，以利于维持血浆胶体渗透压，恢复和稳定血容量。有酸中毒者适当补5碳酸氢钠等碱性液体。在常用的液体中，平衡盐溶液的成分接近血浆，是可供大量使用的等渗性溶液，而大量输注生理盐水有可能发生高氯性酸中毒。 3补液方法 液体补充以口服最安全。静脉输液时补液原则是，先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、液种交替、尿畅补钾。高渗性脱水应先糖后盐；大出血所致的低血容量性休克，在抢救时应尽早给胶体溶液。对心、肺等重要器官功能障碍者、静脉滴注高渗盐水者或经静脉特殊用药(如钾盐、普萘洛尔、血管活性药物等)都要控制滴注速度，不可过快，高浓度葡萄糖溶液也不宜过快。 4疗效观察 记录24h液体出入量，供调整补液时参考。保持输液通畅，观察治疗反应，注意精神状态、脱水征象。生命体征等恢复情况以判断补液疗效。注意：大量快速输液，需在中心静脉压(CVP)、心电图(ECG)、血生化等监测下进行。2、：低钾血症 *血清钾在3.5mmolL以下为低钾血症，临床上低钾血症常见。 1护理评估 (1)评估致病因素：主要有摄入量不足(如禁食)、排出量增多(如呕吐、腹泻、使用利尿药)、在体内分布异常(如碱中毒、合成代谢增强)等。 (2)身体状况：神经肌肉兴奋性降低及中枢神经抑制症状，病人出现肌肉无力，甚至软瘫，神志淡漠、嗜睡；消化道症状有腹胀、便秘、恶心呕吐以及肠鸣音减弱或消失；循环系统改变，心肌应激性增强，出现心悸及心动过速、心律失常、血压下降，严重时心室纤颤。 (3)辅助检查：血清钾在3.5mmolL以下，心电图变化特征是T波低平或倒置、ST段下降、QT间期延长或有U波等。 2护理措施 (1)控制病因，防止钾进一步丢失。 (2)严密观察呼吸、脉搏、血压、尿量，及时做血清钾测定和心电图检查，警惕循环功能衰竭或心室纤颤的发生。 (3)及时补钾：能口服者尽量口服，常用10氯化钾溶液。不能口服者需静脉补钾。静脉补钾时应注意尿量正常：必须在30mlh或600ml24h以上；浓度不高：静脉输注的溶液中氯化钾浓度不可超过0.3，禁止10氯化钾做静脉直接推注；滴速勿快：成人静脉滴注速度每分钟不宜超过60滴；总量限制：一般禁食病人每日23g，严重缺钾24h补充氯化钾总量不宜超过68g。3、高钾血症 * 血清钾在5.5mmolL以上为高钾血症。 1护理评估 (1)评估致病因素：主要摄入过多(如静脉补钾过多、过快、过浓)、排出障碍(如急性肾衰竭)、在细胞内外分布异常(如酸中毒、组织损伤)等。 (2)身体状况：手足麻木、四肢极度疲乏、软弱无力、腱反射消失，严重者软瘫及呼吸困难；皮肤苍白、湿冷，血压变化，心搏徐缓、心律失常，甚至心脏停搏。 (3)辅助检查：血清钾在5.5mmolL以上，心电图变化特征是T波高尖，QRS波群增宽，QT间期延长，P-R间期延长。 2护理措施 (1)禁钾：停用一切含钾药物及含钾量多的食物。 (2)抗钾：使用钙剂对抗钾对心肌的抑制作用，常用lo葡萄糖酸钙。 (3)转钾：将钾转入细胞内，如静脉输注高渗葡萄糖及胰岛素，使钾随糖原合成进入细胞内；或静脉注射乳酸钠或碳酸氢钠，碱化细胞外液，增加肾小管排钾，使钾进入细胞内。 (4)排钾：口服阳离子交换树脂，从消化道排钾，透析疗法。4、代谢性酸中毒 * 1护理评估 (1)评估致病因素：引起代谢性酸中毒的原因主要有体内产酸过多(如休克)、肾排酸减少(如肾功能不全)、体内碱性液体丢失过多(如肠梗阻、腹泻)等。 (2)身体状况：呼吸加深加快，有时呼出气体有酮味，心肌收缩力减弱、心率快、心音弱，血压偏低，毛细血管扩张致口唇樱桃红色，头痛、头晕、嗜睡等。 (3)辅助检查：血pH低于7.35，血HCO3值下降，其他如CO2、CP、BE值亦低于正常。PaCO2略下降。尿呈强酸性。 2护理措施 (1)消除并控制原发病因。 (2)密切观察病情：包括生命体征、血气分析结果等。 (3)使用碱性溶液：常用5碳酸氢钠溶液静脉滴注，用药量按公式估算，5NaHCO3(m1)27病人CO2CP值(mmolL)体重(kg) 0.3。用量在200ml左右，可一次输入，若用量较大，首次先输入12量，首次用量宜24h滴完。5、外科病人营养疗法的护理措施 * 1营养支持的途径 (1)肠内营养支持：将营养物质经胃肠道途径供给病人进行营养支持。适用于消化道功能正常者。应尽量口服，若病情严重不能或不愿进食者，可自鼻腔插入胃管或经胃造口、高位空肠造口置管进行管饲饮食。 管饲饮食包括液化饮食：属于有渣自然饮食，适用于消化与吸收功能正常的慢性长期卧床病人；要素饮食：属无渣饮食，适用于胃肠道消化功能障碍，但仍有一定吸收能力的病人。 (2)全肠外营养(TPN)：肠外营养是将营养物质经静脉途径供给病人进行营养支持的方法，也称静脉营养。全胃肠外营养将全部营养物质都经静脉途径供给病人。可采用周围静脉或中心静脉补给。适用于不能从胃肠道正常摄食者，胃肠道广泛炎症需要胃肠休息者，高代谢状态者，某些特殊病情需要者。 2营养支持的护理要点 (1)管饲要素饮食的护理：灌注要由小量、低浓度、低速度开始，温度3840，速度最终至120mlh，浓度至25，量为2 5003 000mld；常见并发症有腹泻、腹胀，出现时应调整浓度、滴速，另有电解质紊乱、高血糖、氮质血症、高渗性非酮性昏迷等并发症；注意管道观察及护理，做好口腔护理，观察病情变化。 (2)全胃肠外营养的护理：严格无菌操作，在无菌环境下配制营养液，且应在24h内用完。做好静脉导管护理，TPN导管严禁输入液体、药物及输血，也不可采血或测定中心静脉压，每日换药，及时巡视，调整滴速，记录每日出入液量，密切观察并发症，主要有导管并发症、代谢并发症、感染并发症，最危险的并发症是高渗性非酮性昏迷。应控制滴速与浓度，适当加用胰岛素，另可出现低钾血症、高磷低钙血症以及肝功能异常等并发症。6、休克病人的护理评估 * 1身体状况 (1)休克早期：即微循环痉挛期，表现为烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉搏细速，血压变化不大而脉压缩小，尿量减少等。 (2)休克期：即微循环扩张期，表现为表情淡漠或神志不清，皮肤黏膜由苍白转为发绀或出现花斑，四肢厥冷，脉搏细速，血压下降且脉压更小，呼吸急促，少尿或无尿，并出现代谢性酸中毒。 (3)休克晚期：即微循环衰竭期，可出现无脉搏、无血压、无尿、神志不清以及全身广泛出血倾向。此期往往继发心、肺、肾等器官的功能衰竭而死亡。2辅助检查 (1)实验室检查：测定红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容，以明确血液稀释或浓缩程度。动脉血气分析，可了解肺功能不全和酸碱平衡失调状况。血尿素氮、尿比重、尿常规测定，可了解肾功能。血清电解质如钾、钠、氯化物测定，可了解电解质紊乱情况，如果怀疑有弥散性血管内凝血(DIC)，可测定血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原含量以及3P试验。 (2)特殊检查：中心静脉压(CVP)测定用以了解右心房及胸腔内上下腔静脉的压力，正常为0.490.98kPa(510cmH2O)。结合其他资料可评估血容量、心功能和血管张力的综合状况。肺动脉楔压测定用以了解肺循环、左心房和左心室舒张末期的压力，借此反映肺循环阻力的情况，正常值为0.82.0kPa。7、休克的护理措施 * 1病情的观察和监测 (1)监测生命体征：定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。休克早期即可出现脉搏增快，往往发生在血压变化之前。血压降低是休克的主要表现之一。休克早期血压正常而脉压小。休克期血压下降，脉压更小。休克晚期无血压。呼吸费力和呼吸困难，如进行性加重，吸氧后无好转，结合血气分析，应考虑为休克肺。这是休克病人死亡的主要原因之一。休克病人体温一般偏低，感染性休克可有高热。应注意体温突然升高到40或是骤降到常温以下，均为病情危重征兆。脉率收缩压为休克指数，用以判断休克程度，0.5为无休克，1.01.5为休克，2.0为严重休克。 (2)神志：休克病人神志变化能反映脑部血流灌注情况和缺氧程度。 (3)皮肤的色泽和肢端的温度：可以反映体表微循环灌流情况，皮肤颜色由苍白转为发绀，表示已进入休克期。如出现瘀斑、瘀点，则提示有DIC可能。反之，若转为红润、干燥、温暖，是休克好转的标志。 (4)尿量：是观察休克变化简便而有效的指标，可以反映肾血流灌注量。在正常肾功能条件下，成人要求达30mlh以上，小儿20m1h以上。 (5)CVP：CVP和血压常作为调整输液速度及输液量的指标见表31。 表3-1 根据中心静脉压和血压作为补液量及补液速度指标 中心静脉压 血压 原 因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液高 低 心功能不全或血容量相对过多 给强心药，纠正酸中毒，舒张血管 高 正常 血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验 补液试验：取等渗盐水250ml，于5l0min内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。如血压不变而中心静脉压升高0.290.49kPa(35cmH2O)，则提示心功能不全。 2一般护理 (1)体位：平卧位或将上身、下肢各适当抬高100300。尽可能少搬动病人。 (2)吸氧：常规给氧，氧流量每分钟6L左右。若病情好转，可间歇给氧。 (3)保持正常体温：若病人出现体温下降、畏寒，可提高室温，加被保暖，但不要用任何形式的局部体表加温。对高热者，须采用降温措施。 3扩容的护理 (1)快速输液的护理：应迅速开放二路静脉输液，一路保证扩容，快速输液，另一路保证各种药物按时按量地滴入。注意CVP和BP监测，以保证心肺安全。 (2)扩容常用液体：包括电解质溶液(首选平衡盐溶液)、右旋糖酐、全血及血浆。 4应用血管活性药物的护理 (1)常用的药物：血管扩张药，如多巴胺及抗胆碱药(山莨菪碱、东莨菪碱)等；血管收缩药，如去甲肾上腺素、间羟胺(阿拉明)等。 (2)注意事项：血管扩张药必须在充分补足血容量的基础上才能使用。休克病人尽量不用血管收缩药，但对神经性和过敏性休克病人则为首选。使用血管活性药物应从小剂量开始，注意控制输入速度。禁忌血管收缩药，尤其是去甲肾上腺素漏到皮下，因其会造成组织坏死。 5配合治疗的其他护理 心功能不全时应用强心药，最常用的是毒毛花苷(西地兰)。严密监测，及时发现和处理休克肺。及时补液，注意尿量变化，适当使用血管扩张药和利尿药，避免用对肾有毒害的药物。8、成人呼吸窘迫综合征 * 成人呼吸窘迫综合征(ARDS)是指在创伤、感染、休克、大手术等严重疾病的过程中继发的一种以进行性呼吸困难和难以纠正的低氧血症为特征的急性呼吸衰竭，多见于休克晚期，又称休克肺。1护理评估 (1)健康史：引起ARDS的常见原因是休克，因此对严重创伤和感染并发休克的病人，要密切观察其呼吸状态。 (2)身体状况初期：病人突然出现呼吸加快、费力，有呼吸窘迫感，一般吸氧不能缓解，此期表现不明显，呈“三无”特点，即无明显低氧和发绀，无明显肺部体征，无胸部X线阳性可见；进展期：病人呼吸浅促，出现典型的进行性呼吸困难，伴发绀，血氧分压降至8kPa(60mmHg)，出现呼吸性和代谢性酸中毒；末期：明显呼吸困难，吸气时呈“三凹征”，进行性发展呈呼吸极度窘迫，病人呈深昏迷，血氧分压降至3.33kPa(25mmHg)，提示呼吸衰竭已达临终状态。 (3)辅助检查X线检查：初期无明显改变，至进展期出现肺部广泛的点状和片状阴影；血气分析：初期动脉血氧分压有下降趋势，到进展期动脉血氧分压明显下降，末期可降至3.33kPa(25mmHg)。 2护理措施 (1)预防：及时处理和避免引起ARDS的原因，积极抢救和治疗创伤、感染及休克，避免吸入高浓度的氧。避免输液过量及输入较多库存血等。大手术病人术前查肺功能，术后鼓励深呼吸和排痰，防止呼吸道和肺部感染。 (2)纠正低氧血症：采用人工呼吸机进行机械通气，行呼气末正压通气。 (3)维持血容量与预防肺水肿：输液不可过量和过快，观察每小时尿量，液体以晶体液为主，胶体液为辅，酌情使用利尿药。必要时在CVP监测下补液。 (4)抗感染：保持呼吸道通畅，遵守无菌操作原则，选用有效抗生素。 (5)营养支持：静脉补充营养，待病情恢复可以饮食补给。9、急性肾衰竭 * 急性肾衰竭(ARF)是由肾脏本身或肾外因素使肾实质破坏，造成肾功能急性障碍而产生的临床综合征。主要表现为少尿、无尿、尿毒症和水、电解质、酸碱平衡紊乱。 1护理评估 (1)健康史：病因主要有肾前性ARF(如大出血、休克、严重水和电解质紊乱等)、肾性ARF(内源性肾毒素、外源性肾毒素以及生物性毒素可造成肾实质性损害)、肾后性ARF(如泌尿道急性完全性梗阻引起)。 (2)身体状况 少尿期或无尿期：尿量突然减少，一般每日尿量少于400ml，即开始少尿期，尿比重低而固定(1.0101.014)，并含有蛋白、红细胞和管型等成分。出现水、电解质、酸碱平衙紊乱，主要为三高(高钾、高磷、高镁)、二低(低钠、低钙)、二中毒(水中毒和代谢性酸中毒)，其中高钾血症、酸中毒、水中毒是少尿期的主要致死原因。血尿素氮逐日升高，病人有恶心呕吐、头痛、烦躁、乏力、昏迷、抽搐等尿毒症的表现。由于血小板功能下降，毛细血管脆性增加，以及肝功能损害，常常有出血倾向。此期通常持续710d，是最危险的阶段。 多尿期，尿量增加，每日超过400mi，即表示进入多尿期，尿量逐日增多，可多达每日3 000ml以上，甚至更多。初期氮质血症及高钾血症仍然存在，尿比重固定在10051006，后阶段因大量水分和电解质排出，可出现低血钠、低血钾和脱水症状。此阶段持续23周，此期病人肾功能仍很差，争疫力低下，极易并发感染。 恢复期：尿量和水、电解质、酸碱平衡基本恢复，但1年内肾功能不及正常人，部分病人可转为慢性肾衰竭。 2护理措施 (1)少尿或无尿期护理 控制入水量：记录24h出入量，监测血电解质。每日补液量显性失水+不显性失水内生水。显性失水由前24h液体出入量记录实际排出水量，成人不显性失水为850ml，内生水为300ml。体重每日减轻05kg，血钠高于130mmolL，中心静脉压在正常范围，无肺水肿、脑水肿及循环衰竭等表现说明补液量较为恰当。 饮食护理：少尿期初期禁食蛋白质3d，热量供应以糖为主。34d以后采用低蛋白、高糖、多种维生素饮食。 纠正电解质和酸碱平衡失调：重点纠正高钾血症和酸中毒，采取降低血钾措施，严格控制任何来源的钾盐，包括含钾食物、药物等，不可输库存血。补充碱性药物。控制水的入量。 预防感染：急性肾衰竭病人极易引起感染，一般多发生在肺、泌尿道、伤口及血液系统。应注意消毒隔离，严格无菌操作，并使用对肾无损害的抗生素(如氯霉素、青霉素、林可霉素)预防感染。 透析疗法护理：当急性肾衰竭病人的血尿素氮高于25mmolL、血肌酐高于442molL、血钾高于6.5mmolL，水中毒、酸中毒难以纠正时均应进行透析疗法。透析疗法可分为腹膜透析和血液透析两类。腹膜透析安全简单，应用广泛。腹膜透析时，穿刺点在耻骨联合与脐连线的中点，透析液温度为3740，量为1 5002 000ml，经腹膜透析管滴入腹腔，在15min内滴完，保留2030min后排放出，可每日或隔日透析1次。病人取半卧位，操作必须严格无菌，保持导管通畅，并维持引流管中虹吸作用不中断，皮管内不得有空气进入。观察排出液的性状，并随时记录排液量。注意病人生命体征和有无腹痛，及时发现腹内感染迹象。 (2)多尿期护理：仍应按少尿期护理原则进行处理。但补液量仅为出水量的1312。注意大量排尿时出现低钠、低钾血症，并注意加强营养、预防感染。 (3)恢复期护理：此期约需1年，应补充营养，给予高热量、高维生素、富含蛋白易消化的饮食，促进肾功能恢复，同时应避免各种对肾有害的因素。10、全身麻醉与护理 * 1概述 应用麻醉药抑制中枢神经系统，使病人意识及全身痛觉消失、肌肉松弛、反射活动减弱，称为全身麻醉(简称全麻)。 (1)吸入麻醉：经呼吸道给药，包括开放滴药及密闭式吸入麻醉，以后者多见，其中又包括特制面罩和气管内插管麻醉，后者优点多，尤其便于保持呼吸道通畅，是开胸手术必采用的方法。常用药物有异氟烷、氟烷、*、氧化亚氮等。 (2)静脉麻醉：经静脉途径给药。硫喷妥钠常用于短小不需肌肉松弛的手术和静脉快速诱导，喉部手术和呼吸困难者禁用；氯胺酮麻醉可出现意识抑制浅，而感觉消失深，又称为分离麻醉，高血压、心脏病、颅内压增高和青光眼病人禁用。 (3)基础麻醉：通过肌注硫喷妥钠和氯胺酮，使病人深睡，再配合局麻进行手术，是一种辅助麻醉，相当于很浅的全身麻醉，多用于小儿外科中、小手术。 (4)复合麻醉：同时或先后使用多种麻醉药或麻醉方法，目的是使用药量小、副作用少而麻醉效果好，目前应用最广泛。 2全麻后护理 (1)病情观察：每1530min测量生命体征1次，直到病人能正确回答问题，表明麻醉完全清醒。观察病人是否有呼吸道阻塞、血压下降、高热或体温过低等并发症。 (2)保持呼吸道通畅：麻醉清醒前应去枕平卧头偏向一侧，或侧卧位，以防止呕吐物误吸。舌后坠出现鼾声时，可托起下颌或应用口咽、鼻咽通气导管保持气道通畅；当有喉痉挛，出现尖锐的喉鸣声时，立即去除诱因，加压给氧，必要时环甲膜穿刺。 (3)维持体温：注意保暖，防止体温过低，但要防止烫伤。 (4)防止意外损伤：麻醉未清醒前应专人护理，对于躁动病人要防止坠床或导管脱出。 (5)饮食：非消化道手术者，如无呕吐，46h后可饮少量开水，次日进食。11、椎管内麻醉与护理 * 1蛛网膜下隙麻醉及护理 将麻醉药注入蛛网膜下隙，使麻醉平面以下区域产生麻醉。适用于脐部以下任何手术。但中枢神经系统有病变、穿刺部位有皮肤感染或脊柱畸形、全身情况极差、婴幼儿及不合作者，应为禁忌。穿刺时病人取低头、弓腰、抱膝姿势，一般在第3、4或第4、5腰椎棘突间隙穿刺。注入麻醉药后首先要量血压和调麻醉平面。麻醉后因交感神经抑制迷走神经兴奋，病人可能出现血压下降，麻醉平面越高下降幅度越大。应立即输液，并静脉注射麻黄碱和阿托品。尿量是循环监测的最简单方法，麻醉后尿量应30mlh。麻醉过程中出现呼吸抑制主要是因为麻醉平面过高所致。腰麻后头痛多在术后l2d内开始，第3天最剧烈，14d后自愈。特点是坐起时加剧，平卧后减轻。麻醉后常规去枕平卧68h可预防头痛的发生。病人除卧床休息外，可静脉补液或在硬膜外间隙注射右旋糖酐70(中分子右旋糖酐)30ml，以增加颅内压。对血管扩张性头痛，可静脉注射安钠咖。术后若出现尿潴留，应根据具体原因给予处理。 2硬脊膜外腔麻醉及护理 将麻醉药注入硬膜外腔造成麻醉。适用范围广，尤其对上腹部手术更为适宜，麻醉时间不受限制，并发症少。麻醉后垫枕乎卧46h。硬脊膜外麻醉最严重的并发症是全脊髓麻醉。12、局部麻醉与护理 * 1常用方法 (1)表面麻醉：利用局麻药的渗透作用，使其透过黏膜阻滞浅表的神经末梢。 (2)局部浸润麻醉：将局麻药按组织层次由浅入深注射在组织中，使神经末梢传导阻滞，是最常用的局麻方法。(3)区域阻滞麻醉：将局麻药注射在病灶的四周及基底部的组织中，使通向病灶的神经末梢和细小的神经干阻滞，常与局部浸润麻醉合用。 (4)神经干(丛)阻滞麻醉：将局麻药注射到神经干(丛)周围，使所支配的区域无痛。 2常用药物 主要有普鲁卡因和利多卡因。普鲁卡因麻醉前常规做过敏试验，阳性或有过敏史者，可改用利多卡因。 3局麻药中毒的临床表现 可分为兴奋型和抑制型两种。前者较多见，病人中枢神经和交感神经兴奋，表现为烦躁、呼吸急促、心跳加快、血压增高，严重时可谵妄、惊厥。后者较少见，但后果严重，表现为嗜睡、呼吸浅慢、脉搏缓慢、血压下降，严重时出现呼吸、心跳停止。 4局麻药中毒的护理 (1)急救：立即停止给药，保持呼吸道畅通，对因对症处理。 (2)预防：限制浓度和用量，普鲁卡因常用浓度为1，最大不超过2，一次用量不超过1g，利多卡因不超过0.4g，丁卡因不超过0.1g；麻醉前使用巴比妥类、地西泮、抗组胺类药物，注药前抽回血，每100ml局麻药中加入0.1肾上腺素0.3ml，可减慢局麻药的吸收，减少毒性反应的发生，同时减少伤口出血，但指(趾)、阴茎神经阻滞和高血压、心脏病、老年病人忌用；年老体弱病人用药量和浓度应减少。13、手术前期及护理 * 1护理诊断 (1)最常见的是焦虑或恐惧：与担心麻醉；手术效果及预后有关。 (2)知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识。 (3)营养失调：低于机体需要量，与机体营养摄人不足或机体代谢增强有关。 2术前常规准备 (1)胃肠道准备：可以防止术中呕吐引起窒息及术后便秘、腹胀。一般病人手术前12h禁食，46h禁水。椎管内麻醉或全麻及胃肠道手术术前还需要清洁肠道。结、直肠手术前肠道准备方法见相关章节。(2)呼吸道准备：可以预防术后肺部并发症的发生。吸烟者术前禁烟12周，指导病人做深呼吸、咳嗽咳痰练习。 (3)配血：大手术术前测血型并做血型交叉试验。 (4)药物过敏试验：术前1日常规做普鲁卡因、青霉素等的过敏试验。 (5)皮肤准备：根据手术部位进行手术区皮肤准备，备皮范围原则是超出切口四周各20cm以上。 (6)手术日晨护理：测量体温、脉搏、呼吸、血压，如有发热、感冒、月经来潮或病情变化，应考虑延期手术。遵医嘱灌肠、留置胃管、尿管，准时执行术前用药，进入手术室前嘱病人排空膀胱。给病人更换清洁衣裤，协助病人取下饰品、义齿及贵重物品，交家属妥善保管。向手术室人员交接病人，将术中所需物品一并带人手术室。病人被接往手术室后，准备好床单位及其他必需用物。 3急诊手术前准备 密切观察病情变化，尽快做好必要的手术准备和救护工作。14、手术中期及护理 * 1手术护士工作 手术护士主要工作是严格监督无菌技术操作规程，管理好器械台和传递器械，配合手术操作。 (1)手术前准备：手术前一天，了解手术名称、部位及手术步骤，准备手术器械、敷料。手术开始前30min刷手，整理无菌器械台。手术开始前与巡回护士共同清点并记录器械、敷料、缝针等。协助手术者做手术区皮肤消毒铺单。 (2)手术中配合：手术者肩以上、腰以下、背部和手术台平面以下均视为污染区；不可在手术人员背后传递器械和手术用品，手套破损时立即更换，肘部或上肢其他部位触碰到有菌区(物)应更换无菌手术衣，或加戴无菌袖套。凡手术野或器械台无菌巾浸湿应立即重新加盖，已取出的无菌物品，不能再放回无菌包或容器内。术中被污染的器械不得再放于无菌区，切开皮肤前或缝合皮肤前，均用70乙醇消毒皮肤1次。 密切关注手术步骤，及时、准确传递器械。器械用过后，迅速擦净放回器械台，保持器械托盘及器械台干燥整洁。手术切下的组织器官或病理标本应妥善保存，以备术后送检。胸、腹腔及深部手术在关闭前，与巡回护士共同清点器械、敷料、缝针等，以防异物遗留在体内。 (3)手术后整理：协助包扎伤口，刷洗器械、消毒、涂液状石蜡，包入器械包中送高压灭菌后备用。感染手术后，应按一定程序处理器械敷料。 2巡回护士工作 巡回护士又称辅助护士，主要工作是在指定的手术间内配合手术做台下巡回护理工作，不直接参加手术操作的配合。 (1)手术前准备：术前1d应准备和检查手术所需的各种药品和物品是否齐全、设备是否完善；按手术通知单核对病人情况，向病人做有关术前指导，协助麻醉并建立静脉输液通道，根据手术要求安置体位，协助手术者做病人皮肤消毒，帮助手术人员穿好手术衣，与手术护士共同清点器械、敷料、缝针等，并做记录。 (2)手术中配合：监督各类人员遵守无菌规则和管理制度，供应特殊器械、物品，执行口头医嘱并及时登记。做好病情观察，及时配合抢救，关闭体腔前，与手术护士共同清点器械、敷料等物。 (3)手术后整理：协助手术人员包扎伤口，与麻醉医生一起送病人回病房、交班，整理手术间，进行日常清洁消毒工作。15、手术后护理措施 * 1术后卧位 (1)全麻未清醒病人，应去枕平卧，头偏向一侧；蛛网膜下隙麻醉病人应去枕平卧68h；硬脊膜外麻醉病人应平卧46h，不必去枕。 (2)麻醉恢复血压平稳后，颈、胸、腹部手术病人一般可取半卧位，可减轻腹部张力，利于呼吸、引流，避免形成膈下脓肿；颅脑手术后，抬高床头1530cm，利于脑部静脉回流；骨科手术后应平卧于硬板床。2饮食和输液 (1)非胃肠道手术：局麻或小手术后，其饮食不必限制；椎管内麻醉病人术后如无恶心、呕吐，46h后可饮水或进少量流食，以后可给半流食或普食；全麻术后，宜在次日进食。 (2)胃肠道手术：一般在术后23日内禁食，待胃肠道功能恢复、肛门排气后可进流食，以后逐渐改为半流食以至普食。 (3)输液：在术后禁食或饮食不足期间，需静脉补液。对贫血、营养不良的病人可适量输血或血浆等。长期禁食或不能进食者，可给全胃肠外营养或管饲饮食。 3活动与起床 术后应尽早活动，早期活动可促进机体功能的恢复，利于增加肺通气量，减少肺部并发症的发生；促进血液循环，防止静脉血栓的形成。促进肠蠕动及早恢复，减轻腹胀或便秘。促进排尿功能的恢复，解除尿潴留。16、手术后不适的护理 * 1伤口疼痛 主要发生在术后12d内，术后24h伤口疼痛最明显，以后逐渐减轻。应向病人解释伤口疼痛的规律；分散病人的注意力，降低机体对疼痛的敏感性。遵医嘱给予镇静、止痛药，如地西泮(安定)、布桂嗪(强痛定)、哌替啶等药物。 2恶心呕吐 常见原因是麻醉反应，麻醉作用消失后即可恢复。应注意病人体位，防止误吸。遵医嘱给予止吐、镇静等药物。 3腹胀 腹部手术后胃肠活动受到抑制引起。一般手术后12d即可恢复。可采用胃肠减压、肛管排气，或协助病人床上翻身，早期下床活动，或腹部热敷及肌注新斯的明等以减轻腹胀。 4尿潴留 多由于腰麻反应、下腹部及会阴部手术以及病人不习惯床上排尿所致。可采用下腹部热敷或按摩、听流水声等诱导排尿；必要时，在无菌操作下导尿，注意一次排尿量不可超过1 000ml。17、手术后并发症的护理 * 1切口感染 常发生于术后34d。与无菌操作不严、全身抵抗力低下、伤口血肿、引流不畅等因素有关。术后注意观察手术切口情况，保持其清洁干燥，及时换药；发现切口感染，可采用局部理疗，必要时拆除缝线引流，加强换药，遵医嘱使用抗生素。 2切口裂开 常发生于腹部手术后1周。与年老体弱、营养不良、切口感染及术后腹压突然增高等有关。切口部分裂开，可用蝶形胶布固定伤口，并以腹带加压包扎；切口全层裂开应用无菌生理盐水纱布覆盖切口，加腹带包扎，立即送往手术室重新缝合。若肠管脱出切口外，切不可将其还纳腹腔，以免引起腹腔感染。 3内出血 常发生在术后12d内，特别是术后数小时内。与术中止血不彻底、术后结扎线脱落、凝血功能障碍等有关。应密切观察病人生命体征、手术切口、引流液量及性质的情况；发现出血迹象，及时通知医生，让病人平卧、吸氧，遵医嘱输液、输血，使用止血药物等，同时积极做好再次手术止血准备。 4呼吸道并发症 常见的有肺不张、肺部感染。多发生于胸部、腹部大手术后。术前做好呼吸道准备及健康指导，术后鼓励病人有效咳嗽、咳痰，协助翻身、拍背。保持室内正常温度、湿度，维持每日液体摄人量；对痰液黏稠者可进行雾化吸入，遵医嘱应用抗生素及祛痰药物。 5下肢静脉血栓形成及血栓性静脉炎 多因术后长期卧床，活动少，下肢静脉多次输注高渗液体和刺激性药物等引起血管壁损害，血液高凝状态等引起。应停止患肢输液，抬高肢体、制动，局部硫酸镁湿热敷，配合理疗和抗生素治疗；禁忌局部按摩，以防血栓脱落。18、破伤风 * 1临床表现 潜伏期一般为1周，最短24h，长可达数月。前驱期表现为乏力、头痛、头晕、咬肌紧张酸胀、烦躁不安；发作期表现肌肉的持续性痉挛，全身肌肉强直性收缩的次序为：咀嚼肌(牙关紧闭)一面肌(苦笑)一颈肌(颈项强直)一胸、腹背肌(角弓反张)+四肢肌(握拳、屈肘、屈膝)。在持续性肌肉收缩的基础上，遇任何刺激如声、光、疼痛等均可诱发强烈的阵发性痉挛、抽搐，但神志始终清楚。 2治疗原则 消除毒素来源，中和游离毒素，解除肌肉痉挛，预防并发症。 3护理 (1)一般护理：按接触隔离制度要求，住单人隔离病室。减少一切刺激，保持安静，光线柔和，各种动作轻巧、低声。治疗、护理操作等尽量集中，可在使用镇静药30min后进行。加强基础护理。 (2)创口处理：施行清创术，彻底清除坏死组织及异物，用3过氧化氢溶液或1：5 000高锰酸钾溶液冲洗和湿敷等。敞开伤口，彻底引流。 (3)注射破伤风抗毒素(TAT)：中和血液中的游离毒素，首次剂量用2万一5万U加入5葡萄糖液5001 000ml内静脉缓慢滴入。以后每日1万2万U，共用36d。或用人体破伤风免疫球蛋白，一般只需深部肌内注射1次，剂量为3 0006 000U。 (4)镇静、解痉：治疗最重要的环节，常用镇静药物有10水合氯醛溶液、苯巴比妥钠、地西泮等，若抽搐频繁，可用硫喷妥钠和肌松药或人工冬眠控制。 (5)保持呼吸道通畅：对病情较重者，应早做气管切开，及时排除呼吸道分泌物。 (6)应用抗生素：常应用青霉素，可抑制破伤风杆菌，又能控制其他需氧菌感染。 (7)支持疗法：给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食。对于不能进食者，可用鼻饲或胃肠外营养。19、机械性损伤 *1分类 (1)闭合性损伤：损伤部位皮肤黏膜仍保持完整，无开放性伤口。多由钝性暴力所致，包括挫伤、扭伤、挤压伤、爆震伤。 (2)开放性损伤：损伤部位皮肤或黏膜完整性被破坏，有伤口和出血，易发生感染。包括擦伤、刺伤、切割伤、裂伤、剥脱伤、火器伤。 2临床表现 (1)局部表现：一般均有疼痛、压痛、瘀斑、肿胀、功能障碍，开放性损伤可有伤口和出血。 (2)全身表现：轻症病人无明显全身症状，损伤较重者可出现发热、脉快、食欲缺乏、乏力、体重减轻等。严重损伤可发生休克或合并内脏损害，甚至发生多器官功能衰竭。 3清创 清创术是处理开放性伤口最重要、最基本、最有效的手段，可使污染创口变为清洁创口，开放性损伤变为闭合性损伤。清创应尽可能在受伤后68h内施行；若伤口污染严重，46h即可变为感染伤口；若伤口污染轻、坏死组织少、局部血运丰富、早期已包扎并使用抗生素，伤后12h仍可清创。 4护理 (1)现场急救：必须首先救治心跳呼吸骤停、窒息、大出血、开放性或张力性气胸、休克等危及生命的紧急情况。具体措施包括心肺复苏、控制出血、包扎伤口、骨折固定、转运等。 (2)闭合性损伤的护理：对伤情稳定的一般挫伤、扭伤病人，重在局部护理。包括局部制动、抬高患肢；早期冷敷以减轻出血，后期热敷以促进血肿吸收，较大血肿可抽吸后再加压包扎；应用药物缓解疼痛，待病情稳定后，可配合理疗、按摩和功能锻炼等。(3)开放性损伤的护理：按急症手术要求做好必要的术前准备，并及时纠正休克。配合医生进行清创术，促进伤口一期愈合。术后应抬高患肢、适当制动，做好伤口护理，使用抗生素和TAT，加强营养，进行功20、烧伤的护理 * 1护理措施 (1)现场急救：消除致伤原因，保护创面，预防休克，保持呼吸道通畅，严格掌握转送时机。 (2)创面处理：早期进行烧伤清创术，创面涂抹药物，根据创面情况进行包扎或暴露。暴露疗法应注意创面保持干燥、温暖、清洁，包扎疗法应注意肢端血运以及创面感染迹象。度烧伤要尽早切痂植皮。 (3)休克期护理。大面积烧伤病人要积极防治休克，重点是快速补液，迅速恢复有效循环血量。 补液量：根据病人体重及烧伤面积计算。第1个24h晶体及胶体量为烧伤面积()体重(ks)X15ml(儿童18ml，婴儿20mi)，第2个24h晶体及胶体量减半。晶体和胶体量的比例为2：1，严重烧伤为1：1。水分的生理需要量为每日2 000ml(儿童70100mlkg，婴儿100150mlkg)。 液体种类：晶体液以平衡盐水为主；胶体以血浆为主，必要时给予全血、右旋糖酐40等；生理需要量用5或10葡萄糖溶液补充。 液体分配：第1个8h输入晶体液和胶体液的一半，另一半在后16h输入，日需要量应在24h内均匀输入。 输液观察指标：尿量(是判断血容量是否充足的简便、可靠的指标，成人尿量应30mlh)、血压(收缩压应12kPa)、脉搏(成人应120min，小儿应140min)、心音、周围循环、中心静脉压(CVP)等。 5烧伤败血症护理 败血症是烧伤病人死亡的主要原因。发现有败血症迹象，应做创面细菌培养和抗生素敏感试验，并早期足量联合应用有效抗生素，及时处理创面，加强全身支持疗法及基础护理。21、肿瘤的护理措施1心理护理 根据病人的担心给予相应的解释工作，减轻焦虑和恐惧心理。 2改善营养 根据食欲状况提供高蛋白、高热量、高维生素、清淡、易消化食物，必要时给予肠内、肠外营养支持。 3减轻疼痛 使用镇痛药物，保障病人舒适。 4预防感染 常见呼吸道、皮肤、黏膜感染。应注意保持病室清洁卫生，对白细胞较低的病人采取保护性措施，必要时使用抗生素预防感染。 5放疗护理 放疗常见反应有头晕、乏力、厌食、恶心、呕吐等。射线对骨髓有明显的抑制作用，应定期查血象。照射局部会发生不同程度的反应。放疗所致的皮肤损伤分三度，I度为红斑、有烧灼感和刺痒，称干反应；度为渗出、糜烂，称湿反应；度为溃疡或坏死，经久不愈。应保持放射区清洁干燥，禁用刺激性药物外涂，避免摩擦、日光直射、冷、热等物理刺激。干反应可涂0.2薄荷淀粉或羊毛脂，湿反应可涂2甲紫或氢化可的松霜后暴露创面； 6化疗护理 化疗常见的毒性反应有骨髓抑制、胃肠道反应、静脉炎、口腔炎、肝肾功能损伤等。化疗前及化疗期间应定期检查白细胞和血小板，若自细胞低于3109L、血小板低于80109L时应暂停给药，加强营养，使用生血药物，并注意预伤感染，观察有无出血倾向，避免皮肤黏膜损伤。胃肠道反应多为恶心呕吐、腹痛、腹泻，应注意饮食清淡、易消化，使用止吐药物。药液必须新鲜配制，在规定的时间内注完。化疗药物刺激性强，若溢出静脉外，可造成组织坏死。一旦发现药液溢出，应立即停止给药，保留针头，换接注射器回抽溢出的药液，并局部注入解毒药才拔针，并冷敷24h。长期静脉化疗者，应计划使用静脉，保证受刺激的静脉有足够时间恢复，一旦出现血栓性静脉炎，应及时处理。化疗期间记录出入液量，维持体液平衡。21甲状晾功能亢进护理 * 1护理评估 女性多于男性，以多器官累及和高代谢症状为特点。病人甲状腺肿大，有时可听到血管杂音，触到震颤；性情急躁，失眠，双手震颤；球后水肿造成眼球突出，但突眼程度和甲状腺功能亢进严重程度无明显关系；心悸、脉快有力(多在100min以上，休息和睡眠时也快)、脉压增大，脉率增快和脉压增大可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志；基础代谢率增高，怕热多汗，食欲亢进但体重减轻；内分泌紊乱。 2术前护理 (1)生活护理：促进睡眠，补充营养，忌刺激性食物。 (2)药物准备：目的是降低甲状腺功能和基础代谢率，减轻甲状腺肿大和充血。甲状腺功能亢进病情较重者先服硫氧呼吸类药物，症状基本控制后改服碘剂。甲状腺功能亢进程度较轻者，单用碘剂准备。上述药物无效者，可用普萘洛尔(心得安)和碘剂合用47d脉率可降至正常水平，再行手术，术前12h再口服1次。术前准备成功的指标是：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在90rain以下，BMR39)、脉速(120min)、烦躁不安、谵妄，可致死。应做好充分的术前准备。术后继续用碘剂。遵医嘱吸氧、物理降温、静脉输入葡萄糖溶液、给镇静药、静点碘剂、静注肾上腺皮质激素、普萘洛尔等药物，心力衰竭者给予强心药。22、急性乳腺炎的护理 * 急性乳腺炎是乳房的急性化脓性炎症，多见于产后34周的哺乳期妇女，初产妇更多见。病因包括乳汁淤积及细菌侵入。 1临床表现 早期乳房红、肿、热、痛，有界限不清的硬块、压痛，同侧腋窝淋巴结肿大、触痛。可伴寒战高热，白细胞计数增高。晚期形成脓肿，可位于乳晕区、乳房内及乳房后，局部有波动感，穿刺可抽出脓液。 2治疗原则 (1)一般处理，患侧暂停哺乳，使用吸乳器吸净乳汁，热敷或理疗。 (2)药物：全身使用抗生素。 (3)切开引流：脓肿切开引流，保持引流通畅，加强换药。 (4)其他：出现乳瘘需终止泌乳。 3护理措施 (1)预防：避免乳汁淤积，防止乳头破损，保持乳头清洁，防止细菌侵入，纠正乳头内陷。 (2)炎症发生后护理：适当休息，注意个人卫生，给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化饮食，注意水分的补充；用乳罩托起肿大的乳房，可减轻疼痛；消除乳汁淤积；局部热敷，促进血液循环，利于炎症消散；定时观察生命体征、白细胞计数及分类，注意用药反应。23、急性腹膜炎护理 * 1身体状况 腹膜炎发生后的病情变化，根据病人的抵抗力、感染的严重程度以及治疗效果，有不同的结果。若处理不及时或感染较重，可致感染性休克甚至死亡，反之可以逐渐局限、吸收、消退。急性腹膜炎局限后，残留的脓液未能完