建筑施工企业安全生产许可证延期申请表.doc

申请编号：建筑施工企业安全生产许可证延期申请表企业名称：-集团有限公司填报日期：2011年8月30日申请类别：延期申请 天津市城乡建设和交通委员会制填 表 说 明一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业如实逐项填写。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按第七项所列目录设目录表，按顺序每页编号并加盖公章，用A4型纸单独胶装成册；企业在申请延期时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。企业法定代表人声明本人 (法定代表人) (身份证号码)郑重声明，本企业填报的建筑施工企业安全生产许可证延期申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证延期，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法人代表： (本人签名) (企业公章)年 月 日一、企业基本情况企业名称天津功达建筑集团有限公司注册地址邮编营业执照注册号安全生产许可发证时间经济类型安全生产许可证编号联系人联系电话安全许可证有效期电子邮箱职工人数资质类别及等级(已办理资质的填写)主 项 资 质房屋建筑工程施工总承包 （二级）增 项 资 质机电设备安装工程专业承包（三级）、建筑装饰装修工程专业承包（三级）资质证书编号二、企业主要负责人简况序号姓名性别年龄学历职务职称安全生产考核情况发证时间证书编号123注：此栏包括法人代表、经理、分管安全副经理、总工等。三、项目负责人简况序号姓名个人资格情况专业技术职称情况安全生产考核情况等级证书编号职 称证书编号发证时间证书编号123456789101112131415161718四、专职安全生产管理人员情况安全管理机构负责人姓 名性别最高学历职 务职称专 业固定电话移动电话安全生产考核发证单位发证时间证书编号证书有效期专职安全生产管理人员序 号姓 名职 称证书编号安全生产考核情况发证时间证书编号12345注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。五、特种作业人员简况序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期123456789101112131415161718五、特种作业人员简况序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期19六、安全生产许可证延期审批情况初审意见负责人签字： (公章) 年 月 日 承办处室意见负责人签字： (公章) 年 月 日 颁证管理机关审批意见负责人签字： (公章) 年 月 日 七、附件材料目录(一) 企业法人营业执照、 建筑业企业资质证书、安全生产许可证(复印件)； (二) 取证后年度安全生产资金投入计划及实施情况的证明文件；(三) 安全管理机构及组成人员明细表；(四) 企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单、证书和企业特种作业人员名单、操作资格证书(复印件)；(五) 企业管理人员和作业