KOCHER-LANGENBECK入路固定髋臼骨折.doc

KOCHER-LANGENBECK入路固定髋臼骨折【适应症】髋臼骨折切开复位内固定：髋臼后壁骨折髋臼后柱骨折髋臼横行+后壁骨折髋臼后柱+后壁骨折髋臼T型骨折髋臼横行骨折【解剖】应注意坐骨神经及臀上神经、血管的解剖。手术中需准确辨认下列后侧结构：Sciatic nerve 坐骨神经（注意解剖变异情况） Piriformis 梨状肌 Short external rotators 短外旋肌 Quadratus femoris 股方肌 【体位】侧卧位或俯卧位，手术期间患膝始终维持屈膝90位以减轻坐骨神经张力，允许术中应用牵引。将患者置于特制的骨折俯卧位架上，通过特殊装置牵引靴维持患肢垂直维持屈膝（见下图） . 股骨远端牵引针连接到牵引装置上准确控制牵引程度；当患者取俯卧位时应用加压装置可以防止DVT。【体表标志】髂后上棘、大转子及股骨外侧面可以清晰的分辨。【操作步骤】切口: 从髂后上棘向股骨大转子尖画线然后沿股骨外侧向远端延长（见下图）. 转弯处可以成弧形或直角；先切开臀区皮肤及浅筋膜，切开臀大肌筋膜，对于肥胖病人，显露手术切口后再触摸确认大转子的位置，必要时向前延长切口；确认大转子位置后向股骨远端延长切口；沿股骨长轴方向切开髂胫束和股外侧深筋膜，筋膜切开起始于臀下皱褶处水平，因为这是臀大肌肌腱止点，为增加后方显露可以剥离肌腱至点；沿臀大肌纤维方向切开臀大肌筋膜然后用手指钝性分离 （见下图）分离臀大肌和髂胫束，向后牵开皮瓣，用5号Ethibond线缝合到后方皮肤，辨认短外旋肌群， 梨状肌自止点约1cm处标记、切断并向后切开；辨认闭孔内肌及上孖肌、下孖肌自止点1 cm 处标记切断（见下图） .注意：距离止点不能少有1cm，防止损伤股骨头血运。闭孔内肌和上孖肌、下孖肌肌束向后牵拉保护坐骨神经；显露坐骨小切记, 闭孔内肌处安全置放拉钩，术中注意始终保护坐骨神经；在臀小肌下剥离，向前牵拉外展肌；不要切开骨方肌以免损伤股骨头血运，短外旋肌标记切断回缩后，沿骨膜下剥离髋臼后方；梨状肌向后剥离后至坐骨大切迹，闭孔内肌以及上孖肌、下孖肌向后剥离至坐骨小切迹（见下图）；闭孔内肌和上孖肌、下孖肌肌束向后牵拉保护坐骨神经；显露坐骨小切记, 闭孔内肌处安全置放拉钩，术中注意始终保护坐骨神经；在臀小肌下剥离，向前牵拉外展肌；可将Homan拉钩置于髋外展肌之下，以进入髋臼的上面并可将内置物在这一区域更靠前放置。 Following reduction and fixation of the acetabular fracture, the short external rotators are reapproximated to the greater trochanter. If the patient is in a prone position and the fracture table allows for it, the leg may be externally rotated to allow for a tension-free repair of the short external rotators.对髋臼骨折进行复位、固定之后，短外旋肌重新复回到大转子。如果患者处于俯卧位且手术床情况允许，可将腿外旋以做短外旋肌的无张力修复。 Ethibond sutures are utilized through either a drill hole in the trochanter or by suturing them into the tendinous portion of the hip abductors as they insert on the greater trochanter. The posterior flap is then closed using 0-Ethibon sutures both laterally and posteriorly over the gluteus maximus. The subcutaneous tissue is closed in multiple layers and the skin is then closed with either sutures or staples.应用Ethibond缝合线经大转子的钻孔或穿髋外展肌的腱性部分将短外旋肌固定于大转子。然后，应用0- Ethibon缝合线于臀大肌的浅面后外侧关闭后侧肌肉瓣。多层缝合皮下组织之后应用缝线或U形钉关闭皮肤切开。【一些技巧】If performed in the prone position, initial internal rotation of the leg during exposure will place the short external rotators in a stretched position and allow easier identification and exposure of the tendinous portions of these muscles.如果在俯卧位下实施手术，手术暴露是将腿置于内旋位可使短外旋肌处于紧张状态，这样更有利于辨认和显露这一部位肌肉的腱性部分。Incision of a portion of the gluteus maximus tendinous sling that inserts on the femur may be required if in extremely muscular patients or obese patients in which further posterior retraction of the muscle flap is necessary.在一些肌肉发达或肥胖的患者中需要进一步向后牵开肌肉瓣，此时需将臀大肌肌腱的一部分股骨止点切开。Placing the patient in a prone position with distal femoral traction pin and peroneal post-traction may facilitate exposure of the hip. Traction can be applied using the tables traction mechanism and the hip joint can be distracted to allow debridement any intra-articular fragments and to assess the femoral head for articular cartilage injuries.患者置于俯卧位时，可通过股骨远端置入牵引针并实施外后侧牵引以便于髋关节的暴露。可应用台式牵引装置牵开髋关节，这有利于关节内骨块的清理以及评估股骨头的关节软骨损伤情况。Place stay sutures on and divide Piriformis and short external rotators, reflect to protect sciatic nerve. Elevate obturator internis to reveal posterior column down to Ischium.在分离的梨状肌和短外旋肌上暴露缝线以利于坐骨神经的保护。抬起闭孔内肌可暴露后柱到下方的坐骨。Insert Schantz screw into proximal lateral femur to control head. Allow distraction, inspection of hip and removal of loose fragments where indicated. Insert Schantz screw into ischium to aid reduction of posterior column fractures when needed.将Schantz针插入股骨近端外侧可控制股骨头的活动，并可实施牵引以检查髋关节和清除可见的松散骨块。将Schantz针插入坐骨可利于后柱骨块的复位。Posterior wall fragment, reduce and hold with lag screws (very oblique lag screws, easy to penetrate joint).Support posterior wall with contoured recon plate across fracture at least 3 screws on either side.For posterior column fracture reduce and hold with 4.5 mm recon plate again at least three screws either side后壁骨折在应用拉力螺钉时，螺钉过于倾斜容易致关节穿透。支持后壁骨折的塑性的钢板每端应至少置入3枚螺钉。对于后柱骨折的复位和固定，可再应用4.5mm的塑形钢板，同样，钢板每端应至少置入3枚螺钉Perform a meticulous debridement of all soft tissues before starting wound closure.Remove necrotic tissue and irrigate the entire wound to decrease the risk of periarticular ossification. Insert at least two suction drains.关闭切开前应实施细致的清创，去除坏死组织、大量冲洗伤口以降低关节周围骨化的风险。至少放置两根引流管。【扩大显露】Simple trochanteric osteotomy 简单转子截骨 Gantz sliding osteotomy 滑动截骨【异位骨化的预防】Indomethacin 消炎痛 Radiotherapy 放射疗法【参考资料】1./57696082_d.html2.http:/www.rcsed.ac.uk/fellows/lvanrensburg/classification/approaches/posterior_approach_to_hip.htm#Indication3./wps/portal/!ut/p/c0/04_SB8K8xLLM9MSSzPy8xBz9CP0os3hng7BARydDRwN39yBTAyMvLwOLUA93I4MQE_2CbEdFAF3RnT4!/?contentUrl=/srg/62/04-Approaches/62_Kocher-Langenbeck.jsp&soloState=true&BackMode=false&StepPos=11&ActivePopup=1&ActiveNumber=1&bone=Pelvis&segment=Acetabulum&teaserTitle=Kocher-Langenbeck关节 Smith-Peterson入路（前侧入路）：Smith-Peterson改进并描述了前侧髂股骨入路，现在此入路已经被广泛采用。体位：仰卧位；切口始于髂骨嵴的中部，或者为了更大的显露，也可以切开整个髂嵴。切口向前切开到髂前上棘，向远端并稍向外侧偏斜，切开1012cm切开浅深筋膜，离断阔筋膜张肌和臀中肌在髂嵴的附着点，用骨膜起子骨膜下剥离髂骨外侧面臀中肌及臀小肌的附着点，在髂骨的外侧面与剥离的肌肉之间用纱布填塞，控制此部位滋养血管的出血。在阔筋膜张肌和缝匠肌及股直肌之间分离大腿深筋膜。切断、钳夹并结扎髋关节囊远端约5cm处的旋股外侧动脉的升支。股外侧皮神经在髂前上棘远侧2.5cm处经过缝匠肌表面，将其向内侧牵开。如果髂前上棘部位的组织有挛缩，可用骨刀游离髂棘，并将它连同所附着的肌肉牵向更远侧。横向切开髋关节囊显露股骨头及髋臼的近侧边缘。也可沿着关节囊在髋臼盂唇的附着处（环状韧带）切开，以便获得更大的显露。如果有必要，也可用弯刀或剪刀切断圆韧带，并使股骨头脱位。这样就可暴露整个髋关节。几乎所有的髋关节的手术均可采用这个入路来完成，不同节段可用于不同的目的。例如，股骨前侧切口可显露髋关节，但不能满足重建手术需要。此切口的髂骨部分可暴露整个髂骨及髋关节；从髂前上棘到髂后上棘所有附着于髂嵴的结构都可松解并牵拉至髂骨的外侧面；向远端可以解剖至髂前下棘。Smith-Perterson还设计了改良切口用于更广泛的髋关节手术，将髂肌从髂骨前部的内侧面翻转，并切断股直肌的起点。Schaubel改良了Smith-Perterson前方入路，以解决阔筋膜再缝回至髂嵴筋膜时的困难，手术中不在髂嵴处切断阔筋膜，而在内侧的腹外斜肌附着处与阔筋膜之间行髂嵴突出部截骨。截骨范围可向后方延伸到臀大肌起点处。阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌的附着点行骨膜下分离至远端，以便显露髋关节囊。在全髋置换手术、股骨头假体置换、或髋关节融合手术时，如果有必要，可将外展肌、短外旋群从股骨大粗隆上切下。关闭切口时，可以在髂骨及骨块上打孔，用l-0或2-0的不可吸收缝线缝合髂骨截骨的骨块。Somerville描述了一种采用横行的“比基尼”切口的前方入路，用于治疗幼儿的不可复位的先天性髋关节脱位。这个入路可充分显露髂骨，即使髋臼位置异常也可满意地显露髋臼。在进行先天性髋关节脱位的复位术中，应进行以下系列的手术操作步骤：腰大肌肌腱切断，内侧关节囊完全切开（包括髋臼横韧带在内），切除增生的圆韧带，将股骨头复位至“真”臼。来源于坎贝尔骨科手术学第11版（中译版）；53页。髋关节Watson-Jones入路（外侧入路）体位：仰卧位，患侧髋部垫高；切口始于髂前上棘远侧和外侧2.5cm处，向远端及后端切开，经过大粗隆的外侧和股骨干的外侧至大粗隆远端约5cm处。确定臀中肌和阔筋膜张肌的间隙。这个间隙常常很难界定，Brackett指出，从髂前上棘至大粗隆的中点处，在阔筋膜张肌延续为筋膜止点之前，开始分离比较容易。臀中肌的纤维粗大、纤维的走行方向偏斜，阔筋膜张肌纤维较细，此可帮助将两者区分开。向近端延长切口显露支配阔筋膜张肌的臀上神经下支。在股骨颈的前上表面，沿股骨颈的方向切开关节囊，在切口的远端部分，将股外肌的起点向远端牵开，或沿其纵行方向劈开，显露粗隆的基底及股骨干的近端部分。Watson-Jones髋关节外侧入路A. 皮肤切口；B. 入路已完成，关节囊未切开如果需要更广的显露，从粗隆上游离臀中肌腱的前部纤维，或施行大粗隆截骨术，并将其前上部分及臀中肌的附着点向近端翻转。这样的方法可以保护臀中肌的附着点并利于术后再附着。Harris推荐采用下述可广泛显露髋关节的外侧