外科资料(1).doc

2.5%-3%碘酊、70%酒精。0.5%碘尔康溶液、1：1000苯扎溴铵溶液。0.75%吡咯烷酮点（刺激小）。手术切口消毒范围15cm。CVP（中心静脉压）：右心房或胸段腔静脉压力；反应心脏前负荷正常值812cm水柱；15：心功能不全，容量血管收缩，肺循环阻力大； 20：心衰 CVPBPCauseTreatment容量严重不足补液N容量不足适当补液心功能不全/容量过多强心、扩管N容量血管过度收缩扩管N心功能不全/容量不足补液试验1休克的类型：是机体有效循环血量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是多种病因引起的综合征。低血容量性休克（失血性休克、创伤性休克），心源性休克，感染性休克，神源性休克、过敏性休克2休克的临床表现：休克代偿期（休克早期）：精神紧张，皮肤苍白，血压略升高，脉率增加，脉压减小，尿量减少、早期识别，及时处理，逆转病程休克抑制期（休克期）：意识淡漠，发绀，血压进行性下降，呼吸困难、多脏器损害，预后差3休克的治疗紧急治疗：ABC原则。1)休克体位：头胸部和下肢抬高，开放静脉，补充血容量。2)先快后慢，先晶后胶，先盐后糖，见尿补钾3)应在连续监测血流动力学指标和尿量的过程中，结合患者皮温，末梢循环，毛细血管充盈时间等微循环情况判断补充血容量的效果4)输血5)积极处理原发病：纠正酸碱平衡紊乱6)轻度酸中毒不用碱性液，改善灌注即可7）应用血管活性药物：血管收缩剂：多巴胺：受体、 1受体、多巴胺受体。去甲肾上腺素：受体，受体（轻度）。多巴酚丁胺：受体。8）血管扩张剂：扩张小血管，缓解微循环淤滞。酚妥拉明、654-II9） 强心药10）激素11）阻断受体作用，扩张血管，保护溶酶体、增加心肌收缩力、增进线粒体功能、防止白细胞凝集、促进糖异生 暖休克（高排低阻型）革兰阳性菌感染引起的早期休克，血流分布异常，组织缺氧冷休克（低排高阻型）革兰阴性菌感染的休克，革兰阳性菌感染的休克加重感染性休克临床表现临床表现冷休克（低动力型）暖休克（高动力型）神志躁动、淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽苍白、发绀或花斑样发绀淡红或潮红皮肤温度湿冷或冷汗比较温暖、干燥毛细血管充盈时间延长12秒脉搏细速慢、搏动清楚脉压mmHg3030尿量（h）25ml30ml4感染性休克的诊断标准：1）全身炎性反应综合症（SIRS）的存在。如出现两种或两种以上的下列表现，可以认为SIRS的存在：体温大于38或小于36心率大于90次/分呼吸频率大于20次/分，或PaCO2小于32mmHg血白细胞大于12109/L，或小于4109/L，或幼稚型细胞大于10%2）有组织灌注不良的表现，如少尿(少 于30ml/h)超过1小时，或有急性神志障碍3）收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg，至少1小时，或血压依赖输液或药物维持4）可能发现血培养有致病微生物生长5维持渗透压的物质：血浆中电解质阴阳离子与非电解质分子数所产生的渗透效应，以毫渗浓度(mOsm/L)表示。阳离子有钠离子、钾离子、钙离子、镁离子，阴离子有氯离子、碳酸氢根离子、磷酸氢根离子、硫酸根离子、有机酸根、蛋白质6成份输血：是指根据患者血液缺少的成分，有针对性地输入血液中某种或几种成分。优点：制品容量小，有效成分浓度和纯度高，治疗效果好、；使用相对安全，不良反应少：减少输血相关传染病的发生;便于保存，使用方便；综合利用，节约血液资源。浓缩红细胞：用于各种急性失血，慢性贫血及心功能不全的输血。洗涤红细胞：用于对白细胞凝集素有发热反应及肾功能不全不能耐受库存血中高钾的冰冻红细胞：同洗涤红细胞；自身红细胞的储存。去白细胞的红细胞：1）多次输血后产生白细胞抗体者，2）预期需要长期或反复输血者。自体输血：收集病人自身血液后在需要时进行回输。优点：节约库存血，减少输血反应和疾病传播，且不需检测血型和交叉配合实验。有三种：回收式自体输血、预存式自体输血、稀释式自体输血。7输血并发症：1）非溶血性发热反应2）过敏反应3）溶血反应4）细菌污染反应5）循环超负荷6)出血倾向7）酸碱平衡失调8)疾病传播自体输血：为了避免和减少异体输血的机会，进而减少血源传播性疾病和免疫抑制。分贮存式自身输血（PAD）、急性等溶血液稀释(ANH)、回收式自身输血。(IBS)8肝功能分级：项目异常程度得分123血清胆红素mmol/L=SB34.234.251.351.3血浆清蛋白（g/L）=白蛋白35283528凝血酶原延长时间（s）13466腹水无少量，易控制中等量，难控制肝性脑病（级）无轻度（1-2）中度以上（3-4）总分56分肝功能良好A级，79分中等B级，10分以上肝功能差C级营养状态 优 良 差，消耗性9无菌术：灭菌、消毒、操作规则、管理制度 灭菌：杀灭一切微生物，消毒是指杀灭或抑制病原微生物和其他有害微生物的活性，但不要求清除或杀灭所有微生物（如芽孢等）酒精用70%的粘膜用0.75%碘伏消毒，消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域。参观手术人员每间手术室不超过两个。10麻醉：全身麻醉分：吸入(inhalation)和静脉全身麻醉 (intravenous)、静吸复合麻醉最为常用全身麻醉: 经呼吸道吸入或经静脉 / 肌肉注入,抑制中枢神经系统,使患者意识暂时丧失，周身不感觉疼痛。局部麻醉：麻醉药作用于脊髓某一节段或外周神经，使躯体某部分产生麻醉作用 表面麻醉（topical）、 局部浸润麻醉（ local infiltration）、神经阻滞（nerve block）、神经丛阻滞（nerve plexus block） 、椎管内阻滞（intrathecal blockASA分级1-2级耐受好，3级有麻醉风险4、5级麻醉风险极大控制性降压;在满足重要脏器灌注的基础上，应用药物或其他方法可控性地降低患者血压，以减少手术中失血或降低大血管张力，避免手术操作时引起大血管破裂，并为术者提供清晰术野的措施。 成人术前禁食812h、禁饮4h 小儿术前应禁食（奶）48h、禁水23h MAC麻醉药在肺泡内的最低有效浓度 硬膜外麻醉的适应症：任何部位手术（头部除外）禁忌症、；穿刺处皮肤感染、 凝血机制障碍、休克、脊柱疾病、 CNS疾患 硬膜外麻醉：注药部位脊神经根 腰麻： 注药部位及以下脊神经根和脊髓表面 CPR关键存活，CNS恢复 CPR重点维持冠脉、脑血流11.基本生命支持(BLS，basic life support)心脑肺复苏（CPCR）分三个阶段：初期复苏（BLS）后期复苏（ALS）复苏后治疗（PRT）初期复苏（BLS）是呼吸、循环骤停时的现场急救措施，一般缺乏复苏设备和技术条件。主要是迅速有效的恢复生命器官（特别是心、脑）的血液灌流和供氧。归纳为ABC：A保持呼吸道顺畅，B进行有效的人工呼吸，C建立有效的人工循环。人工呼吸和心脏按压是初期复苏的主要措施。 （1）早期发现激活EMS （2）早期CPR（心外按压+通气） （3）快速除颤 （二）高级生命支持(ACLS，advanced cardiac life support) （三）复苏后治疗(post-cardiac arrest care)12.胆道系统应用解剖 （1）、肝内胆管 毛细胆管-小叶间胆管-肝叶、肝段胆管-左右肝管。（2）Glisson鞘 肝内胆管、肝内动脉、门静脉及其的分支和走行大体一致结缔组织鞘。肝脏分段：I段、尾状叶，II段左外叶外段III左外叶内段IV左内叶V右前叶下段、VI右后叶下段VII右后叶上段VIII右前叶上段13.肝脏分段的依据：1）每个肝段有一组相对独立Glisson系统，即每个肝段都有独立的肝动脉、门静脉和胆道。2）肝段间的间隔都有肝静脉行走。14)Mirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称Mirizzi综合征。解剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行是发生本病的重要条件。胆囊的容量平均为40-60ml，正常收缩时为15ml充盈时为90ml胆总管直径6-8mm10mm为异常行胆囊切除时行胆总管探查术：1）术前已证实或高度怀疑有梗阻性黄疸的临床表现或有梗阻性黄疸的病史。2）反复发作胆绞痛、胆管炎；有胰腺炎病史；术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张。3）手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；或发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚；4）胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管；或发现有胰腺炎表现。5）行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。肝外胆管结石：典型的临床表现为Charcot三联症（腹痛、寒战高热和黄疸）。15.急性梗阻性化脓性胆管炎胆道感染的Charcot三联症(腹痛、寒战高热、黄疽)外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征。16.胃大部切除术术后并发症:一、早期并发症:1）术后胃出血:原因：发生时间a24h内止血不彻底，4-6天吻合口粘膜脱落坏死，10-20天：吻合口缝线处感染。治疗：禁食、止血、补液保守无效、失血性休克的再次手术。 2）胃排空障碍症状：上腹持续性饱胀、钝痛，呕吐带有食物和胆汁的胃液。治疗：禁食、胃肠减压、营养支持、胃动力药等。3）胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘：原因迷走神经切断术 切断小弯侧血供 缺血坏死 胃穿孔 贫血、低蛋白血症、水肿 缝合技术差、吻合口张力大4）十二指肠残端破裂：5）术后梗阻 输入襻梗阻、输出襻梗阻、 吻合口梗阻二远期并发症 1.碱性反流性胃炎 临床表现：上腹或胸骨后烧灼痛，呕吐胆汁样液、消瘦。治疗：口服药物，严重者行手术治疗。2.倾倒综合征 早期倾倒综合征：进食半小时内。晚期倾倒综合征：也称低血糖综合征，发生进食24小时内。注意不管是早期的还是晚期的都是晚期并发症3）溃疡复发4）.营养性并发症，表现：体重减轻、营养不良、贫血。预防：高蛋白、低脂饮食，补充主量维生素与铁剂。5.） 迷走神经切断术后腹泻（迷走神经干切断术后多见。 高选择性迷走神经切断术发生率低）6.） 残胃癌：胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除术后五年以上，残余胃发生的原法癌称残胃癌。一旦确诊应手术治疗17.胃溃疡的外科术式选择：首选 Billroth 式胃大部切除术。 高位溃疡者可作旷置式胃大部切除术或近端胃切除术。 如癌变按胃癌根治术治疗。胃大部切除术（胃远端2/33/4）毕式：残胃与十二指肠吻合。毕式：残胃与近端空肠吻合胃切除范围的解剖标志是从胃小弯胃左动脉第一降支的右侧到胃大弯胃网膜左动脉最下一个垂直分支左侧的连线，按此连线大致可切除胃的60%。18.结肠癌的表现特点：右侧结肠以全身症状、贫血、腹部肿块为主；而左侧结肠以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为主。血CEA、CA199、CA242等瘤标19.直肠癌的检查方法：直肠指诊 肛瓣边缘和肛柱下端形成一锯齿状的环行线，称齿状线，是直肠与肛管分界的解剖标志 .直肠癌的手术方法：Dixon手术：即直肠低位前切除术，切除范围从乙状结肠远端至距肿瘤下缘至少2cm以上的直肠下段，原则上适用于距肛缘6cm以上的肿瘤。优点：排便功能满意。缺点：根治不彻底的隐患Miles手术：又称经腹会阴联合直肠癌切除术，切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肛管及肛门周围约5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛管括约肌，然后将乙状结肠近端在左下腹行永久性结肠造瘘，原则上在腹膜返折以下、不能保证肿瘤远端有足够切除范围的直肠癌，均应以手术根治为目的行Miles术，不强求保留肛门。 切除全部直肠及系膜、区域淋巴结、肛提肌、肛管及肛周5cm皮肤及皮下组织。适用于距肛门6cm以下者。缺点：永久性人工肛门。20.肛裂三联征：肛裂、前哨痔、肛乳头肥大。21.上消化道大出血：是指Treitz韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠和胰胆病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。成人一次出血量在1000ml以上或足以造成循环血量波动引起休克体征者，为大出血。22.胰管与胰腺长轴平行。主胰管(Wirsung管)直径约23mm，当主胰管近端受累梗阻时，远侧胰管扩张可大于6mm以上。约85的人主胰管与胆总管汇合形成共同通路开口于十二指肠乳头。这种共同开口或共同通路是胰腺疾病和胆道疾病互相关联的解剖学基础。副胰管（Santorini管）胰液分泌量每日约750-1 500ml其主要成分为水、碳酸氢盐和各种消化酶。进食时胰液的分泌受迷走神经和体液的双重控制，但以体液调节为主。 Vater壶腹部的阻塞引起胆汁反流进入胰管内和各种原因造成的胰液分泌增多或排出障碍是导致急性胰腺炎的主要原因。急性胰腺炎的局部并发症 胰腺坏死、急性胰腺假囊肿和胰腺脓肿。23.胰岛素瘤(insulinomaWhipple三联征：禁食后发生低血糖症状；血糖水平低于28mmolL；给予口服或静脉注射葡萄糖后症状缓解。陷窝韧带（Gimbernat）即腔系韧带该韧带填充着腹股沟韧带和耻骨梳间的交角，构成股环的内侧缘耻骨梳韧带（Cooper）腹横肌腱膜弓（arch）腹股沟韧带，凹间韧带髂耻束724.甲状腺癌：病理类型1）乳头状癌；成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部，多见于3045岁女性。 恶性程度较低 较早出现颈淋巴结转移，但预后较好。2） 滤泡状腺癌 ：占20%，常见于50岁左右中年人。 肿瘤生长较快属中度恶性 3）未分化癌：约占15%，多见于70岁左右老年人。高度恶性，发展迅速。侵犯邻近器官，远处转移，预后很差。4） 髓样癌：仅占7% 。来源于滤泡旁降钙素分泌细胞（C细胞）。兼有颈淋巴结侵犯和血行转移，预后不一。有血运转移倾向，预后不如乳头状癌。 手术切除是主要治疗方式 治疗：手术切除是主要治疗方式 乳头状腺癌 ：患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除。无淋巴结转移，不需行颈淋巴结清除术。有淋巴结转移，同时清除患侧的颈部淋巴结。滤泡状腺癌 ：手术原则与乳头状腺癌相同。远处转移多见，颈淋巴结清除术效果欠佳。甲状腺全切，放射性碘治疗。未分化癌：外放射治疗 甲状腺癌临床表现a)甲状腺内发现肿块、质地硬而固定、表面不平。b)吞咽时上下移动性小 c)肿块短期内增长明显 d)侵犯周围组织：声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起Horner综合征。e)转移表现 诊断1.硬而固定的肿块，与周围器官粘连，局部淋巴结肿大，对周围器官有压迫症状，甲状2.腺肿块在短期内迅速增大者，均应怀疑为甲状腺癌。3.与慢性淋巴细胞性甲状腺炎鉴别，穿刺细胞学检查。4.血清降钙素测定协助诊断髓样癌。 25.乳腺：酒窝征：常是肿瘤侵入Cooper韧带引起的皮肤凹陷。橘皮样变：肿瘤晚期皮肤可因淋巴滞留而发生水肿，由于皮肤在毛囊处与皮下组织连接紧密，因此，皮肤在毛囊处即形成点状小孔，而使皮肤呈橘皮样变。乳腺癌：T（原发癌瘤） 2cm，5cm ，Tis:原位癌T0原发癌瘤未查出，T1癌瘤长径2cm。T2癌瘤长径2cm， 5cm。T3癌瘤长径5cm。T4无论肿瘤大小，只要直接侵及胸壁或皮肤。N（局部淋巴结）;N0无区域淋巴结肿大、N1同侧腋窝淋巴结有肿大，但可活动N2同侧腋窝淋巴结肿大融合或与周围组织粘连。N3有同侧胸骨旁淋巴结转移，有同侧锁骨上淋巴结转移；M（远处转移）M0无远处转移M1有远处转移乳腺癌临床分期：0期：TisN0M0.期：T1N0M0.期T0-2N1M0.期T1-2N2M0或T3N0-2M0.期T1-3N0-2M1或T0N0-2M126.胆道系统: 胆道系统应用解剖1）肝内胆管 毛细胆管-小叶间胆管-肝叶、肝段胆管-左右肝管。2）Glisson鞘 肝内胆管、肝内动脉、门静脉及其的分支和走行大体一致结缔组织鞘。胆囊积水：个别病例胆囊出口长期梗阻但无感染，胆囊内粘液潴留使之胀大。积水中的胆色素被吸收，留下无色的粘液，称为“白胆汁”。胆囊三角（Calot三角）胆囊管、肝总管和肝的脏面围成的三角形区域，三角内常有胆囊动脉经过，是寻找胆囊动脉的标志。27.先天性胆管扩张症：完全切除囊肿和胆肠Roux-en-Y吻合是本病的主要治疗手段。28.胆囊结石 ： 主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。临床表现 症状：右上腹隐痛 、 胆绞痛、继发胆总管结石 体征：一般无阳性体征， 梗阻：Murphy征阳性. 影像学检查 B超：首选 口服胆囊造影和静脉胆道造影 CT28.肝外胆管结石：其典型的临床表现为Charcot三联症（腹痛、寒战、高热和黄疸）。如造影发现结石残留，则需保留T管6周以上，待纤维窦道形成坚固后，再拔除T管经窦道行纤维胆道镜取石。经内镜下括约肌切开取石术（EST）：适用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄，尤其是已行胆囊切除的病人。但如胆管内结石数超过5个，结石大于lcm，或狭窄段过长，则应根据术者的经验慎行；29.胆道感染:急性胆囊炎诊断：1.突发右上腹持续性疼痛：可向肩部放散，伴发热，畏寒，恶心，呕吐 2.体检：右上腹压痛反跳痛，Murphy(+) 3.实验室检查：白细胞升高中性粒细胞升高 4.影像学检查：B超和CT发现胆囊增大 5.鉴别诊断：急性胃炎，消化性溃疡或穿孔，泌尿结石，阑尾炎。急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。AOSC为急性重症型胆管炎(acutecholangitisOfseveretype，ACST)故一般对息肉样病变大于lcm，特别是单发、宽蒂者，短期内增大迅速者，伴有胆囊结石或有明显临床症状者；影像学检查疑为恶变或恶性病变者，主张行胆囊切除手术治疗，确定胆囊癌则按胆囊癌手术处理。29.肠梗阻临床表现1.腹痛（Abdominal Pain） 单纯性：阵发性，可缓解 绞窄性：剧烈持续2.呕吐（Vomiting）早期：反射性 高位：早而频 低位：迟而少、粪样 绞窄：棕褐色、血色 麻痹：溢出性3.腹胀（Abdominal distention） 高位：不明显 低位、麻痹：明显 闭袢性：不对称 4.停止排便排气（Obstipation） 完全性：有此症状 早期：少量排气血性粘液便！ 绞窄性肠梗阻！单纯性或绞窄性急性腹痛，持续剧烈，阵发加重；n 进展迅速,早期出现休克；n 腹膜刺激征,体温上升，白细胞计数；n 腹胀不对称，局部可及肿块(胀大的肠袢)；n 发现血性液：呕吐物、排出物或腹腔穿刺液；n 积极保守治疗无效；n X线检查见孤立、胀大的肠袢,假肿瘤征,肠间隙增宽；30.多根多处骨折时可发生胸壁软化，称为连枷胸(flail chest)。产生反常呼吸运动。w胸膜腔内积气，称为气胸。发生率与肋骨骨折相差无几。多由肺组织、支气管破裂，或因胸壁穿入性伤口，使空气逸入胸膜腔所致.w闭合性气胸（closed pneumothorax）胸部闭合性损伤，多为肋骨骨折并发症，骨折端刺破肺表面，空气由裂伤的肺组织进入胸膜腔。w开放性气胸（open pneumothorax）利器，枪弹，爆炸物造成的胸壁穿透性伤口，使胸膜腔与大气相通，伤口一般较大不易闭合，以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔。胸壁裂口小于气管直径时，空气出入量少，伤侧肺尚有部分呼吸功能。反之，伤侧肺完全萎陷，丧失呼吸功能。张力性气胸（tension pneumothorax）常见于较大的肺裂伤、支气管破裂或较小胸壁穿透伤，其裂口与胸膜腔相通，且呈活瓣状。吸气时，瓣口开放，使空气进入胸膜腔，呼气时瓣口闭合，空气不能排出。使胸膜腔内空气不断增多，压力不断升高。故又称为高压性气胸。进行性血胸的判断血胸确诊后，还需要判明胸内出血是否中止。下列情况应考虑有进行性血胸的可能 1. 脉搏渐增快，血压持续下降 2. 经过补液后，病情不是好转，或好转后又 恶化 3. Hb，Rbc和血细胞压积重复测定，持续下降 4. 胸穿因血液凝固而失败；X线显示胸内阴影持续增大 5. 胸膜腔闭式引流量每小时超过200ml，持续3小时以上31.贲门失迟缓症（1）神经肌肉性疾病（2）食管壁蠕动和张力减弱（3）食管末端括约肌不能松弛（4）食管扩张、伸长、屈曲w青壮年，病史长，吞咽困难，时重时轻；胸骨后饱胀不适，可有呕吐w肺部感染、肺脓肿、支气管扩张w吞钡检查见食管扩张，食管末端狭窄呈“鸟嘴状”32.肿瘤（tumor)是机体中正常细胞在不同的始动与促进因素的长期作用下，所产生的增生与异常分化而形成的新生物。这种新生物不受正常机体生理调节生长，而是破坏正常组织与器官临床分类与命名根据肿瘤的生物学特性把肿瘤分为良性肿瘤（benign）和恶性肿瘤（malignant）良性肿瘤一般称为“瘤”，恶性肿瘤来源于上皮组织者称为“癌”，来源于间叶组织者称为“肉瘤”、胚胎性肿瘤称母细胞瘤，如神经母细胞瘤、肾母细胞瘤。也有恶性肿瘤如：恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、白血病、霍奇金病。黑色素瘤为高度恶性肿瘤。交界性肿瘤：形态上属良性，常浸润生长，切除后易复发 33.良性与恶性肿瘤的病理特点良性肿瘤一般生长缓慢，呈膨胀性生长，边界清楚，常无包膜，彻底切除后不复发，不发生转移恶性肿瘤通常生长迅速，呈浸润性生长，破坏周围组织，无包膜或有假包膜，切除后常有复发，可以转移 34.肿瘤的分期（staging）国际抗癌联盟（UICC）的TNM分期，根据T：原发肿瘤的大小及范围。N：局部淋巴