中风偏瘫的现代康复之运动疗法.ppt

偏瘫患者的运动疗法 运动疗法的概念 运动疗法是在物理治疗中得利用躯体运动 牵引 按摩或借助器械的运动等力学因素缓解患者症状或改善功能的一种治疗方法 运动疗法的对象 主要针对各类中枢性运动障碍性疾病如偏瘫 脑瘫等 同时也广泛的应用于临床各科 运动疗法的禁忌症 感染 发热 器官功能失去代偿 严重衰弱 有大出血倾向 剧烈疼痛 运动中可能会产生严重并发症 恶性肿瘤未妥善处理者等 运动疗法的常用设备 治疗床 训练椅 姿势矫正镜 垫子 肋木 健身球 哑铃 沙袋 站立床 手杖 步行器 功率车 滑车 踏板 肌力增强器等等 长期制动及卧床对机体功能的影响 一 对肌肉的影响 萎缩肌肉力量和耐力的下降 抗应力能力下降 二 对骨骼的影响 骨质疏松 脱钙 易骨折 关节退变伴疼痛功能障碍 继而关节收缩 挛缩 三 对心血管系统的影响 心功能下降 体位性低血压 静脉血栓形成对呼吸系统的影响 肺活量下降 呼吸肌功能下降 坠积性肺炎 对消化系统的影响 食欲下降 吸收功能下降 低蛋白血症 便秘 对泌尿系统的影响 尿潴留 尿路结石及感染 长期制动及卧床对机体功能的影响 对神经系统的影响 感觉异常 痛阈异常 心理障碍等 对皮肤的影响 压疮 细菌与真菌感染 甲沟炎 嵌甲研究表明 年青运动员卧床三月后的心肺功能降到50 60岁水平 运动疗法的作用 一 维持和恢复运动器官的功能二 增强心肺功能三 促进代偿功能的形成和发展四 提高神经系统的调节能力五 增强内分泌系统的代谢能力 运动疗法的分类 一 按完成动作的主动用力程度分类1 被动运动2 主动 辅助运动3 主动运动4 抗阻运动二 按肌肉收缩形式分类1 等长运动2 等张运动3 等速运动 此运动是利用专门设备运动的如功率车 运动处方 一 运动项目 1 有氧运动2 伸展运动各类体操3 力量性训练中等强度的训练二 运动强度 一般按运动后最高心率的百分数计算 其强度不应超过最高心率的80 和不低于50 心脏病患者的运动强度可以为40 50 最大心率的确定 一般青年人200次 分45岁以上健康人180次 分45岁以上健康人170次 分心脏病患者最高心率为运动后即出现症状的心率 运动处方 运动量一般选择最高心率的70 为佳 视病人病情而定 但不超过最高心率的80 否则视为运动过量 但也不应低于60 否则没有较好的段练作用 原则 从小运动量开始 缓步增加到中等运动量 常用的运动疗法 一 体位转移技术二 关节活动技术三 关节松动技术四 软组织牵伸技术五 肌力和肌肉耐力训练技术六 平衡和步行功能训练七 增强心肺功能的训练八 水中运动疗法九 牵引疗法 常用的运动疗法 十 按摩疗法Rood十一 促通技术Brunnstrom十二 运动再学习疗法PNF十三 引导式教育等等Bobath 关节松动技术 是由澳大利亚的治疗师Maitland发展了定技术 故又称 澳式手法 或 麦特兰德手法 目的是减少关节疼痛或增加关节活动度 具体应用时学选择关节的生理运动或附属运动作为治疗手段 是现代康复治疗技术中用来治疗各种关节功能障碍 如关节痛 可逆的关节活动受限 关节僵硬的一种非常实用 有效的手法操作技术 是运动疗法的重要组成部分 关节松动技术 特点 针对性强 疗效显著 患者痛苦小 容易接受等 治疗手段 生理运动和附属运动生理运动 关节在生理范围内完成的运动 附属运动 关节在生理范围之外 解剖范围之内完成的一种被动运动 关节松动技术 常用的关节松动手法 牵拉 滑动 滚动 振动 摆动 挤压 旋转等 临床应用1治疗作用 缓解疼痛 改善关节活动范围 增加本体反馈2临床应用 主要用于关节功能障碍 疼痛 肌肉紧张及痉挛 3禁忌症 关节活动过度 外伤或疾病引起的关节肿胀 关节的炎症 恶性疾病以及未愈合的骨折 关节松动技术 具体操作 与一般康复不同 每种松动技术是治疗技术又是评定技术 治疗前评定找出问题及程度 选择针对性的手法进行治疗 并且在治疗中询问患者的感觉来调节手法的强度 手法应在患者无痛或能耐受的范围内进行 忌手法粗暴 对于中风患者应当从近端关节向远端关节运动 避免超关节运动 关节松动技术 手法应用 手法等级是关节松动的最大特点 麦特兰德4级分法1级关节起始处 低幅 高频率 节律性地来回振动关节 2级关节允许范围内 大幅度 低频率 节律性地来回摆动关节 但不接触关节的起始端和终止端 3级关节允许范围内极限处抵抗组织的阻力 大幅度 低频率地来回摆动关节 活动到关节的终止端 并感觉关节周围软组织的紧张 4级关节活动的终止端 小幅度 高频率 节律性地来回振动关节 活动到关节的终止端 并感觉关节周围软组织的紧张 关节松动技术麦特兰德4级分法 麦特兰德4级分法应用 1 2级用于治疗因疼痛引起的关节活动受限 3 4级主要是牵张 3级用于治疗关节疼痛并伴有僵硬 4级用于治疗关节因周围组织粘连 挛缩而引起的关节活动受限 手法分级范围随着关节活动范围的大小而变化 关节松动技术 临床实验证明 将家兔的膝关节绝对制动两个月后 其膝关节内的软骨因长期没有负重 已经发生了不可逆的骨性关节炎 所以偏瘫患者的患肢负重是在康复治疗中是不可缺少的 而关节松动技术中对关节的挤压技术是很好的方法 关节松动技术 治疗反应 治疗后应感舒服 症状缓解 治疗的疼痛反应通常在4 6小时后消失 如24小时疼痛不缓解或增加则强度过大或时间过长 如治疗3 5天症状无缓解或加重应重新评定 调整方案 多种治疗技术相结合 软组织牵伸技术 是使关节周围挛缩的软组织松弛的一种牵伸矫正方法 主要用于关节挛缩 分型 1肌静力性挛缩偏瘫常见2疤痕粘连可通过锻炼来预防或减轻3纤维性粘连因慢性炎症和纤维性改变而形成 可明显限制关节 治疗效果差 4不可逆性挛缩正常软组织因病理性原因被非伸展性组织如骨 纤维组织替代 手术治疗 5假性肌静力性挛缩中枢性肌力增高 软组伸牵技术 被动牵伸技术 是一种常用技术 一 维持性牵伸法又称静态牵伸 缓慢 轻手法 一次牵伸15 30秒 重复4 6次 较为常用 二 弹性牵伸是大强度 短暂的跳跃性牵伸 少用 可引起被牵伸肌肉张力增加 易引起肌肉损伤 三 机械被动牵伸 通过重量 滑轮 夹板发生作用 时间不少于20 30分钟 甚至数小时 主动抑制技术 要求患者有主动运动 放松牵伸肌肉 降低牵伸阻力 软组牵伸技术 自我牵伸技术 患者借助器械或自身重量作为牵伸力量 时间处强度与被动牵伸相同 平衡功能训练 平衡的种类 一 静态平衡是指人体在无外力作用下 保持某一静态姿势 二 自动平衡是指人体在无外力帮助下从一种姿势调整到另一种姿势的过程 类似于体位转移 三 动态平衡是外力作用于人体时 能自动的保持平衡 平衡训练的原则 1从静态平衡到动态平衡 2支撑面从大到小 3身体重心从低到高 4先睁眼到闭眼 5患者主动参与 6训练顺序 卧位 坐位 爬行 双膝跪位 立位 增强心肺功能的训练 康复中呼吸功能训练是非常重要的训练 呼吸功能下降影响机体的耐力 吞咽 言语等 生理呼吸的重建 腹式呼吸1 放松体位 前倾依靠位 即针灸时扎颈部穴位时的体位 手与头间放一软枕 抬高头的位置 此体位能放松颈背部的肌肉 固定肩带部减少过度活动 腹肌下降 有助腹式呼吸 增强心肺功能的训练 2 头低臀高位呼吸 仰卧 20度倾斜 20 30分钟 每天2次 3 缩嘴呼气法4 腹部加压法 5 10Kg沙袋置于耻骨与脐中间 嘱患者腹式呼吸 此法较为有效 促通技术 Rood疗法 Rood疗法是由美国治疗师MargaretRood于上世纪50年代提出 又称多种感觉刺激疗法 多用于偏瘫 脑瘫及其他有运动障碍的脑损伤患者的康复治疗 理论 利用多种感觉刺激引起正常运动的产生 并利用个体运动发育顺序促进运动的控制能力 训练要求患者注意力高度集中 感觉所做的运动 促通技术 Rood疗法 治疗技术与手法 1 刺激皮肤和本体感受器诱发肌肉反应 软瘫 1 触觉刺激 快速刷擦和轻触摸皮肤 用毛刷在相应皮肤做80 100次 分 持续3 5S 观察皮肤反应 触摸患者手掌或足底可引起肢体回缩 2 温度刺激 12 17冰 快速 3 5S 冷刺激起兴奋作用 持续 冰水30S 则是抑制作用 3 轻叩 轻叩皮肤肌腹肌腱可引起肌肉收缩 4 挤压 大力挤压关节可引起关节周围的肌肉收缩 挤压肌腹可引起肌肉收缩 5 牵拉肌肉 快速 轻微的牵拉肌肉可引起收缩 促通技术 Rood疗法 2 利用感觉刺激来抑制肌肉反应 痉挛 1 缓慢的轻刷刺激来抑制肌肉反应 对痉挛的肌肉轻刷可放松肌肉 2 挤压 轻微的挤压关节可缓解肌肉痉挛 3 持续牵拉 如手法的持续牵拉 矫形器 分指板等 4 固定远端 运动近端 促通技术 Rood疗法 Rood技术的临床应用 注重灵活应用 1 弛缓性瘫痪 刷擦 快速冰敷 挤压可诱发肌肉收缩 注意刺激应部位是主动肌群或关键肌肉皮肤的区域 2 痉挛性瘫痪 1 轻刷痉挛肌的拮抗肌收缩 抑制痉挛肌 2 肢体的负重可以缓解痉挛 但关节的位置要摆正 即关节的挤压 3 缓慢牵张痉挛的肌肉 促通技术 Rood疗法 注意事项 1根据病人运动控制能力的发育阶段 由简到繁 由低级到高级的发展顺序 循序渐进 2耳部 前额外1 3处刷擦可引起不良反应 脑外伤特别是脑干损伤的患者会加重意识障碍 3耳后刷擦可使血压下降 4诱发觉醒和语言训练时 禁冰刺激痉挛手 5刷擦可能引起紧张性肌纤维退化 要合理使用 促通技术 Brunnstrom疗法 Brunnstrom疗法是瑞典PT师SigneBrunn strom于50年代提出的 主要集中在脑卒中后偏瘫的评定和治疗上 其评定方法最为著名 西方在其基础上发展出Fugl Meyer评定法 在东方发展出上田敏疗法 在治疗方面 强调在疾病恢复过程中运动模式由异常向正常 由简单到复杂的发展 再通过控制 修正和利用协同运动模式 争取原先独立的 自主的随意运动 先诱发运动的出现 再对动作进行修正 促通技术 Brunnstrom疗法 她主张用原始和异常的姿势反射 即联合反应 紧张性颈反射 非对称性紧张性颈反射 皮肤和本体刺激等引出协同运动模式 刺激患者的主动参与和治疗的愿望 基本理论1运动的控制与协调此与生理学中神经 肌肉 反馈理论相同 2原始和异常的姿势反射 反应 1 紧张性反射 是一种原始反射 正常时受中枢系统抑制 失去皮质控制时被表现出来 1 紧张性颈反射 颈部移动时发生的紧张性反射 建立在脊髓反射基础上 促通技术 Brunnstrom疗法 1 紧张性颈反射分两种A非对称性颈反射 颈向一侧旋转或倾斜表现为面向侧肩外展 肘伸直 下肢伸直 前向侧肩外展 但肘及下肢屈曲 如拉弓状 B对称性颈反射 颈前屈或后伸 前屈时上肢屈曲 双拳位于颏下 背前屈 下肢伸直 后伸时上肢与背的伸肌力增加 髋 膝 踝关节的屈肌张力增加 促通技术 Brunnstrom疗法 2 紧张性迷路反射关部的空间位置变化时所发生的紧张反射 仰卧时伸肌张力占优势 头后仰 四肢伸直 俯卧时反之 屈肌张力优势 3 紧张性腰反射身体上部对骨盆的位置关系变化时所发生的紧张性反射 躯干上旋向一侧时 同侧上肢屈曲 下肢伸展 对侧反之 促通技术 Brunnstrom疗法 2 正支持反应足趾触及地面时下肢伸肌紧张 下肢伸直 且伸屈肌同时收缩 使下肢关节稳定 以便支持站立 负重 3 本体感觉牵引反应上肢关节屈肌的牵张可引起或易化其他各关节屈肌的收缩 4 抓握反射在手的掌指和指间关节作向远端方向的深压可引起手指的屈曲内收反应 促通技术 Brunnstrom疗法 5 本能回避反应敲击手的掌面时各手指出现过伸的反应 6 苏克现象高级中枢损伤的偏瘫患者的患侧患上肢抬高 前屈或外展超过90度时患侧手指自动伸展 以上各种反射在正常人中受高级中枢的整合作用而相互协调 维持平衡 中枢神经系统发生损伤后 以上反射失去大脑皮质的抑制 同时机体对外周刺激敏感性提高 这些反应则较容易地诱发 释放出来 促通技术 Brunnstrom疗法 3异常运动模式1 联合反应偏瘫患者健侧肌肉用力收缩时可台引起患侧肌肉的收缩 它是按一种固定模式出现 是较为原始的运动模式或脊髓水平的反应 它可以在早期诱发活动 但出可加强偏瘫痉挛 因此在偏瘫治疗时 应注意利弊 合理应用 促通技术 Brunnstrom疗法 联合反应的规律 A上肢的联合反应屈曲倾向于引起曲屈 伸展倾向于引起伸展 呈对称性 B下肢的联合反应屈曲倾向于引起伸展 伸展倾向于引起屈曲 呈相反性 C上 下肢之间的联合反应 上肢屈曲引起下肢伸展 下肢伸展引起上肢伸展 D下肢的联合反应患者仰卧 健侧下肢内收时 在内侧施加阻力 可出现患则下肢的内收现象 反之亦然 促通技术 Brunnstrom疗法 2 协 共 同运动 指偏瘫患者在期望完成某项活动时引发的随意运动 但它们是定型的 不能选择性的控制所需的肌群 只能按固定模式活动 所以又是不随意的运动 协同运动出是脊髓水平的运动 促通技术 Brunnstrom疗法 3 Brunnstrom偏瘫后恢复六阶段第一期无随意运动 第二期出现联合反应 可出现轻度痉挛 第三期出现共同运动 痉挛可达高峰 第四期出现分离运动 痉挛开始减轻 第五期分离运动更加充分 诸关节独立活动能力更强 痉挛明显减轻 第六期痉挛基本消失 协调及技巧性运动接近正常 促通技术 Brunnstrom疗 4 基本治疗技术Brunnstrom认为 在恢复早期 一 三期 应当帮助患者去控制和利用这些模式以获得运动反应 然后对这些运动进行修正 最终摆脱这些模式而变为正常模式 1 Brunnstrom治疗成人偏瘫的基本思路 联合反应应用紧张性反射引出刻板的治疗师的指导皮肤 本体刺激协同动作和患者的努力半自主的经过反复的训练及协同动作被协同动作随着病情的改善修正和抑制逐步脱离刻鞋单个或少数肌肉的协调的板的协同运动接近正常的运动 Brunnstrom基本技术与方法 充分利用一切方法和手段包括各种运动模式 使患者产生正常或异常的反应 再从异常的运动模式中引导分离出正常的运动成分 最终脱离异常的运动模式 逐渐向正常功能性模式过渡 治疗方针为 经常重视运动感觉 早期患者在床上肢体摆放位置 利用共同运动模式 促进分离运动 最后达到随意地完成各种运动 Brunnstrom基本技术与方法 1 BrunnstromI一 阶段的训练方法1 上肢1 屈肌共同运动的引出 嘱患者健侧上肢屈肘 施以阻力 面部转向健侧 轻叩上 中斜方肌 菱形肌和肱二头肌引起上肢屈肌共同运动 2 伸肌共同运动的引出 患者仰卧 健侧上肢伸直 施加阻力 面部转向患侧 轻叩三角肌 引起上肢伸肌的共同运动 3 双侧抗阻的划船样动作训练 患者与治疗师对面而坐 相互交叉前臂再握手 做划船时推拉双桨把手的动作 让患者推时前臂旋前 拉时前臂旋后 治疗师对患者健侧上肢施加阻力 待患肢也有运动动作后 适当地给予阻力 Brunnstrom基本技术与方法 2 手 利用健侧活动施加阻力诱发联合反应或共同运动 诱发手指的抓握 同时注意利用伸肌共同运动模式促进伸腕 3 下肢 利用健侧活动施加阻力诱发联合反应或共同运动 诱发下肢的内收 外展及屈伸 Brunnstrom基本技术与方法 2 Brunnstrom 阶段的训练方法上肢 在伸肘的情况下前臂旋前 旋后 由于旋前是伸肌共同运动模式的成分 旋后是屈肌共同运动模式的成分 所以伸肘旋前可破坏屈肌共同运动 伸肘旋后可破坏伸肌共同运动 手 主要为诱发及进一步促进分离运动 通过各种手段促进手的伸 屈 抓握及放松的能力 进行手的功能活动 例 固定腕关节以达到良好的抓握 Brunnstrom基本技术与方法 BrunnstromV阶段的训练方法上肢 肩部功能锻炼 增加肩前屈的活动范围 加强肘及前臂的旋前 旋后 手 当手能随意张开 对指运动能完成时 开始抓握锻炼 Brunnstrom 阶段的训练 按照正常的活动方式来完成各种日常生活活动 Brunnstrom基本技术与方法 补充 1 偏瘫是脑卒中后的一系列运动功能障碍的综合征 中风运动功能评价的内容包括 运动的控制 平衡 肌张力 关节活动度 本体感觉 步态 协调性 健侧功能等 因此 评价偏瘫患者的运动功能仅仅用Brunnstrom是不够的 应全面评价 2 Brunnstrom评价法的局限性 不是定量表敏感度 精确度不高 Brunnstrom介绍完毕 促通技术 Bobath疗法 Bobath疗法是Bobath夫妇在治疗小儿脑瘫经验基础上创立的治疗方法 是当代小儿脑瘫和偏瘫患者康复治疗的主要方法之一 主要应用于小儿脑瘫 在偏瘫中应用最为主泛的是其Bobath握手 促通技术 Bobath疗法 Bobath疗法的生理学基础1中枢神经的综合协调化 Bobath认为 自主的控制功能是姿势反射活动 脑损伤后失去上位神经中枢控制 而出现下位神经中枢的异常运动模式 如果在此时加以修正 用正常感觉运动阻断异常运动 就可达到康复的目的 促通技术 Bobath疗法 Bobath疗法的生理学基础2姿势紧张 姿势紧张要对重力保持一定的高度 在各种姿势中 起支持身体作用的肌群 一定要保持一定高度的姿势紧张 才能保证人体姿势的稳定 如维持坐位 立位时保持头和躯干的位置 促通技术 Bobath疗法 Bobath疗法的生理学基础3相反神经支配 当主动肌收缩时拮抗肌舒张叫做相反神经支配 相反神经支配参与正常运动 当中枢神经受损时 相反神经支配亦受损 可表现出过度的收缩或过度的相反抑制 如肱二头肌收缩时肱三头肌舒张过度就会出现过度的收缩 肱三头肌收缩过度就会出现强直或痉挛 促通技术 Bobath疗法 Bobath疗法的生理学基础4异常运动模式 中枢神经损伤后出现的非正常的运动模式 5联合反应 6正常的感觉 运动发育迟缓 患者因听 视或存在异常的运动模式 缺少感觉 运动刺激 体会不到正常的运动模式 妨碍了正常姿势的发育 促通技术 Bobath疗法 Bobath基本治疗技术与手法1关键点调节 调节特定部位 抑制挛缩和异常姿势的反射 又能促通正常姿势和自发运动 促通技术 Bobath疗法 促通技术 Bobath疗法 2反射性抑制 躯干屈肌张力增高时 头部放于过伸位躯干伸肌张力增高时 头部放于屈曲位躯干屈伸肌张力都增高时 旋转躯干肢体屈肌张力增高时 肢体外旋肢体外展肌张力增高时 肢体外旋位 促通技术 Bobath疗法 3促通技术 主要用于小儿脑瘫4刺激本体感受器及体表感受器 同Rood技术 Bobath疗法介绍结束 促通技术 PNF技术 又称本体感觉神经肌肉促进技术利用 牵张 关节压缩 施加阻力等本体刺激和应用螺旋 对角线运动模式来促进运动功能恢复的一种治疗方法 基本内容 1螺旋 对角线运动模式2手法治疗技术3本体 皮肤和视听刺激 基本理论 1牵张反射 牵拉肌肉时可引起相反方向的肌肉收缩 2螺旋 对角线型运动 是一种复合运动如 进食 从车内开门 准备射门等等 1 正常生理上有功能的运动 大多数肌肉的附着点和纤维排列符合此种模式 2 自主运动由大量的运动模式而不是由单个的肌肉运动组成3 对角线运动是屈伸 内外展 内外旋三组拮抗肌的结合运动 是正常发育的最后部分和最高型式 4 所有的对角线运动都越过身体中线 可促进身体两侧的相互作用 5 对角线运动是旋转的 旋转运动是正常发育的最后部分和最高型式之一 基本理论 3手法治疗技术的基础1 牵张2 抗阻力 肌肉在等长收缩时 兴奋性大3 协同肌收缩之后紧接着进行拮抗肌的收缩4 抑制 降低兴奋的方法5 语言抑制 柔和 促进稳定较大 促进运动 关于运动模式的理论 对角线和螺旋运动的优点 1 正常生理上有功能的运动 大多数肌肉的附着点和纤维排列符合此种模式 2 自主运动由大量的运动模式而不是由单个的肌肉运动组成3 对角线运动是屈伸 内外展 内外旋三组拮抗肌的结合运动 是正常发育的最后部分和最高型式 4 所有的对角线运动都越过身体中线 可促进身体两侧的相互作用 5 对角线运动是旋转的 旋转运动是正常发育的最后部分和最高型式之一 关于运动模式的理论 肩胛带前挺能促进上肢的肌电活动 后缩可以抑制上肢的肌电活动 肘关节屈曲50 腕关节作等长屈伸活动 EMG可以发现 前臂旋前时 肱三头肌与桡侧腕屈肌组成一组前臂旋后时 肱三头肌与桡侧腕伸肌组成一组前臂旋前时 肱二头肌与桡侧腕伸肌组成一组前臂旋后时 肱二头肌与桡侧腕屈肌组成一 关于运动模式的理论 双侧运动和左右交替运动能更有效地改善被训练肌肉的功能 运动开始时肌肉应处于最长的牵伸位置 常用治疗活动模式 左手摸右耳 卧位一侧手伸至对侧头上调整枕头 左手洗右脸等推车时扶车把的双上肢等踢球射门等盘腿坐 翘二郎腿坐等投球 投标枪等举手投降 爬杆等坐位翘腿穿鞋等 基本技术 91种基本运动模式 头颈3种 上躯干2种 下躯干6种 上肢14种 下肢12种 强调时间顺序的ROM变化模式2种 按照发育规律在治疗垫上进行的38种 步行训练7种 轮椅和转移5种 生活自理2种 15种手法治疗技术3大类本体 皮肤和视听刺激 常用技术 牵张 由于皮质的传出冲动 可以使被牵张的肌肉兴奋 抗阻 抗阻等长收缩时 肌肉的兴奋性较大 相继诱导 一块肌肉收缩结束后 其拮抗肌