心脏外科护理学论文心脏再同步化治疗除颤器植入术18例.doc

心脏外科护理学论文：心脏再同步化治疗除颤器植入术18例围术期护理【摘 要】 探讨心脏再同步化治疗除颤器植入术围术期的护理方法。方法对18例患者做好术前准备、术中配合及术后护理。结果18例患者均顺利植入心脏再同步化治疗除颤器，参数良好;术后自觉症状、心功能较术前改善。结论围手术期的良好护理是取得疗效的重要保证。【关键词】 心脏再同步治疗;除颤器;植入型;护理心脏再同步化治疗能有效地改善慢性心力衰竭患者症状、提高生活质量、延长寿命和防止心脏猝死1，是治疗慢性心力衰竭的有效方法之一。2008年以来，我们为18例慢性心力衰竭患者行心脏再同步化治疗除颤器植入术，经精心护理，效果满意。现将护理体会报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料本组患者18例，男11例，女8例;年龄3886岁，平均59.7岁。18例患者中，扩张型心肌病13例，肥厚性非梗阻性心肌病2例，风湿性心脏病2例，酒精性心肌病1例。所有患者经规范的抗心力衰竭药物治疗，纽约心功能分级(NYHA)级，左心室射血分数(LVEF)0.35，QRS波宽度120 ms，Holter或监测显示有非持续性室性心动过速。1.2 方法2常规消毒、铺巾，1%利多卡因局部麻醉，经左锁骨下静分别置入3根电极，植入顺序为冠状静脉窦、右心室和右房。置入前，先进行冠状静脉窦逆行造影，以了冠状静脉分布情况，根据起搏参数及造影结果选择最佳位置，将左室电极至冠状静脉后侧分支或后分支，测定起搏参数及阈值，获得满意起搏参数后，分别置入右室电极和右房电极，获得右房和右室电极满意参数后，连接电极和CRT-D，将CRT-D置入囊袋，进行CRT-D的除颤测试。参数满意后，逐层缝合结缔组织层、皮肤。用无菌敷料覆盖后，术后沙袋压迫68 h。2 结果18例患者均顺利植入心脏再同步化治疗除颤器，在植入起搏器后继续应用抗心衰药物，随访16个月，无电极脱位和死亡。术中与术后1、3、6个月测定左室电极起搏阈值、阻抗、P/R波电压幅度均符合要求。术后患者胸闷、气促、浮肿等自觉症状明显改善，心功能分级从术前-级改善为-级，左心室射血分数、QRS波群时限获得改善。3 围术期护理3.1 术前护理3.1.1 心理护理 多数患者由于长期有胸闷、气促症状，病情反复，长期服药效果差，生活质量低下，对治疗失去信心。而CRT-D作为一项新技术，患者对其了解较少，对其治疗效果持怀疑态度，有不同程度的焦虑、紧张心理。因此，要向患者耐心讲解心力衰竭的治疗方法，CRT-D手术的目的及重要性，手术的大致过程、术中配合及注意事项等。介绍同类手术成功患者，减轻心理压力，增强其治疗信心。本组患者经心理护理后均能对接受并积极配合手术。3.1.2 术前准备 由于患者术中及术后需要平卧较长时间，术前要评估患者的心功能情况，遵医嘱强化强心利尿等抗心衰治疗，以保证患者安全地渡过手术关。同时完善术前相关检查，包括出凝血时间、心电图、动态心电图、超声心动图等。术前一天备皮，备皮范围包括双侧锁骨下静脉、颈静脉、腋静脉。术前禁食8 h，一般于右上肢及左下肢停留两个静脉留置针，保证术中的静脉用药通畅。术晨停留尿管。3.2 术中配合由于患者本身的病情较重，加上手术时间需要34 h，手术过程中容易出现心衰加重，严重的心律失常等情况，特别是术中需要进行CRT-D的除颤测试，因此护士的配合至关重要。护士需要准备好抢救设备和急救药物的，并处于备用状态。抢救设备要准备如呼吸囊、临时起搏器、除颤器，气管插管等，体外除颤器至少准备2部，其中1部连接背部除颤电极，以方便迅速实施除颤。急救药物要准备如西地兰、速尿、多巴胺、胺碘酮、阿托品、利多卡因、阿拉明等，要标明药名、剂量、时间，必要时可随时取用。护士在手术过程中应密切观察患者的心律、血压、呼吸及肺部啰音等情况，注意有无心力衰竭的发生。本组病例中有5例患者在术中出现气促加重，予西地兰、速尿静脉注射后好转。3.3 术后护理3.3.1 伤口护理 手术伤口用无菌敷料覆盖，术后予1 kg左右沙袋压迫68 h，确认无出血后及时移去。严密观察起搏器囊袋有无出血或血肿，观察伤口是否有渗血、红肿、张力增大等，、局部有无疼痛、皮温是否增高、皮肤有无变暗发紫、有无皮下波动感。保持伤口无菌、干燥，按无菌原则每日换药1次。常规应用抗生素，预防感染，检测体温变化。如患者伤口愈合良好，一般7 d拆线。本组1例术后12 h发生伤口敷料渗血，予送导管室重新缝合后患者伤口处未再渗血，后愈合良好。术后返病房。3.3.2 心电监护 术后予连续心电监护23 d，每日描记全导心电图1次，以了解起搏器的感知、起搏功能和起搏器的工作方式。特别要严密观察QRS波群的形态、宽度及起搏信号，必要时予以程控以了解电极情况。若发现有电极脱位、阈值升高等异常情况，立即报告医生，及时处置。因此，本组在住院期间经精心护理，均顺利渡过围手术期，无电极脱位表现。3.3.3 休息与活动 术后电极脱位发生率6%3，其中患者过早下床或剧烈咳嗽等是其中原因之一。因此术后患侧肢体要制动24 h，卧床13 d，取平卧位或略向左侧卧位，5 d内避免肩关节过度活动，勿用力咳嗽，如否则应用手按压伤口。同时，要告诉患者术后卧床休息的重要性，取得患者的配合。卧床期间协助患者生活护理，将常用物品及呼叫器放在患者健侧伸手可及之处。术后第一次起床动作应缓慢，防止跌倒。3.4.4 并发症的观察及护理 术后主要有电极脱位、膈肌刺激、出血或囊袋血肿、局部感染等并发症3。本组1例在术后、出现了膈肌刺激，经体外程控降低输出电压后症状消失。另外1例术后12 h发生伤口敷料渗血，无囊袋血肿，予重新缝合后未再渗血。3.4.5 健康教育 出院前做好健康教育，发给知识手册，讲解CRT-D的相关知识及自我监测方法，包括3个月内术侧肢体应避免提重物和幅度过大的运动;避免强磁场和高电压的场所，术后定期随访。告知患者术后可能发生电击，其电击能量不足以对人体产生伤害，以消除患者的恐惧心理，同时一旦发生嘱其及时就诊。要特别向患者强调CRT不能完全取代抗心力衰竭药物治疗，正规的药物治疗是CRT发挥疗效的首要条件之一4，患者仍需要遵循医生的建议长期服用药物来控制病情。参考文献1 Cleland JG，Daubert JC，Erdmann E，et al The effect of cardiacre-synchronization onmorbidity andmortality in heart failureN En-gl JMed，2005，352:1 5392 聂如琼，王景峰，袁沃亮，等心脏再同步化起搏及除颤器在心力