中外医疗体制改革比较.docx

中外医疗体制改革比较来源：医食参考 2012年11期 【摘要】医疗体制改革是世界各国的难题，促进与保护健康对于人类福祉和经济与社会持续发展不可或缺，但是疾病治疗的财政投入巨大，有时如同一个无底洞；医疗卫生经费的管理机制的有效建构又是一项世界性难题。对于一些人口相对较少的富国，医疗卫生体制建设比较成功，然而发达国家中也有不少国家的医疗卫生制度尽管比较先进，但是依然满足不了本国民众对于医疗卫生服务的更高要求，因此，不断进行改革。冷战后发达国家的“福利国家政策”中医疗卫生开支居高不下，普遍遭遇政府财政无力支撑的困境，纷纷进行医疗保险体制改革。有些国家的改革取得一定程度的成功，其中一些举措和经验，可供我国医疗体制改革借鉴。尽管中国和发达国家的医疗卫生体制的性质和服务水平不尽相同，但是中外医疗体制改革比较，可以有助于中国在全面建构小康社会过程中，建设相适应的社会主义医疗体制时的参照。 【关键词】医疗体制改革； 医疗保障制度Comparison 1改革开放以来中国医疗体制改革及其经验解读 1.1改革开放以来，民众“看病难、看病贵”问题日益突出： 改革开放以来，我国医药卫生事业取得了显著成就。2010年我国人均期望寿命达到73.5岁，2011年我国孕产妇死亡率和婴儿死亡率分别下降到26.1/10万和12.1，接近中等发达国家水平。1 但是整体而言，医疗卫生体制不够完善，卫生服务水平仍然较低，民众“看病难、看病贵”问题突出，卫生事业发展和经济社会事业的发展不够协调。 十七大以来，在科学发展观指导下，党中央、国务院更加重视民生问题，直面民众“看病难、看病贵”问题，把保障人民健康作为重大民生工程来抓，医疗卫生体制改革摆上议事日程。 1.2三年医药卫生体制改革的成绩： 三年医药卫生体制改革，使我国基本医疗保障覆盖面从2008年的87%提高到2011年的95%以上，全民医保框架基本建立，为近13亿居民构建了抵御疾病经济风险的安全屏障。2011年，全国医疗卫生机构诊疗62.71亿人次，入院人数1.5亿，达到历史最高水平。2 城镇居民医保和新农合政府补助标准从2008年的每人每年80元提高到2011年的200元（2012年提高到240元）。所有统筹地区职工医保、城镇居民医保和新农合统筹基金最高支付限额都提高到了当地职工年平均工资、当地居民年可支配收入和全国农民人均纯收入的6倍以上，且不低于5万元。城镇居民医保、新农合保障范围由住院延伸到门诊，98%的统筹地区建立了门诊统筹。3 3年间，几十年来医院“以药补医”的现象开始改变，基本药物价格平均降幅30%左右。民众整体健康水平指标明显改善，孕产妇死亡率从34.2/10万下降到26.1/10万，婴儿死亡率从14.9下降到12.1。从2003年到2011年，城乡患者应到医疗机构治疗而未治疗率从13.1%下降到5.4%，应住院而未住院的比例从29.6%下降到17.3%；住院患者疾病未愈而自己要求提前出院的比例由43.3%下降到31.8%，越来越多的人看得上病、看得起病。4 居民个人支出大大下降2010年全国卫生总费用达19980亿元，政府卫生支出占卫生总费用的比重从2003年的17%提高到28.7%，个人卫生支出占卫生总费用的比重从2003年的55.8%下降到35.3%，下降20个百分点。3年间，中国逐步探索出一条富有中国特色的医改道路。 1.3三年医药卫生体制改革的基本经验： 党的十八大召开以后，以科学发展观为指导，将全面推进“五位一体”改革，其中以民生为主的社会管理体制改革，必将有更大的发展，医疗卫生体制改革也将进一步深化。回顾和总结三年医疗卫生体制改革的经验，有助于深化公立医院医疗卫生体制的改革。三年医疗卫生体制改革，在各地区的丰富的经验，需要好好总结，主要经验概括如下： 1.3.1保障了公共医疗卫生的公益性质，发挥了政府主导与市场调节的协调作用： 公共卫生事业是社会公益性事业，体现着人民群众最关心、最直接、最现实的利益诉求，新医改确立了把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念，体现了科学发展观的本质要求，提出“保基本，强基层，建机制”的基本原则，明确了医疗卫生事业的公益性质。 坚持医疗卫生事业的公益性质，就是为了促进了社会公平公正，维护社会公平公正，就需要充分发挥政府在医疗卫生事业中的主导作用，改变医疗卫生领域政府缺位，市场失灵的局面。三年医改在政府主导下，发挥了市场调节作用，主要表现如下：1、医疗卫生机构管理体制改革中，引进了竞争性的用人机制、激励性的分配机制和规范性的药品采购机制。市场竞争机制的引入，有效调动了医务人员的积极性，提高了公共医疗服务机构的运行效率；2、构建了以公立医疗机构为主导、非公立医疗机构为补充的医疗服务体系，较有效地扩充了医疗资源供给，相当程度上弥补了政府公共卫生资源不足的缺陷。我国民办医疗机构数量有明显增加，据统计，2005年共有3220家，到2011年已经增加到8440家，2011年民办医院诊疗人次2.06亿，占全国诊疗人次总数的9.1%。5 1.3.2兼顾公共卫生和医疗服务之间的协调发展，改变重治疗、轻预防的倾向： 长期以来在发展医疗卫生事业上，重治疗、轻预防的倾向明显，预防为主的卫生工作方针没有得到很好落实。改革开放以来，人民生活水平提高，生活方式发生巨大变化，各种非传染性慢性病、“富贵病”日夜增多，甚至一些高龄疾病，例如，糖尿病、脂肪肝、心脑血管疾病也出现低龄化趋势，疾病预防的作用更加明显和迫切。据统计，我国现有高血压病人2亿多、糖尿病病人9000多万；每年死于心脑血管疾病人200万。 三年医改在制度建设上加强了预防为主方针的落实，加强了公共卫生预防与服务体系建设。国家开始在10大类41项基本公共卫生服务项目方面健全相关的管理制度，在疾病防治方面，政府坚持以基层医疗卫生机构为基础，发挥全科医生的作用，完善基层城乡居民的全面卫生健康管理。在基层医疗卫生体制建设中，逐步建立起以居民健康为中心，预防、治疗、保健、康复、健康教育与促进等相结合的综合服务模式。1.3.3促进公共卫生事业发展，需要更加重视公共卫生人才的培养： 健全城乡公共卫生体制建设，关键在公共卫生专业人才培养。改革开放以来，群众对健康的期待、对卫生服务的需求越来越高，而医疗卫生队伍人才资源相对不足的矛盾突现出来，广大医疗卫生人员的工作量在大幅增加，服务能力不足也日益明显，因此，在推进医药卫生体制改革中，大力加强卫生人才队伍建设成为关键一环。 目前我国卫生人才队伍状况与经济社会发展和人民群众健康需求还不相适应，首先是总量不足，每千人口执业医师数和发达国家还有较大差距，美国为2.7人，而我国仅为1.79人全球每千人口注册护士数平均为2.8人，一些发达国家为8.1人，我国仅为1.52人。其次是卫生人才存在城乡、地区分布不合理的现象。2010年，城市每千人口拥有卫生技术人员7.60人，农村为3.04人东部地区为5.23人，西部地区为3.76人。第三是医护比例较低，为1：0.85，在国际上处于较低水平6因此，加强卫生人才队伍建设成为公共卫生事业发展的关键。 三年医改，在加强卫生人才队伍建设方面，特别加强了基层，尤其是农村卫生人才队伍建设。三年来，各级政府为中西部地区农村免费培养医学生1万余人。中央财政投入专项补助经费2.1亿元，安排3.6万名基层医疗卫生机构在岗人员参加全科医生转岗培训，并为乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务机构在岗培训医疗卫生人员253万人次。2011年，乡镇卫生院人员数达到120万，比2005年增长18.7%，其中大专以上学历人员比重从23%提高到40%。7此外，从教育体制上，加强对公共卫生专业人员的培训，尤其要加强对基层公共卫生工作人员的培训，亦即加大了专业公共卫生机构高层次人才的培养力度。而且尊重卫生专业人才培养的规律，从院校医学教育、毕业后医学教育和继续医学教育三个阶段综合设计与建构卫生专业人才培养制度，已经取得一定成效。 2发达国家医疗体制改革的经验启示 2.1发达国家医疗保障制度的一般特点： 发达国家医疗保障制度一般都覆盖全民，只有美国仅覆盖85%的人口。8发达国家卫生保健制度不尽相同，主要存在三种类型： 2.1.1国家卫生保健制度，即国家通过税收筹集资金，为全民提供免费医疗保健服务。其代表性的国家主要有北欧的瑞典、丹麦、挪威、芬兰；西欧的英国、意大利；南欧西班牙、葡萄牙、希腊；澳大利亚和新西兰。这一体系的特点主要是：全民覆盖、充分体现社会公平，国民平均寿命较高，2003年英国平均寿命78.5岁；但是国家卫生开支居高不下，政府财政负担较重，患者选择性较差，服务效率相对不高。瑞典1980年卫生开支占GDP比例达9.4%，以后有所下降，基本保持在8.4-9%之间。9 2.1.2社会卫生保健制度，由国家立法，强制要求雇主和雇员按照工资的一定比例缴纳社会健康保险税，使健康保险体系覆盖雇员和家族。失业和社会弱势群体则由政府补贴，使他们也可加入健康保险，使这一体系覆盖全民。其代表性的国家主要有西欧德国、法国、卢森堡、荷兰、比利时等国；日本、东欧国家。这一体系的特点主要是：政府和社会共同分担社会健康风险和费用，卫生服务充分，质量较高，患者选择性较强，国民平均寿命较高，2003年法国平均寿命79.4岁。但是政府公共卫生开支占GDP比例也较高，德国和法国2003年的比例分别高达11.1%和10.1%。10 2.1.3商业卫生保健制度，以市场健康保险为主要卫生保健制度。政府只保障老人、儿童、低收入者的卫生保健，其他人群都必须交费参加商业健康保险，医疗服务由私人机构提供，医疗费用由市场保险机构和医疗机构结算。其代表性的国家主要是美国。这一体系的特点主要是：公共卫生保健制度覆盖面相对不高，美国有15%人口没有参加任何医疗保险。国民平均寿命相对低些，2003年美国平均寿命77.2岁。公共卫生服务不公平现象较严重。政府公共卫生开支占GDP比例居高不下，2003年的比例高达15.3%。 2.1.4发达国家医疗保障制度改革的一般趋势： 发达国家经济实力较强，公共卫生保健体制比较成熟。但是20世纪70-80年代发达国家普遍陷入经济滞胀危机，居高不下的公共卫生保健开支，使各国政府不堪财政压力，希望通过公共卫生保健体制改革，控制公共卫生成本，以增强经济发展活力；此外，发达国家国民对医疗服务需求和服务质量要求愈来愈高，迫使政府改革现存卫生保健体制，提高患者满意度。 20世纪80年代开始，发达国家逐步改革公共卫生保健体制，尽管改革内容不尽相同，但是改革的出发点雷同，主要包括：1、增进医疗服务质量；2、控制公共卫生支出成本；3、促进公共卫生服务和卫生管理的效率；4、应对老龄化压力，加大养老保险服务比重等。 在发达国家公共卫生保健体制改革浪潮中，英国医疗卫生体制个个有一定的代表性。从上世纪90年代开始，英国启动了医疗卫生改革，尝试在提供医疗服务的医院之间引入市场机制，以促进公共卫生服务的效率和质量。具体措施包括： 1、改革医疗管理体制，逐步将大型医院和所有其他医疗机构与卫生部门脱钩，变成自我管理、自我经营的医院托拉斯。但是医院资产仍归国家所有，6%的年收入必须归入医院固定资产，促使医院的使用国家卫生服务制度资金的成本意识，节省利息的支付和筹措更多的发展经费。 2、政府卫生部门和医院以及全科医生基金持有者签订合同，根据医院实际提供的卫生服务数量和质量为标准，提供医疗卫生资金，不再由医院规模和人口覆盖面积决定。改革后的医疗机构，已经从受监管的公共企业部门变为从中央政府租借权利的自主实体。医院为了生存和发展，必须通过提高自身效率来赢得竞争。 3、政府卫生部门职能转换，从身兼提供者和购买者的双重身份变成购买者和行业监管者。卫生部门身份发生了转变，通过合同方式，从公立或私立医疗机构购买服务。这种转变，增强了医院之间竞争动力。4、引入私人资本，由私立机构投资建造公立医院，一般在20-30年期限内，医院每年向投资方支付一定费用，期满后建筑物产权归属医院。具体投资数额和年支付能力由投资方、医院和政府三方协商确定。通过私人投资介入，可将投资方和医院的利益捆绑，引入竞争机制和先进的管理运作模式，进而提高公立医院的经营效率、推动医院转变机制，增强经营意识。 美国医疗体制改革值得关注。在20世纪90年代初，克林顿上台之后就走上医疗改革之路。1993年，克林顿向国会提交了医疗保健改革法案， 主张全国实行统一的医疗保险制度。但由于此方案的费用过于庞大， 被国会否决。 为了使得医疗保障更加有效率并且兼顾公平， 小布什总统用市场化的方式来推行医疗改革。2003年 美国国会通过医疗照顾计划处方药改革法案，但这些改革并未改变医疗保障体制的弊端。 2010年3月21日， 美国众议院以219：212票通过了医改法案。23 日美国总统奥巴马签署医改法案。法案通过后，奥巴马发表演讲声称这是历史的呼唤，因为它结束了美国作为目前惟一没有全民医疗保障的发达国家的历史。 奥巴马医改的核心目标是全覆盖和低成本，主要通过政府的适当干预来实现全民医疗覆盖，通过调整医疗保障支出结构，削减不必要的开支；据统计，目前美国的医疗费用支出仍然占到GDP的17%，对于美国财政、企业、家庭都造成了巨大的影响，由于雇主支付较高的雇员的医疗保险开支，减少了企业的盈利。以后医疗费用支出每年将降低1%，为美国政府节约数百亿美元的额外支出，也能减轻企业负担， 释放经济活力， 创造更多的就业岗位。在实现低成本的同时，美国医疗保障体系运行效率也将有较大提高。 3中外医疗体制改革比较 中国是一个发展中国家，长期处在社会主义初级阶段，人均GDP和发达国家相比，差距较大，但是面对经济全球化挑战，面对国民对公共卫生服务日益增强的需求，面对维护社会公正的使命，都在改革现存的公共医疗卫生体制，比较研究中外医疗体制改革的不同路径，探索其中有益的经验，也有助于深化“十二五”期间的中国医疗体制改革。中外医疗体制改革比较，有几点启示： 3.1医疗卫生制度建设不仅取决于经济发展水平，还取决于社会价值取向和政府意愿。医疗卫生制度不仅仅是为群众健康服务，也是为国家的政治、经济发展服务。医疗卫生制度建设的宗旨是保障国民的基本健康权益和促进社会公平，是一个国家政治、经济、文化和社会进步发展的标志。 3.2医疗卫生制度建设一般都需要经历一个从无到有，由低到高的建设过程，尽管各国医疗卫生制度的内容和发展水平不尽相同，但是都需要不断改革和完善，没有一个十分完美的医疗卫生制度模式可以照搬，需要根据本国国情制定和规划，不能超越经济社会发展阶段，也不能长期滞后于经济社会发展。 3.3不断推进医疗卫生制度建设，满足本国国民的公共卫生服务需要，是各国政府必须履行的基本职能.不同类型的国家，公共卫生保健体制内容不尽相同，而且随着经济社会发展和国民医疗卫生服务需要的变化而不断完善和改革，但是各国公共卫生保健体制的基本功能都体现出共同的原则