肾衰竭造成磷无法有效排出.pdf

十三十三十三十三 透析相關骨病變透析相關骨病變透析相關骨病變透析相關骨病變 一一一一 透析相關骨病變 主要包括 副甲狀腺亢進尙起之骨纖維化症副甲狀腺亢進尙起之骨纖維化症副甲狀腺亢進尙起之骨纖維化症副甲狀腺亢進尙起之骨纖維化症 鋁中毒尙起之骨軟化症鋁中毒尙起之骨軟化症鋁中毒尙起之骨軟化症鋁中毒尙起之骨軟化症 再生不良性骨病變再生不良性骨病變再生不良性骨病變再生不良性骨病變 或稱不活動性骨病變或稱不活動性骨病變或稱不活動性骨病變或稱不活動性骨病變 以及大分子以及大分子以及大分子以及大分子 2 2 2 2 microglobulinmicroglobulinmicroglobulinmicroglobulin 堆積造成堆積造成堆積造成堆積造成 的類澱粉沈著症的類澱粉沈著症的類澱粉沈著症的類澱粉沈著症 二 腎衰竭造成磷無法有效排出 於是血中 磷 上升 腎萎縮無法有效活化維他命 D3 以 促進腸子對鈣的吸收 於是血中 鈣 下降 副甲狀腺是調節鈣 磷 升鈣 降磷 的內 分泌腺 於是它就被刺激而亢進 可是它的最佳拍檔腎已衰竭 無法配合它 磷仍然排不 出去 Vit D3 仍無法被活化來促進腸子吸收鈣 於是只好從骨頭 鈣的倉庫 搬出鈣來 骨鈣漸流失 纖維取而代之 造成骨頭疼痛 嚴重則骨架萎縮 稱之為副甲狀腺亢進骨病稱之為副甲狀腺亢進骨病稱之為副甲狀腺亢進骨病稱之為副甲狀腺亢進骨病 變變變變 三 當開始洗腎後 不足的血鈣 可由透析藥水來補充 在正常飲食下在正常飲食下在正常飲食下在正常飲食下 即使限制高磷食物的即使限制高磷食物的即使限制高磷食物的即使限制高磷食物的 攝取攝取攝取攝取 吃進去的仍比能夠洗掉的還多吃進去的仍比能夠洗掉的還多吃進去的仍比能夠洗掉的還多吃進去的仍比能夠洗掉的還多 常須借助降磷藥物常須借助降磷藥物常須借助降磷藥物常須借助降磷藥物 磷結合劑磷結合劑磷結合劑磷結合劑 來達到不使磷超過來達到不使磷超過來達到不使磷超過來達到不使磷超過 5 55 55 55 5mg dl 的要求的要求的要求的要求 常見的磷結合劑有碳酸鈣 醋酸鈣以及含鋁的胃乳片 四 降磷效果 若使方法正確 醋酸鈣與胃乳片相當 而優於碳酸鈣 五五五五 鈣片使用不當或無法控制的副甲狀腺亢進會使血鈣過高鈣片使用不當或無法控制的副甲狀腺亢進會使血鈣過高鈣片使用不當或無法控制的副甲狀腺亢進會使血鈣過高鈣片使用不當或無法控制的副甲狀腺亢進會使血鈣過高 可能造成便秘可能造成便秘可能造成便秘可能造成便秘 皮膚發癢皮膚發癢皮膚發癢皮膚發癢 血壓血壓血壓血壓 升高升高升高升高 甚至意識不清甚至意識不清甚至意識不清甚至意識不清 特別是老年人特別是老年人特別是老年人特別是老年人 若血中磷也太高特別是鈣磷乘積若血中磷也太高特別是鈣磷乘積若血中磷也太高特別是鈣磷乘積若血中磷也太高特別是鈣磷乘積 CaxPiCaxPiCaxPiCaxPi 大於大於大於大於 70707070 則可能造成沈澱使軟組織則可能造成沈澱使軟組織則可能造成沈澱使軟組織則可能造成沈澱使軟組織 血管鈣化甚至阻塞而造成組織壞死血管鈣化甚至阻塞而造成組織壞死血管鈣化甚至阻塞而造成組織壞死血管鈣化甚至阻塞而造成組織壞死 六 長期高劑量使用胃乳片 特別是切過副甲狀腺及糖尿病患者 可能造成鋁中毒鋁中毒鋁中毒鋁中毒 它會影響 腦部造成意識不清 抑制造血 也可能阻礙造骨細胞的活動 造成骨軟化症 也可能毫無 症狀 抽血才發現 七 若血鈣太高若血鈣太高若血鈣太高若血鈣太高 1 1 1 11 121 121 121 12mg dl mg dl mg dl mg dl 不適合以鈣片降磷不適合以鈣片降磷不適合以鈣片降磷不適合以鈣片降磷 或血磷太高或血磷太高或血磷太高或血磷太高 6 0mg dl 6 0mg dl 6 0mg dl 6 0mg dl 亦不適合以亦不適合以亦不適合以亦不適合以 鈣片降磷鈣片降磷鈣片降磷鈣片降磷 可以短期服用胃乳片降磷或在定期監測下長期使用 八 當副甲狀腺亢進尙起厲害的骨痛 肌無力 頑固的皮膚癢 或血鈣過高而無法以內科療法 控制時 應該找有經驗的外科醫師做副甲狀腺切除術副甲狀腺切除術副甲狀腺切除術副甲狀腺切除術 大家最在意的手術併發症在有經驗 的外科醫師手術之下 發生聲帶神經痲痺機率不高 若身體情況不適合開刀 或不願意接 受開刀 超音波導尙副甲狀腺純酒精注射術超音波導尙副甲狀腺純酒精注射術超音波導尙副甲狀腺純酒精注射術超音波導尙副甲狀腺純酒精注射術是另一種選擇 但復發機會不小 若將來不得 不接受手術治療 將增加開刀的困難度 九 鋁中毒尙起之骨病變鋁中毒尙起之骨病變鋁中毒尙起之骨病變鋁中毒尙起之骨病變 可能造成劇烈骨疼痛 易產生骨折 要確定診斷 需靠骨切片檢查 因檢查相當費時 目前常以鋁螯合試驗取代 內科治療以鋁螯合劑 DFO 注射 三個月為 一期 配合停用胃乳片治療有效 家裡飲用水質也應注意 有些鋁過量可能來自於飲用 水 十十十十 平常控制高磷食物的攝取平常控制高磷食物的攝取平常控制高磷食物的攝取平常控制高磷食物的攝取 適度的使用鈣片適度的使用鈣片適度的使用鈣片適度的使用鈣片 以及避免或審慎的使用含鋁的結磷藥物以及避免或審慎的使用含鋁的結磷藥物以及避免或審慎的使用含鋁的結磷藥物以及避免或審慎的使用含鋁的結磷藥物 是是是是 預防副甲狀腺骨預防副甲狀腺骨預防副甲狀腺骨預防副甲狀腺骨病病病病變及鋁中毒的最佳方法變及鋁中毒的最佳方法變及鋁中毒的最佳方法變及鋁中毒的最佳方法 普通胃藥大部份含有鋁普通胃藥大部份含有鋁普通胃藥大部份含有鋁普通胃藥大部份含有鋁 勿隨便長期使用勿隨便長期使用勿隨便長期使用勿隨便長期使用 十一 骨頭內部是以一定的速度在做汰舊換新 所謂的再生不良性骨病變就是骨頭內部幾乎沒 有新骨的形成 因此會造成血鈣上升 骨痛 易造成骨折 老人 糖尿病患者 鋁過量或 不當的使用活性維他命 3 皆可能造成再生不良性骨病變 十二 因為透析清除大分子不及小分子的事實 大分子毒素長期的堆積在身體是必然的 關節 附近包括骨頭是它堆積的主要位置 它可以破壞骨頭 而造成骨頭空洞 最常見的是堆積 在腕關節附近 壓迫正中神經 造成手指酸麻 症狀在天冷夜間最為明顯 有時會痛到肩 膀 手掌肌肉也會萎縮 這就是所謂的腕隧道症侯群所謂的腕隧道症侯群所謂的腕隧道症侯群所謂的腕隧道症侯群 經由內視鏡顯微手術括除堆積的大 分子 可以大大的改善症狀 但經過一段時間 數月或數年可能復發 十三 大分子 2 microglobulin 正常值 2700ug l 洗腎病人可高達正常值的 10 30 倍 主要由 身體發炎反應產生的免疫物質分解而來 避免發炎反應 例如預防肝炎 充足睡眠 使用 生物相容性佳的人工腎臟 以減少大分子的產生 若配合清除中 大分子較佳的高流量人 工腎臟透析或血液透析過濾術 HDF 則可大大延緩大分子堆積骨病變的發生 十四 骨質疏鬆症骨質疏鬆症骨質疏鬆症骨質疏鬆症容易造成骨折 是一種老化的疾病 非洗腎病人所專有 但發生率在洗腎人 會稍高 少喝啡咖 多運動有幫忙 骨密度檢查的結果 可做為是否治療的參考 十五 a 因為尿毒患者存在著活性維他命 不足 與血磷容易偏高等刺激副甲狀腺亢進的因素 不使副甲狀腺亢進所需血鈣濃度的門檻 Threshold 必須比正常人來得高 一般建議 透析病人鈣 Ca 維持在 9 0 到 10 5mg dl 之間 b 副甲狀腺荷爾蒙 i PTH 維持在正常值 10 55pg ml 的 2 5 倍約 100 300pg ml 之間 c 鋁 Al 在 30ug l 以下較不可能鋁中毒 但也有例外 超過 60ug l 很有可能鋁中毒 d 2 microglobulin 2 microglobulin 2 microglobulin 2 microglobulin 大分子大分子大分子大分子 並不會隨著透析的年資而增加其濃度並不會隨著透析的年資而增加其濃度並不會隨著透析的年資而增加其濃度並不會隨著透析的年資而增加其濃度 因為不斷的堆積在因為不斷的堆積在因為不斷的堆積在因