医院感染病例上报管理规定.doc

医院感染病例上报管理规定鉴于我院临床科室某些医生对感染病例上报的责任心不强，经常出现漏报甚至不报现象，我院感染病例漏报情况普遍，漏报率很高，难以通过医院等级评审检查的要求，经医院感染委员会研究决定，特制订以下管理规定。1、我院医生必须按要求如实完整填写医院感染病例登记表。2、医院感染病例由报告人24小时内填表报告医院感染管理办公室。报告人必须是病人经治医师。3、医院感染管理办公室发现院感流行趋势，应于24小时内报告主管院长和医务科。4、医院调查证实出现医院感染流行和爆发时，应于24小时之内报告当地卫生行政部门。5、对于漏报或者不报感染病例的医生，一经查实，按每份病例50元扣当事人当月奖金。注：以上规定自颁布之日实行。医院感染管理办公室2006年8月15日关于强化门诊医疗质量管理的规定为了进一步地提高门诊医疗质量，达到三级优秀医院的管理标准，依据传染病防治法、执业医师法和病历书写管理规定，结合医院的实际情况特作如下规定：1、门诊各级医生必须按规定填写门诊日志，门诊部将把门诊日志登记病人数和挂号卷数通报给财务科作为考核医生工作量的依据，同时与奖金分配挂钩（门诊日志登记病人数由分诊护士统计）。2、门诊各级医生必须按规定书写门诊病历、处方和检查申请单，实行首诊负责制。医务科、门诊部及药剂科将每天抽查门诊病历、处方和检查申请单，每周在医院内网上公示医疗文书书写不规范的人员名单，并要求其限期（自公布之日起一周内）到指定部门进行修改。对逾期不修改者扣罚奖金（每一张不合格处方扣20元，每一份不合格病历扣50元，每一张不合格检查申请单扣20元）。3、检验科、放射科每天将需要报疫情的阳性结果通报给门诊办公室，由门诊办公室通知首诊医生按规定做好疫情报告，对逾期不报者，每人次扣奖金50元。此规定至公布之日起执行医务科 门诊部2006年7月24日首诊负责制度一、门诊患者挂号后，接诊医师应本着对患者高度负责的精神，详细询问病史，做好全面检查，如在诊断和处理上有困难时，应及时请上级医师协助诊查。二、首诊医师、护士必须具有高度的责任心和全心全意为患者服务的思想，工作作风严谨，对病员认真负责、主动热情，把好医疗质量关，做好急诊抢救工作。三、急诊患者就诊，先由急诊科护士根据患者病情进行分诊、挂号，并在病历上记录就诊时间。发烧患者要测体温，危急病人要迅速送至抢救室，组织人员进行抢救。四、首诊医师对就诊病员必须详细询问病史。对外伤、病情复杂、科室间的“临界患者”，首诊科室接诊后应进行详细检查，处理确有困难时，可邀请有关科室会诊，被邀请会诊人员应随叫随到，通力合作，进行抢救；如系转科病人，应做好交接班工作，任何人不得以任何借口推诿病人，否则对其产生的不良后果应负主要责任。五、如需留急诊科室观察时，要建立留观病历，医师要及时开出医嘱，通知护士执行。在留观期间，医护人员要定时巡视病人，记好病程记录，对疑难病例要及时请科主任或专业组医师协助诊治。六、首诊医师要按急诊病历要求，认真写好病历，内容要力求完整，重点突出，字迹清楚。准确记录接诊时间及上级医师对病人的诊断和治疗意见。七、严格交接班制度，医护人员要坚持床边交接班制度，做好交接班记录。八、对疑难、复杂、科室间的“临界患者”，首诊医师应首先完成体格检查和病历记录，而后邀请有关科室会诊或转科。九、会诊科室必须安排高年资医师会诊，认真检查后，如不属本科疾病应写好会诊记录和拟诊意见，请病人回原首诊科室进一步检查处理。十、病情涉及到两科以上的病人，如需住院治疗，应根据病人的主要病情收住院，如有争议，由医务科根据病情决定。科室不得拒收病人，凡因拒收造成的医疗差错事故，由拒收科室和当事人承担责任。十一、凡因擅离岗位、敷衍马虎、不负责任、相互推诿而造成医疗差错和事故，要追究责任，严肃处理。十二、病人挂上与本科无关的号，接诊医师应给予认真处理，同时热情向病人讲明，如有诊治困难，首诊医师签字到挂号室退号，另挂有关科号就诊。三级医师查房制度一、三级医师（科主任、主任医师、副主任医师）查房每周12次，应有二级医师（副主任医师、主治医师）、一级医师（主治医师、住院医师）、进修实习医师、护士长及有关人员参加，查房一般在上午进行。二级医师查房每日12次，应有一级医师、进修实习医师及有关人员参加；对新病人首次查房应在患者入院后24小时内完成，对危重患者随时查看。一级医师查房每日至少2次。二、对危重、急诊病人，一级医师应随时观察病情变化并及时处理，并向上级医师汇报，必要时可请二级医师、三级医师临时检查患者。三、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、影像学资料、各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前的病情并提出需要解决的问题。三级或二级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。同时应注意保护性医疗原则。四、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。五、查房内容：1、三级医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重病人的诊断、治疗计划；对抢救患者负责组织和主持会诊、抢救；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；检查医嘱、病历、护理质量，考核下级医师的理论和技能水平；听取医师、护士对诊断治疗及护理的意见；进行必要的教学工作。2、二级医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病人的陈述；检查批改病历并纠正其中错误的记录；了解病人病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定会诊、转科出、转院问题。3、一级医师查房，要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人；检查化验报告单，分析化验结果，阅读影像学资料，提出进一步检查和治疗的意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病人饮食情况；主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。六、院领导以及各职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病人治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。七、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要的阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下一步处理意见，记录于病程记录之内。疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例，入院3日内未能确诊，应及时组织全科人员进行讨论，明确诊断及治疗方案；7日内仍未确诊或疗效不确切，应组织全院相关专业人员进行讨论，也可邀请外院有关专家参加。二、疑难病例讨论时，科内讨论要由三级医师或二级医师主持召开讨论会，全院讨论时应由科主任主持。科室全体医师、护士长及责任护士参加，必要时医务科人员参与讨论。三、疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后评估。四、经治医师应积极准备有关资料，认真汇报病史、体检、检验检查结果，明确提出讨论目的，并在疑难病例讨论本上记录讨论的详细内容。参与讨论人员应认真审核病史及体检资料，依据专业知识发表意见，并对讨论内容保密。五、经治医师在讨论结束后应按要求书写疑难病例讨论记录，讨论意见栏中只记录讨论结果的综合意见，不记录每个人的发言意见。主持医师审阅、修改并签名，保存于病历中。六、讨论结束后，由该患者的二线医师（责任组长）按照讨论最终意见，负责对患者及其近亲属解释病情、治疗方案和预后。会诊、转科、转院制度根据市场经济对医疗服务的要求，为了确保医疗质量，提高工作效率，现对会诊、转科、转院事宜制订以下规定：一、院内会诊（一）科间会诊：1、凡遇疑难、危急病例，需其他科室协助诊治者，应及时申请会诊。2、会诊由经治医师提出，填好会诊单，写出病情摘要、会诊目的，二线医师审阅签字后由病区护士送至被邀请会诊科室。重大抢救应及时向医务科报告。3、平诊会诊应邀医师于24小时内完成会诊；急诊会诊应在收到会诊单后10分钟内到达会诊科室进行会诊；抢救危急病人的会诊可先电话联系，再补写会诊单，被邀会诊医师应在接到电话后立即前往会诊科室。4、对于部分有特殊要求的患者，可采用限时会诊，会诊单上注明“限时会诊”字样，被邀会诊医师应在接到会诊单后8小时内完成会诊。5、会诊完毕会诊医师应写好会诊记录。应提出明确会诊意见及处理方案，如遇不能处理的病例应及时请示上级医师协助，不得敷衍草率处理。6、平诊会诊及限时会诊由副主任医师以上人员会诊（或科主任认可的高年资主治医师）；非行政班时间的急会诊，先由值班医师会诊（包括门诊科间会诊），如遇不能解决的问题，由会诊医师报告本科上级医师或科主任解决。（二）多科会诊：1、由该病区二线医师提出，科主任同意，报医教科批准，科主任确定会诊时间，通知被邀请科室高年资主治医师以上人员参加，并主持多科会诊。2、会诊由经治医师陪同并详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。（三）院外会诊1、邀请院外专家会诊的范围：（1）经院内会诊，确属我院不能解决的疑难危重病例，而患者转院存在各种困难，科室主任认为有必要邀请院外专家会诊的病例；（2）患者明确要求邀请院外专家会诊的病例；2、科室必须向接受会诊的患者或患者代理人明确说明会诊目的和相关事项，必须有患者本人或患者代理人书面签字认可。3、院外会诊由科主任向医务科提出申请，并填写院外会诊申请单，并写明病情摘要、会诊目的及邀请对象、会诊时间等项目。4、医务科在接到科室院外会诊申请后，对申请进行审核，并在2小时内报分管副院长审批。5、在分管副院长批准后，由医务科与有关医院相关部门（医务处）联系，确定会诊人员及时间，申请科室指派人员接送会诊医师。6、院外会诊由医务科或由科室主任主持，重大会诊须分管副院长参加。7、会诊专家所需的交通、住宿、餐饮等由科室负责联系安排，其费用由接受会诊的患者承担。8、会诊专家的劳务费（含其个人所得税，劳务费的20）由接受会诊的患者支付，缴入住院费用之中，患者科室开具收费单并记帐后送医务科，医务科将税后部分劳务费从医院财务科领出，交付给会诊专家所在医院，其个人所得税由医院代缴。9、会诊专家的劳务费参考省内同级医院的标准执行，大致参考范围为非手术会诊5001000元，手术会诊10002000元，此金额不含个人所得税。待物价部门制订统一标准后按照标准执行。2、转科、转院（1）会诊后，确需转科者，被邀会诊科室应积极解决，妥善安排，平诊患者在2天内转入，急诊病人应及时转入（无床时加床）。转科病人应在规定时间内及时书写“转出”、“转入”记录。（2）危重病人转科时，应有医护人员护送。（3）确定患者转往外院，应采用慎重态度，先经科内讨论，提出转院理由，科主任签署意见，报医教科和分管院领导批准后，方可联系转院事宜。重危患者抢救制度一、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或（正）副主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医教科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终未消毒。六、安排有权威的专门人员及时向病人家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。七、需跨科抢救的重危病人，原则上由医教科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。术前讨论制度一、所有住院患者大、中手术病例（急诊入院当天手术除外）均应进行术前讨论，疑难手术、新开展手术和其他特殊手术应报医务科备案，必要时医务科派人参加讨论。二、术前讨论由科主任或二线医师以上人员主持，科室医师、护士长、责任护士参加，必要时邀请麻醉、影像、特检、检验、病理、器械师及其他有关科室人员参加。三、讨论内容：诊断及诊断依据；手术指征及手术禁忌症；术前准备情况（如特殊检查、手术备血等）；手术方式和麻醉方式的选择；术中可能发生的风险、困难和意外，以及防范措施、补救措施；术后并发症的预防和处理；术后护理；手术人员的安排。四、经治医师在讨论结束后应按要求书写疑难病例讨论记录，讨论意见栏中只记录讨论结果的综合意见，包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施，不记录每个人的发言意见。主持医师审阅、修改并签名，保存于病历中。五、手术前由术者或第一助手按照讨论综合意见与患者或其代理人谈话签字。手术中必须按照讨论综合意见实施手术。特殊情况须报科主任同意。关于加强围手术期管理的规定为加强围手术期的质量管理，严格落实各项规章制度和有关技术常规，确保医疗安全，提高医护质量，更好地为病人服务，针对围手术期管理作出如下规定。一、手术前管理1、经治医师必须认真仔细询问病史，全面体检，掌握完备的客观资料，认真书写病历。对所有择期手术和限期手术均须做好合理的术前检查（在常规检查的基础上，根据疾病特点开展特殊检查），为评价病人全身状况、确立手术方式提供详实可靠的依据。2、严格执行术前三级查房制度，明确手术指征。急诊病人术前必须有二线值班医师查房及记录。3、各手术科室必须认真执行术前讨论制度。凡大中手术、疑难病例手术和新开展的手术须进行术前讨论，并认真做好记录，必要时邀请麻醉、影像、特检、检验、病理、器械师及其他有关科室人员参加。对讨论中决定的治疗方案必须认真执行。4、术前谈话和签字制度是保障患者知情同意权的必要措施，是争取病人家属对手术理解、支持和配合的重要内容，也是预防医疗纠纷不可缺少的工作程序。术前谈话包括手术同意书、输血同意书和麻醉知情同意书等内容，必须由术者或第一助手进行病情和手术方式、预后等情况的告知，不允许其他人员（特别是进修实习医师）单独谈话签字。谈话、签字对象必须是患者本人或其有书面代理协议的代理人。遇重大、疑难手术时，科主任（或副主任）须亲自谈话。如遇特殊情况，须通知医务科或院总值班，同意后方可实施手术。5、手术通知单应按规定如实、逐项、清晰、详细填写，若有严重合并症者（如心肺血管疾病）。平诊手术由副主任医师以上人员开具手术通知单，并由科主任签字；急诊手术由二线值班医师开具手术通知单，方能生效。凡未按要求签字或弄虚作假者一切后果由当事人负责。6、择期手术通知单上开具的手术时间为手术切皮时间，上午手术不得迟于9:00。手术科室在接病人前完成所有护理准备工作。麻醉医师及手术护士应在病人抵达手术间后及时完成手术前各项工作。手术医师必须严格按照所开具的时间提前到达手术室，做好准时开台的准备。7、开展重大手术、特殊手术、新手术应由科主任申报、医务科审批，报请业务院长同意。8、择期手术通知单在手术前一天上午10:30以前，由手术室派人到病区收取。心脏手术应在手术前两天通知手术室；请外院专家教授来院会诊手术，应在手术通知单上注明，并提前两天通知手术室，以便麻醉科、手术室合理安排工作。9、急诊危重抢救病人（包括由门急诊直接送入手术室的危重患者）可先行手术，但必须在手术后及时补送手术通知单，避免漏费情况发生；其余的急诊手术应先将手术通知单送至手术室。急诊手术病人指征，应严格按标准执行，不得将平诊手术作为急诊手术安排。10、各病区手术的手术间和手术台次的分配应由手术室护士长根据医务科规定统一安排。特殊情况需要让台或调换台次的，手术科室的双方需与手术室协商解决；如遇抢救病人需做手术时，手术室有权推迟或暂停有关科室的手术台次，但须及时通知相关科室。11、各手术科室原则上应在本科规定的手术日期安排手术，因特殊情况需在非本科手术日手术时，应提前与麻醉科及手术室协商，同意后方可安排手术，手术顺序由手术室决定。麻醉科和手术室应在最大程度上满足各手术科室的工作需求。12、手术病人若患有肝炎、结核、梅毒、艾滋病等传染性疾病，必须在手术通知单上注明，以便手术室合理安排手术间。13、临床医师开具手术通知单时，要认真查对各项检查、记录、诊断依据，落实手术人员，一旦手术通知单送达手术室，除非病人本人原因、病人临时发生不能耐受手术的并发症，或手术者因特殊原因不能施行手术时，不得随意取消，特殊情况要报医务科备案。14、麻醉科医师术前必须由本院医师亲自访视病人（手术前一日下午完成），针对手术病人病情和手术需要合理选择麻醉方式，并认真告知麻醉风险，签署麻醉知情同意书，做好麻醉前的各项准备工作。15、发现下列情况中有一项者手术室有权暂停择期手术或要求手术科室作相关补充准备：（1）违反各级医师手术权限分级管理标准、安排超越范围的手术或冒名顶替进行手术。各级医师手术权限分级管理标准参见手术分级管理制度。（2）麻醉医师在规定时间访视病人，发现病人病历尚未完成、检查结果未归档或未访视到病人。（3）手术麻醉禁忌症和伴有可能经手术或麻醉造成不良影响的合并症。（4）择期大、中、小手术及全麻手术病人，术前有关化验及特殊检查不齐全（包括三大常规、血型、凝血分析、胸透、肝肾功能测定、心电图等）。手术备血病人必须有谷丙转氨酶、乙肝两对半、丙肝、艾滋病、梅毒检查结果，危重病人及老年病人须检查血糖及电解质。（5）手术病人病历上血压、脉搏、呼吸、体温、体重空缺任何一项者。（6）平诊手术病人术前手术同意书未签字。（7）平诊手术未在规定时间内填写手术通知单。（8）平诊手术病人术前准备未完成。二、手术中管理1、手术室必须以服务病人、服务临床的精神创造条件，协调好人员设备、药品、器材，尽可能满足病人和临床手术医师的需要。2、凡急诊手术病人，手术室须及时安排手术，不得推迟或取消、延误病人治疗。合理协调人员及设备，保障手术安全。3、各级手术医师必须认真执行医院手术分级管理制度，杜绝超越手术权限施行手术。4、未取得执业医师资格的本院医师不能单独进行手术，需有具备执业医师资格医师参加或现场指导。5、进修医师或实习医师必须在带教老师指导下进行手术。6、参加手术人员应该做到：（1）遵守手术室各项规章制度。（2）严格按手术通知单安排的时间准时到达手术室进行手术，超过时间者手术室应通报医务科。如遇特殊情况手术者未能及时到达，至少应有一位以上参加手术医师准时进入手术室，做好手术准备工作，并向手术室说明情况。（3）严格医疗保护性制度，手术时不允许喧哗、嬉闹、闲谈，不允许串台参观手术。手术间内严禁使用任何移动通讯工具。（4）对全麻插管病人手术结束后，手术医师应随同麻醉医师一同拔管，并等待病人复苏。（5）手术临结束时，为应付意外情况，术者、一助提前下台后不得离开手术室。（6）手术结束后应协助麻醉科、手术室人员把病人抬上担架车。全麻手术病人，由手术医师同麻醉科人员一同将病人送到病房。（7）手术完毕时手术者或第一助手可于手术室侧门处向家属出示离体标本。（8）手术医师应按照要求，负责填写好病理检查申请单及处理好手术标本。7、麻醉医师应坚守工作岗位，加强麻醉期间的观察与处理，不得随意离开手术间。对出现的异常生命参数及时分析处理，并通知手术者，保证手术顺利进行。8、对于手术麻醉效果不好，不能达到手术要求时，麻醉医师应向其上级医师报告，由上级麻醉医师再次处理。手术中更改麻醉方式必须与手术医师协商。9、术中出现意外情况时，手术及麻醉医师应立即向上级医师报告，必要时暂停手术等待上级医师一同处理。10、手术中出现新问题，手术者决定更改手术方式或手术范围等，若术前未与家属明确交待，手术者必须再次与家属谈话，告知手术情况，并再次签署手术同意书，但不允许将家属领入手术间内观看手术现状。11、涉及本院职工亲属进行手术时医务人员差错事故登记、报告及处理制度1、全院各级各类医务人员必须发扬全心全意为人民服务的精神，强化医疗安全意见，加强工作责任心，忠于职守，预防差错，杜绝事故。 2、临床、医技各科均须设立差错事故登记本和差错事故讨论本，并指定专人负责记录保管。对所发生的差错事故应详细登记，并登记差错事故上报表，定期进行讲座，做到事故发生原因不查清不放过，防范措施不落实不放过。 3、发生严重差错事故后应立即报告医教科和院领导，并同时采取紧急措施，组织全力抢救，尽量减少损失，做好善后工作。一般差错应在二十四小时内报告医教科或护理部。 4、严重差错发生后，应做好事故发生有关器材、残留药品的现象保护；封存原始医疗文件，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。5、任何科室发生差错事故，其科主任或护士长必须参加差错事故的调查，及善后工作。 6、医院事故鉴定委员会负责全院医疗差错事故的鉴定工作。7、对已发生的医疗差错事故应严肃处理，对当事人应视其事故等级、情节轻重、本人态度和一贯表现给予处分，直至由司法部门追究法律责任。 8、对差错事故造成的直接经济损失，当事人必须承担其费用的5%-10%。9、对迟报、漏报、谎报以及不认真执行差错登记讨论制度的科室，一旦发现除按上述规定处理当事人外，同时扣除科主任、护士长当月奖金的10%。 10、未经医院同意，医务人员利用业余时间进行医疗活动时所发生的医疗纠纷或事故，其一切后果由当事人承担。11、对工作认真负责，及时发现事故隐患、防止发生严重医疗差错事故的医务人员给予精神和物质奖励。 附： 缺点、小差错、大差错、事故划分表缺点1、一般医嘱错处理，但能及时纠正者；2、辅助治疗一次漏执行者3、各种治疗时间，不影响病人者（如五官科用药、冲洗熏敷、蒸气吸入、坐浴等）1、口服药物不按三次分发，一次给病人者；2、未使病人及时服药者1、医院一切护理文书不按规格、不准确、不及时和不完整填写者；2、饮食标记、护理标记、入院卡片未挂或者挂错但未发生不良情况者；3、基础护理不带盘，注射不带盘，发药不带壶者；4、工作时间不带帽、或带帽留发在外，和无菌操作不带口罩者；5、上班时间与病人争吵者6、漏发饮食者7、标本取留不及时，但对治疗无影响者；8、一切物品用后不归还原处或不搞清洁处理者；9、交班不清洁者10、交接物品数目有疑问，不及时查清者11、凡是本班工作未完成者。12、床单位没按要求（按每项处理如：床上、床下、床头桌）13、危重病人的特殊检查及转科无专人护送人者；14、各病区按规范化标准摆设，如不规范者逐项考核。15、各项护理制度齐全按常规进行，不执行者按16项护理考核标准扣分。小差错1、一般治疗一次未执行者；2、术前治疗术后未停，继续用药一次者；3、辅助治疗超过12小时未执行者；4、特殊药物静脉输液，观察不细致使液体外溢者（4-5平方厘米）5、一般医嘱错处理，超过12小时，对病人无不良后果者。1、一般药物漏服一次者；2、一般药物错服者。1、烫伤面积小于0.25%者；2、褥疮；3、病人血标本溶血、凝血者；4、特殊检查病人应禁食而给病人吃东西或交待不清，延误检查日期者；5、手术器械、穿刺包、输液、输血包准备不全、敷料数目不符，影响手术工作正常进行者；6、术前忘备皮、或者备皮范围及部位不准确者；7、会阴破裂；8、不遵守操作规程者；9、隔离病人未按隔离制度执行者；10、发错一般饮食者；（对病情有影响）11、重要事情交班不清楚；12、病情观察不细致使病人有不良影响者；13、因前接班不清，致使病人有影响者；14、交接班物品不符，使财产有损失者。大差错1、特殊药药输液，观察不细，致使液体外溢，发生静脉炎者；2、青、链霉素、破伤风抗毒素用错病人，未发生过敏反应者；3、主要药物超过24小时未执行者；4、漏服或错服药物超二天者；5、眼科特殊药物错点、发错药而引起不良后果者；1、主要药物漏服一次影响疗效者；2、主要药物错服影响不大者。1、褥疮；2、会阴破裂；3、危重病人血标本溶血，凝血影响诊断治疗；4、备皮刮破皮肤，影响手术按时进行；5、凡过期消毒敷料、器械包用于病人者；6、治疗饮食漏发或错发，对疾病影响者7、禁止病人未禁食，手术中致使病人有不良反应者；8、汤伤面积大于0.25%者。事故1、药物外溢引起组织坏死造成病人痛苦者；2、主要治疗做错，致使病人抢救者；3、输错“血”；4、各种注射部位发生坏死者。1、错误投药，致使病人抢救者。1、本班观察病情不及时而使病人失去抢救机会者；2、III褥疮；3、III会阴破裂；4、烫伤面积小于0.25%III者；5、危重病人坠床，加得病情死亡者。1、差错事故与质量考核挂钩，事故按医疗事故处理条例参照执行。2、凡发生事故，个人检查，科室讨论，提出意见，书面报交护理部。发生错事故意隐瞒不报者加重处理，严重者请示院领导给予行政处分。 ，该职工应回避，不能进入手术间观看手术。三、手术后管理1、手术完毕手术者返回病房后，必须向手术病人家属交待手术方式、手术经过、术后可能出现情况及注意事项、术后治疗措施及预后。2、病区应加强对术后病人的观察和监测，病情变化随时处理，并通知手术者。3、手术者或第一助手必须在手术结束后24小时内（抢救性手术应在6小时内）完成手术记录的书写，未在规定时间完成者按丙级病历处理，其他人员书写亦按照丙级病历处理。4、麻醉医师术后必须回访病人（全麻病人和急危重病人在24小时内，其他麻醉方式在三天内），了解有无麻醉并发症的发生，必要时应跟踪随访，配合病区医师作参与处理。本规定在公布之日起执行。若以前与本规定有不同之处的，以本规定为准。荆州市第一人民医院医务科病房安全制度1、物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。2、病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。3、加强对陪住和探视人员的管理。4、贵重物品不要放在病房。5、9pm应及时清理病房内探视人员，劝导其按时离开病区。6、加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫科。7、空病房要及时上锁。8、按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。9、消防设施完好、齐全，周围无杂物。医疗质量管理制度1、必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。2、医院要建设健全保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。4、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。5、医院要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。7、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。 医疗质量管理委员会制度1、医院质量管理委员会由医院院领导、医教科、护理部、临床各大科主任、药学部及医技科室主任组成。各科室（病区）质量管理小组由各科室主任、业务骨干组成。 2、医院质量管理委员会在院长和业务副院长领导下进行工作，负责对全院医疗质量进行管理与监督。 3、各科室（病区）质量管理小组在科主任领导下进行工作，负责对各自科室（病区）医疗质量进行管理和监督。各科室（病区）质量管理小组接受医院质量管理委员会的业务指导。 4、每年年初医院质量管理委员会及各科室（病区）质量管理小组应对上一年度工作进行总结，并根据医院有关要求和自身医疗工作实际，讨论本年度质量管理工作计划，确定质量管理目标和方案。5、医院质量管理委员会应对院内发生的工作质量缺陷事件进行调查分析，并将事实和结论报告主管院长。 6、通过调查和统计，每季度对全院医疗质量或其他工作质量进行客观评估，并予报告分管院领导。 7、审报或裁决各系统或大科组织上报的质量管理事件或纠纷。 委员会各成员应积极参加医院质量管理工作，按时出席有关会议，及时踊跃地向委员会提供材料或提出建议。 关于医疗纠纷处理的暂行规定为了加强医疗安全管理，有效防范和处理医疗纠纷，保障医患双方的合法权益，维护医院正常工作秩序，依照有关法规和医院管理制度对院内医疗纠纷处理制订如下规定。1、凡医患双方对医疗后果及其原因在认识上发生分歧所导致的医患纠葛，在未明确其定性之前，均属医疗纠纷。2、医疗纠纷的调解和处理必须