解放军总医院感染管理质量考核评价细则.doc

目录一、医院感染组织管理50分1二、医院感染管理科90分2三、临床科室基本要求50分4四、门诊、急诊科40分7五、感染性疾病科（传染科）60分8六、产房、母婴同室病房及新生儿病室80分9七、重症监护室（ICU）90分11八、手术室及SSI防控90分13九、消毒供应中心（CSSD）90分16十、口腔科60分21十一、内镜室60分22十二、血液透析室60分23十三、输血科（血库）30分26十四、检验科及临床实验室30分27十五、营养室20分28十六、洗衣房20分29十七、抗菌药物使用40分30十八、医疗废物管理40分31附一：法规依据32附二：扣分原则33解放军总医院感染管理质量考核评价细则（2010年试行版）一、医院感染组织管理50分考评内容分值考评办法评分方法得分1成立医院感染管理委员会，院领导担任主任；并根据实际情况及时调整。5查阅医院感染管理委员会文件。n 未成立委员会的，扣5分。n 院领导未担任主任的，扣3分。n 不及时调整的，扣2分。2建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。5查阅会议记录，每年至少召开2次会议。n 少1次会议，扣2分。n 无会议记录的，扣1分。3研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。5查医院感染近两年的年度工作计划及相应落实情况。n 无工作计划的，扣2分。n 重点计划未落实的，扣2分。4医院感染管理的规章制度健全，职责明确，并根据国家、军队新发布法规及时更新。10查阅有关资料：制度及相关部门、人员职责，并查看落实情况。（见附件）n 无管理制度和职责的，不得分，少一项扣1分。n 未及时更新的，每项扣1分。n 人员与制度不相符的，扣1分。5按规定设置医院感染管理科，配备专职人员。100张床位以上的医院要有独立的医院感染管理部门（医院感染管理科或办公室）。每250张床位配备至少1名专职人员。15查看并询问医院床位数、感染管理科（办公室）及专职人员设置情况。n 100张床位以上医院无独立的医院感染管理部门的，本项不得分。n 专职人员配备不合标准的，每少1人扣3分。6医院感染管理专项经费投入充足。5查看临床科室现场与消毒、隔离、防护工作相关的设施、用品等（消毒药械实物、洗手设施、职业防护规定等）n 投入严重不足的，扣58分7军事卫勤应急保障中的感染防控能力建设，有突发感染事件应急预案，定期组织培训和演练，应急物资储备齐全。 5查阅应急预案与培训、演练方案和记录；现场查看应急物资储备地点。n 无应急预案的，扣1分。n 无培训、演练方案和记录的，扣2分。n 无应急物资储备的，扣2分。二、医院感染管理科90分考评内容分值考评办法评分方法得分1定期对临床科室和相关单位开展医院感染防控工作进行现场检查、指导，检查结果与医院质量综合考核挂钩。10查阅相关制度、检查记录、考评上报单。n 无检查制度的，扣2分。n 无现场检查记录的，扣5分n 检查结果未与医院质量综合考核挂钩的，扣5分。2医院感染监测（病例监测）20 全院综合性监测时间应不少于2年。在此基础上应每年开展目标性监测，时间应连续6个月以上，对发现的问题采取干预措施并进行评价。现患率调查应每年至少开展一次。10查阅监测资料。n 未开展过综合性监测的，扣5分n 未开展目标监测的，扣5分。n 未开展现患率调查的，扣5分。n 监测方法不正确、无评价、反馈、未采取干预措施每项扣2分。 感染发病率应达标：500张床位以下、以上医院的医院感染发病率应分别低于8%和10%；类切口手术部位感染率应低于1.5%（军队0.5%）。5查阅统计资料。抽查上年度类切口手术病人出院病历10份。n 发病率超标的，扣2分，n 类切口手术部位感染率超标的，扣5分。 有医院感染漏报率调查，调查样本应不少于年监测人数的10%，漏报率低于10%。5查医院感染管理科资料，抽查出院病历10份。n 无漏报调查的，不得分。n 漏报率超标的，扣2分。n 调查样本不足的，扣1分； 医院感染监测资料至少保存3年。5查资料。n 每少1年监测资料扣1分。3消毒、灭菌效果监测10 消毒、灭菌效果合格率必须达到100%。消毒物品每季度检测，灭菌器械、物品每月检测，血液透析用水每月检测。 消毒、灭菌方法的监测使用中的化学消毒剂、灭菌剂监测：生物监测：消毒剂每季度检测一次，灭菌剂每月检测一次。化学监测：含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日检测，戊二醛每周检测至少一次。紫外线消毒应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。 环境卫生学监测每月对重点科室空气、物体表面消毒效果进行监测。每季度对重点科室医务人员手进行消毒效果的监测。查阅感染科存档的汇总资料。现场询问专职人员监测方法。n 项目每少一项，扣5分。n 监测频率少一次，扣1分。n 监测方法错误的，扣2分。n 合格率不达标的，扣2分。4定期进行监测资料的总结、分析和反馈。针对问题提出改进措施并指导相关单位实施；并向医院感染管理委员会或者医院负责人报告。5查阅监测总结和报告。n 无监测总结分析资料的，扣分。n 无反馈或改进措施的，扣3分，n 未向上级报告的，扣3分。5对传染病的医院感染控制工作提供指导，负责传染病监测上报。5查阅传染病防控相关资料。询问上报人员上报流程。n 无传染病防控相关资料的，扣3分。n 传染病上报流程不正确的，扣2分。6有医院感染暴发报告和处置预案。发生医院感染流行和暴发，按规定的时限和程序进行报告，并正确处理。5查阅相关记录。现场询问。n 无预案的，扣3分。n 报告时限和程序回答不正确的，扣1分。7对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。5查阅近3年医院建筑的改建、扩建和新建方案的审查意见。n 审查意见中无医院感染管理委员会或医院感染管理科意见的，扣5分8对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。建立健全职业卫生安全防护体系，有规章制度，明确各部门职责，提供操作规程，有职业接触原因分析和改进防范措施。5查阅相关制度、操作规程。查医院感染管理科或预防保健科登记、医务人员检验结果等。查当年和前1年的资料。n 无相关制度的，扣2分。n 无操作规程的，扣2分n 无登记记录的，扣2分。n 无追踪记录的，扣1分。n 无原因分析及改进措施的，扣1分。9有完善的手卫生规章制度，定期对临床科室进行指导和督查。5查阅感染管理科资料。n 无制度的，扣2分。n 无督查记录的，扣2分。10医院感染管理培训与教育10 医院感染管理专职人员培训情况医院感染管理科主任至少每年参加一次全军或全国医院感染管理专业培训或学术交流活动。专职人员至少每三年参加一次全军或省级以上的专业培训或学术交流活动。感染管理专职人员每年在职培训至少15学时。所有专职人员有岗位培训证书（工作满1年的）。5查阅学分证明。查阅培训证书。抽考。n 每人每项不达标的，扣1分。n 每人次考核成绩不合格的，扣1分。医院全员培训情况有全院各类人员的分类教育培训与考核方案及实施记录。全院性培训每年至少1次。岗前教育与培训时间不少于3学时。在职医务人员的医院感染管理知识培训，每人每年不少于4学时。5查阅相关记录资料。抽考各级各类人员基础知识。n 未全院培训的，扣2 分。n 每次培训人数少于80%的，扣1分。n 无岗前培训扣2分，岗前培训学时不足扣1分；n 无在职培训扣2分，在职培训学时不足扣1分；n 每人次考核成绩不合格的，扣1分。11参与抗菌药物临床应用的管理工作。药事管理委员会中应有感染管理专职人员。5查阅相关记录。n 未参与抗菌药物临床应用管理的，扣3分。n 药事管理委员会中无感染管理专职人员的，扣2分。12对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；对临床科室消毒药械使用情况进行监督指导。5抽查至少2种产品的相关证明。检查制剂室配制消毒药剂的相关证件。查阅消毒剂、监测试纸消耗量记录。n 未进行证明审核的，扣3分。n 证件不全的，每种扣1分。n 监测试纸、消毒药品消耗量与工作量不符的，扣2分。三、临床科室基本要求50分考评内容分值考评办法评分方法得分1科室应有感染管理防控小组，配合感染管理科开展医院感染病例监测，发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。5查阅科室相关记录。现场查看及询问。n 无感染管理防控小组的，扣3分。n 小组成员不知道取得报告卡途径的，扣1分。n 医生不知道医院感染诊断标准的，扣1分。n 医生不知道正确填写报告卡的，扣1分。2感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中；特殊感染病人单间隔离，对感染病人产生的引流液、体液等消毒后排放，每日对物体表面和地面进行消毒。5查阅科室相关记录。现场查看及询问。n 医生护士不了解感染病人隔离基本原则的，扣1分。n 现场查出隔离措施不符合规定的，扣2分。3骨髓移植病房、器官移植病房、烧伤病房、血液病房等病房设置及感染防控措施达到保护性隔离要求。骨髓移植病房应为百级洁净病房。3现场查看。n 未达到要求的，扣分。4严格病区管理和基本操作： 病人被服每周更换，遇有血液、体液污染等情况，应及时更换。不在病区内清点污染被服。 病人出院、转科或死亡后，床单位应进行终末消毒处理。 病室应定时通风换气，必要时进行空气消毒。 采用湿式方法进行环境保洁；保洁用具分区使用，用后清洗消毒，保持干燥备用。 探视管理符合规定。5查阅科室相关记录，现场查看或询问。n 每项不合格扣1分。5雾化器（及面罩、管路）、氧气湿化瓶（及管路）、呼吸机管路、负压吸引瓶、便器、急救车内喉镜、开口器、舌钳、呼吸囊、气管插管导丝等复用器械和用品使用后消毒或灭菌处理，方法正确。胃管、尿管、引流袋按规定时间更换，有标识。5查阅科室相关记录，现场查看。n 每项不合格扣1分。6治疗室、换药室、注射室要求 分区明确，标志清楚。 抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，在规定时间内使用。 碘酒、乙醇应密封保存，定期更换，容器定期灭菌。 无菌物品储存符合要求，不使用开启式储槽。 无菌器械干罐开启后在规定时间内使用。 换药符合无菌技术操作规定。 进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。 每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫。5查阅科室相关记录，现场查看。n 每项不合格扣1分。7消毒药、械管理使用中消毒、灭菌剂的有效浓度监测符合规定。紫外线灯日常监测符合规定。3现场查看。现场测试浓度。查阅监测记录，询问监测方法。n 未监测的，扣3分。n 监测项目不符合规定的，扣2分。n 实际使用浓度不符合规定的，扣1分，n 监测方法错误的，扣2分。8一次性无菌医疗用品存放、使用符合规定，不得重复使用。3现场检查，查阅记录。n 重复使用的，扣3分。n 存放条件不符合规定的，扣1分。9医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌握和落实情况，科室防护用品储备情况。5现场询问“标准预防”概念。现场查看和询问防护用品使用情况和储备情况。抽查现场应急处理方法和报告程序。n 1人不能正确回答或不会使用扣1分。n 1人防护不到位或防护用品使用不正确扣1分n 无防护用品的，扣2分n 防护用品不合格的，扣1分。10手卫生 手卫生设施、设备齐备：重点科室安装非手触式水龙头开关（流动水）、洗手液（或肥皂）、干手用品、手卫生标识。干手方法正确。 配备速干手消毒剂。 医务人员手卫生规范执行情况，依从性高，时机、方法正确（“六步法”等）。手套使用正确。8检查510处。实地核查，至少核查一个季度洗手液与手消毒剂的领用情况。现场观察医务人员手卫生的操作情况。询问手卫生知识掌握情况。n 洗手设施不符合规定每处扣1分。n 未配备手消毒剂的，扣2分。n 洗手液与手消毒剂的消耗量与实际工作量严重不符的，扣2分。n 一人次未按规范洗手（或手消毒）或不脱手套接触多位病人扣1分。n 一名医务人员不熟悉手卫生知识扣1分。11每季度对各类洁净病房的主要性能进行监测，并开展日常维护工作。3查阅相关监测、维护记录。n 达不到要求的，扣分。12医疗废物管理符合规定。详见第十八项。四、门诊、急诊科40分考评内容分值考评办法评分方法得分1达到临床科室基本要求。详见第三项。2急诊科、儿科门诊、感染性疾病科门诊（发热门诊）应与普通门诊分开，自成体系。5现场查看或询问。n 达不到要求的，每项扣1分。3急诊科（室）应设单独出入口、预检分诊、诊查室、隔离诊查室、抢救室、治疗室、观察室等。5现场查看或询问。n 达不到要求的，每项扣1分。4各诊室内应配备非手触式开关的流动水洗手设施、洗手液和干手用品，或配备速干手消毒剂。5现场查看或询问。n 达不到要求的，每项扣1分。5急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，遇有血液、体液污染时应及时消毒处理。5现场查看或询问。n 达不到要求的，每项扣1分。6急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。5现场查看或询问。n 达不到要求的，每项扣1分。7建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定感染性疾病科门诊（发热门诊）诊治，并及时采取消毒隔离措施，并及时填卡报告。5现场查看或询问。n 达不到要求的，每项扣1分。8感染性疾病科门诊应设置独立的挂号收费室、呼吸道（发热）和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间。三级综合医院感染性疾病科门诊还应设置处置室和抢救室。肠道门诊按规定时间开诊。10现场查看或询问。n 达不到要求的，每项扣1分。五、感染性疾病科（传染科）60分考评内容分值考评办法评分方法得分1达到临床科室基本要求。详见第三项。2建立各项规章制度、人员职责、工作流程和病人就诊流程。10查阅相关资料，n 无相关资料的，每项扣3分。3感染性疾病科病区应设在医院相对独立的区域，设单独入、出口，病区还应有入、出院处理室。分为清洁区、潜在污染区和污染区，设立两通道和三区之间的缓冲间。各区之间界线清楚，标识明显。10现场查看。n 建筑设计布局不符合要求的，扣58分。n 无标识或不明确的，扣2分。4不同种类传染病患者应分室安置。疑似患者应单独安置。同种疾病患者可安置于一室，每间病室床位数和床间距符合规定。经空气传播疾病的隔离病区，按规定设置负压病室。10现场查看。n 达不到要求的，每项扣3分。5病室内应有良好的通风设施。各区应安装适量的非手触式开关的流动水洗手池。10现场查看。n 达不到要求的，每项扣3分。6医务人员实行标准预防加额外预防措施，正确使用个人防护用品。遵守手卫生规范；出病区时应进行卫生通过。10现场查看和询问。n 不符合要求的，每项扣12分。7严格限制探视，确需探视的人员应做好防护，严格手卫生。10现场查看n 无制度的，扣3分。n 探视人员防护不符合要求的，每人扣1分。六、产房、母婴同室病房及新生儿病室80分 考评内容分值考评办法评分方法得分产房、母婴同室病房及新生儿病室均应达到临床科室基本要求。详见第三项。（一）产房201布局、流程合理，分区标志明确。4现场查看。n 布局不合理的，扣2分。2分娩室内产床数量和使用面积符合规定。墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。4现场查看。n 产床设置不符合规定的，扣2分，n 室内环境达不到要求的，每项扣2分。3刷手间水龙头采用非手触式。手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，按外科手消毒法操作。4现场查看。n 达不到要求的，每项扣2分。4根据标准预防的原则和疾病的传播途径，采取正确的的隔离措施。孕妇产前须做抗-HIV、抗-HCV、HBsAg、梅毒抗体等检测4现场查看隔离措施执行情况和诊疗用品配备情况。查看产房或产科病房运行病历5份。n 隔离措施达不到要求的，扣2分。n 未检测的，每人扣1分。5对患有或疑似传染病的产妇的胎盘按医疗废物处置。4查阅记录，询问1-2名医务人员。n 无登记不得分。登记不实的扣3分。n 回答不正确的，扣1分。（二）母婴同室病房251产妇床和婴儿床使用面积符合规定。3现场查看和询问。n 达不到要求的，扣1分。2母婴一方有感染性疾病时，应及时与正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。3现场查看和询问。n 达不到要求的，扣1分。3产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。3现场询问。n 达不到要求的，扣1分。4哺乳用具、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用；其中能消毒的用品应一用一消毒。隔离婴儿用具单独使用，单独清洗潇毒。6现场查看和询问。查阅消毒记录。n 达不到要求的，每项扣1分。5遇有医院感染暴发、流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。2现场查看和询问。n 达不到要求的，扣1分。6患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂停与婴儿接触。2现场查看和询问。n 达不到要求的，扣1分。7严格探视制度。探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。感染性疾病流行期间，禁止探视。3现场查看和询问。n 达不到要求的，扣1分。8母婴出院后，其床单位、保温箱等用品、用具应彻底清洁、消毒。3现场查看和询问。n 达不到要求的，每项扣1分。（三）新生儿病室351新生儿病室分医疗区和辅助区，医疗区包括普通病室、隔离病室和治疗室等，有条件的可设置早产儿病室。辅助区包括清洗消毒间、接待室、配奶间、新生儿洗澡间（区）等，有条件的可以设置哺乳室。4现场查看布局、流程。n 布局、流程不合理的，扣2分。2新生儿病室床位面积符合规定。4现场查看。n 达不到要求的，扣2分。3应当对地面和物体表面进行清洁或消毒。保持空气清新与流通，有条件者可使用空气净化消毒设施、设备。开展必要的环境卫生学监测。4现场查看或询问。n 未通风的，扣1分。n 未开展环境卫生学监测的，扣2分。4每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或物品，洗手设施应当为非手触式。4现场查看n 达不到要求的，扣1分。5疑似感染的新生儿应及时进行病原学检测，并采取预防控制措施。对患有感染性疾病、多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并作标识。对高危新生儿有保护性隔离措施。5现场查看和询问。n 达不到要求的，每项扣2分。6人员进入工作区要换（室内）工作服、工作鞋。应当严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室。5现场查看和询问。n 未进行防护的，每人次扣2分。n 不清楚隔离防护措施的，每人次扣1分。7人员在诊疗过程中应当实施标准预防、无菌操作技术和手卫生。诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。5现场查看和询问。n 达不到要求的，每项扣2分。9发现特殊或不明原因感染患儿，实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。洗澡间须固定专用隔离洗婴设施。4现场查看和询问。n 达不到要求的，每项扣2分。七、重症监护室（ICU）90分考评内容分值考评办法评分方法得分1达到临床科室基本要求。详见第三项。2整体布局流程合理。应分为放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等相对独立的区域。保持环境整洁，空气清新。10现场查看和询问。n 达不到要求的，扣3分。3床位使用面积和床间距符合规定；每个病区最少配备一个单间病房，用于收治隔离病人。10现场查看和询问。n 达不到要求的，每项扣2分。4感染病人与非感染病人分开安置。有易感病人的保护性隔离措施。对感染患者应当依据其感染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置在负压病房进行隔离治疗，对多重耐药菌感染病人执行严格的接触隔离措施，隔离标识清楚。10现场查看和询问病人安置，查隔离措施与隔离标识。询问35名医务人员对多重耐药菌筛检机制和多重耐药菌感染或定植隔离制度的掌握情况。n 病人安置达不到要求的，扣3分。n 未掌握隔离措施的，每人次扣1分。n 回答不确切的，扣1分。n 发生传染病原体、多重耐药菌感染未采取隔离措施发现一次扣3分。5应每床配备一套听诊器、手电筒等，用后及时消毒。5现场查看。n 达不到要求的，每床扣1分。6每床配备速干手消毒剂。10现场查看。n 达不到要求的，每床扣2分。7配备和正确使用隔离防护用品，各类人员进入重症监护病房均应按规定着装。10现场查看和询问。查看是否提供防护用品。n 防护知识不掌握的，每人次扣1分n 防护用品使用不正确的，每人次扣1分8严格限制非医务人员的探视，确需探视的，应穿隔离衣、鞋套，戴帽子和口罩，严格手卫生。5现场查看和询问。n 达不到要求的，每人次扣1分。9呼吸机相关肺炎预防控制主要措施符合要求。人工气道患者尽可能采取床头抬高30-45度体位，且尽可能采用无创通气。吸痰时严格无菌操作；插管气囊上方分泌物的吸引。重复使用的呼吸机管道、雾化器，用后及时高水平消毒；呼吸机管道每周更换1-2次，如有明显分泌物污染则及时更换。对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理。每天评价是否可以撤机。呼吸机冷凝水及时消毒后倾倒。开展呼吸机相关肺炎的监测、分析与反馈。10查阅相应措施方案。查阅病历医嘱。现场查看和询问操作要点。n 达不到要求的，每项扣1分。10留置导尿相关感染预防控制主要措施符合要求。严格执行无菌技术操作。正确固定导尿管，引流通畅，无逆流。并采用连续密闭的尿液引流系统。对留置导尿管者，不常规使用抗菌药物膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。保持会阴部清洁干燥。对留置尿管超过7d的病人，进行中段尿细菌定量检测。出现无法用药物控制的泌尿道感染应尽早拔除导尿管。开展留置导尿相关感染的监测、分析与反馈。10查阅相应措施方案。查阅病历医嘱。现场查看和询问操作要点。n 达不到要求的，每项扣1分。11血管相关性感染预防控制主要措施符合要求。严格执行无菌技术操作，大手术铺巾。成人使用锁骨下静脉部位，每天评估插管必要性。保持插管部位清洁，有污染时，及时更换覆贴。每天消毒血管导管插入口皮肤，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，要及时更换。血管导管的三通锁闭要保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换。深静脉置管，如无禁忌证尽量使用锁骨下静脉留置。开展导管相关感染的监测、分析与反馈。10查阅相应措施方案。查阅病历医嘱。现场查看和询问操作要点。n 达不到要求的，每项扣1分。八、手术室及SSI防控90分考评内容分值考评办法评分方法得分（一）普通手术室601达到临床科室基本要求。详见第三项。2建立手术室相关的规章制度、工作流程、操作规范。5查阅资料。n 达不到要求的，每项扣1分。3建筑布局合理，分区明确、标识清楚。设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。5现场查看和询问。n 达不到要求的，每项扣1分。4设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；每一手术间设置一张手术台。4现场查看。n 达不到要求的，每项扣1分。5普通手术室环境应符合GB 15982类区域标准。应每月对空气、物体表面进行消毒效果监测。 5现场查看和询问。查阅相关记录。n 达不到要求的，每项扣1分。6手卫生设施及医务人员手卫生操作符合外科手消毒的要求。定期对手术人员外科手消毒效果监测。5现场查看手卫生设施，抽查至少2名医务人员外科手消毒操作。查阅监测记录。n 手卫生设施达不到要求的，扣1分。n 外科手消毒操作不规范的，每人次扣1分。n 无外科手消毒效果监测结果的，扣1分。7医务人员在手术过程中，必须遵守无菌技术操作规范。5现场查看。n 违反操作规程的，每人次扣1分。8正确使用防护用品。4现场查看和询问。n 达不到要求的，扣1分。9手术室应在每日开始手术前、连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。4现场查看和询问。n 达不到要求的，每项扣1分。10手术使用的无菌手术器械、器具及物品等应当达到规范要求。5现场查看和询问。n 达不到要求的，扣2分。11接送病人平车保持清洁，平车上的铺单一人一换。4现场查看和询问。n 达不到要求的，扣1分。12严格控制进入手术室内的人员数量，无关人员不得进入。手术室门在手术过程中应保持关闭状态。5现场查看和询问。n 达不到要求的，扣1分。13手术前应对患者进行感染性疾病筛查，手术通知单上应注明感染情况。感染手术应安排在隔离手术间进行，呼吸道传染病手术应在负压手术间进行，条件不具备时应安排在当日最后一台，手术间设隔离标识。每台感染手术后应对手术间进行终末消毒。4查阅手术通知单、手术登记本。现场查看、提问至少2名医务人员。n 不能提供手术通知单或相关手术登记本不得分。n 一例未注明感染情况扣2分，n 感染手术未在隔离手术间进行的，不得分。n 1人回答不正确扣1分。14介入导管室的导管及植入物使用登记记录齐全。一次性使用导管不得重复使用。根据产品说明可以重复使用的导管，应按照产品说明进行清洗与灭菌，清洗、灭菌过程及灭菌效果达到国家规定的要求。5现场查看和询问。n 不符合要求扣1分。（二）洁净手术部（在普通手术室规定基础上达到以下要求）151洁净手术部的建筑布局、基本装备、净化空调系统和用房分级等应符合建设部医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-2002的标准，辅助用房应按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。5现场查看和询问。n 达不到要求的，扣2分。2洁净手术部的正确使用 净化空调系统应当在手术前30分钟开启。 连台手术间隔时间应满足各等级用房自净时间的要求。 手术中各区域的门应当保持关闭状态，手术间应按使用要求保持正压或负压状态。 正负压转换手术室门外应安装压差显示器，静压差达到要求时方可进行手术。5现场查看和询问。n 达不到要求的，每项扣1分。3洁净手术部的质量控制 经第三方有资质的工程质检部门进行竣工验收和综合性能全面评定合格后手术部方可投入使用。 定期对净化空调系统进行清洁和维护并记录。 定期进行主要性能（细菌浓度、含尘浓度、静压差等）监测。5查阅相关监测、质量评价资料。n 未经第三方验收和评定的，扣3分。n 其他不符合要求的，每项扣2分。手术部位医院感染（SSI）的预防和控制151手术患者术前准备术前应积极控制患者的基础疾病，如血糖控制。避免不必要的备皮，必需时应在术前即刻进行；最好使用剪刀或电动剪去除，不应用刮刀和脱毛剂。3现场查看和询问。n 达不到要求的，每项扣1分。2围手术期抗菌药物预防应用合理 。2查阅病历医嘱5份。n 达不到要求的，每份扣1分。3术中对患者应采取保温措施，使手术患者体温维持在正常范围。2现场查看和询问。n 达不到要求的，扣1分。4麻醉人员操作前后均应进行手卫生。进行侵入性置管操作时，应戴无菌手套，穿刺部位铺置无菌单，执行无菌操作原则。3现场查看和询问。n 达不到要求的，每项扣1分。6正确进行术后切口护理。3现场查看和询问。n 达不到要求的，每人扣1分。7科室应配合医院感染专职人员开展手术部位感染目标监测。2现场询问。查阅监测资料。n 达不到要求的，扣1分。九、消毒供应中心（CSSD）90分考评内容分值考评办法评分方法得分1管理要求对重复使用的诊疗器械、器具和物品集中回收、清洗、消毒、灭菌和供应。CSSD应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来医疗器械）及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。应建立与相关科室的联系制度。10查阅回收发放登记（业务范围）。查阅相关制度和预案。n 达不到要求的，每项扣1分。2工作人员应当接受与其岗位职责相应的岗位培训，取得资格证书，正确掌握相关知识与技能。5查阅证书和询问。n 达不到要求的，扣1分。3建筑布局合理，应分为辅助区域和工作区域。工作区域划分应遵循的基本原则：物品由污到洁，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。5现场查看和询问。n 达不到要求的，每项扣1分。4设备、设施符合规范要求。污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等。宜配备机械清洗消毒设备。检查、包装设备，灭菌设备及设施，储存、发放设施，防护用品5现场查看和询问。n 达不到要求的，每项扣1分。5包装材料符合规范要求。应有使用次数的记录。5现场查看。n 达不到要求的，每项扣1分。6诊疗器械、器具和物品处理符合基本原则：诊疗器械、器具和物品使用后应按危险等级分别进行清洗、消毒或灭菌。通常情况下应先清洗后消毒。耐湿、耐热的器械、器具和物品，应首选物理消毒或灭菌方法。应遵循标准预防的原则进行清洗、消毒、灭菌，不同区域人员应有防护着装要求。10现场查看和询问。n 达不到要求的，每项扣1分。7诊疗器械、器具和物品处理的操作流程 （1）回收使用者应将重复使用的诊疗器械、器具和物品与一次性使用物品分开放置；重复使用的诊疗器械、器具和物品直接置于封闭的容器中，由CSSD集中回收处理；被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由CSSD单独回收处理。不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点，应采用封闭方式回收。回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。3现场查看和询问。n 达不到要求的，每项扣1分。（2）分类：应在CSSD的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查。应根据器械物品材质、精密程度等进行分类。3现场查看和询问。n 达不到要求的，每项扣1分。（3）清洗：步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。3现场查看和询问。n 达不到要求的，每项扣1分。（4）消毒：清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。3现场查看和询问。n 达不到要求的，每项扣1分。（5）干燥：宜首选干燥设备进行干燥处理。不应使用自然干燥方法进行干燥。3现场查看和询问。n 达不到要求的，每项扣1分。（6）器械检查与保养 应采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的每件器械、器具和物品进行检查。清洗质量不合格的，应重新处理；有锈迹，应除锈；器械功能损毁或锈蚀，应及时维修或报废。不应使用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂进行器械保养。3现场查看和询问。n 达不到要求的，每项扣1分。（7）包装器械与敷料应分室包装。手术器械应摆放在篮框或有孔的盘中进行配套包装。盘、盆、碗等器皿，宜单独包装。灭菌包重量和体积应符合国家标准要求。包装方法及材料：开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装。密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层，适用于单独包装的器械。封包要求：包外应设有灭菌化学指示物。高度危险性物品灭菌包内还应放置包内化学指示物。闭合式包装应使用专用胶带。灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容。灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。标识应具有追溯性。3现场查看和询问。n 达不到要求的，每项扣1分。（8）灭菌压力蒸汽灭菌：每天设备运行前应进行安全检查。进行灭菌器的预热。预真空灭菌器应在每日开始灭菌运行前空载进行B-D试验。灭菌物品装载、灭菌操作和卸载应符合国家标准要求。记录灭菌参数。每批次应确认灭菌过程合格，包外、包内化学指示物合格；检查有无湿包现象，防止无菌物品损坏和污染。5现场查看和询问。查阅相关记录。n 达不到要求的，每项扣1分。（9）储存灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区。物品存放架或柜应距地面高度20cm25cm，离墙5cm10cm，距天花板50cm。物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。消毒物品应干燥、包装后专架存放。无菌物品储存有效期根据环境条件和包装材料不同应严格区分掌握。5现场查看和询问。n 达不到要求的，每项扣1分。（10）无菌物品发放应遵循先进先出的原则。植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后，方可发放。发放记录应具有可追溯性，应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。3现场查看和询问。查阅相关记录。n 达不到要求的，每项扣1分。（11）被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应按其特定处理流程进行处理。3现场查看和询问。n 达不到要求的，每项扣1分。8监测应专人负责质量监测工作。应定期对消毒剂等进行质量检查。应定期进行监测材料的质量检查，包括抽查卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查结果应符合规定。应对清洗消毒器、灭菌器进行日常清洁和检查。进行设备的检测与验证应进行器械、器具和物品清洗质量及清洗消毒器及其质量的日常监测和定期抽查，并记录监测和检查结果。应进行消毒质量、灭菌质量的监测，对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行。8现场查看和询问。查阅相关记录。n 达不到要求的，每项扣1分。9质量控制过程的记录与可追溯要求应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录， 应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应6个月,灭菌质量监测资料和记录的保留期应3年。灭菌包外应有标识， 应建立持续质量改进制度及措施，并应建立灭菌物品召回制度。5现场查看和询问。查阅相关记录。n 达不到要求的，每项扣1分。十、口腔科60分考评内容分值考评办法评分方法得分1达到临床科室基本要求。详见第三项。2有针对口腔科特点的医院感染预防与控制制度，有具体的落实措施。10查阅相关制度和方案。n 达不到要求的，每项扣3分。3布局合理，口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域分开，单独设置清洗、消毒室。10现场查看和询问。n 达不到要求的，每项扣3分。4口腔诊疗器械消毒符合清洗、器械维护与保养、消毒或灭菌、贮存等工作程序；诊疗器械清洗及时，消毒或灭菌效果达到相关规范的要求。25现场查看和询问。查看监测记录。n 工作程序不符合规定的，每项扣2分。n 需要灭菌的器械未进行灭菌的，每项扣3分。n 器械未用清洗剂和超声清洗的，每项扣3分。n 无监测记录的，扣5分。5防护用品的种类和数量符合要求，使用正确。医生应配备和正确使用口罩、眼罩和手套。清洗人员加穿防渗透围裙。10现场查看医护人员防护情况。n 防护用品不足的，扣3分。n 个人防护不到位的，每人扣2分。6口腔拍片过程中有预防交叉感染的措施。5现场查看和询问。n 无相关措施的，扣分十一、内镜室60分考评内容分值考评办法评分方法得分达到临床科室基本要求。详见第三项。1有针对内镜室特点的医院感染控制与管理的规章制度，有具体的落实措施。3查阅相关制度和方案。n 达不到要求的，每项扣3分。2医务人员接受内镜清洗消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训，并遵循标准预防的原则和有关规章制度。3询问1名医师，1名护士清洗消毒、个人防护知识掌握情况。n 未经培训的，每人扣1分。n 回答不正确的，每人扣1分。3建筑布局合理、功能分区明确设立候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。诊疗室内每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米。内镜的清洗消毒应当与诊疗工作分室进行，清洗消毒室应当保证通风良好。不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。10现场查看和询问。n 达不到要求的，每项扣2分。5内镜储存要求：储存于专用洁净柜或镜房内。储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存。3现场查看和询问。n 达不到要求的，每项扣1分。4配置内镜及附件的数量与医院规模和接诊病人数量相适应。5查阅内镜及附件数量与日常接诊人数。n 不相适应的，扣4分。5基本清洗消毒设施、设备、用品配备齐全。5现场查看或询问。n 达不到要求的，每项扣1分。6工作人员清洗消毒内镜时，做好个人防护。个人防护用品配备充足。5现场查看或询问。n 达不到要求的，每项扣1分。7所有内镜及其附件的清洗、消毒或灭菌、储存达到卫生部内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）的要求。20现场查看清洗消毒人员清洗消毒流程。n 达不到要求的，每项扣1分。8做好内镜清洗消毒的登记工作，内容齐全。3查阅相关记录。n 达不到要求的，每项扣1分。9使用中消毒剂浓度应每日定时监测，消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监测，有监测记录。3查阅监测记录。n 达不到要求的，每项扣1分。十二、血液透析室60分考评内容分值考评办法评分方法得分1达到临床科室基本要求。详见第三项。2血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。标识清楚，辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括普通病人透析治疗区（间）、隔离透析治疗区（间）、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；开展透析器复用的，应当设置复用间。5现场查看布局和分区。n 布局不合理的，每处扣1分。4定期开展环境卫生学监测。透析治疗区（间）应当达到类环境。3查记录n 达不到要求的，扣2分。5患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。3查看或询问n 达不到要求的，每人次扣1分。6医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、换工作鞋。复用透析器