泌尿系统结石的诊治精品医学PPT课件.ppt

泌尿系统结石的诊治和预防 发病率 1 男性多于女性 3 4 1 2 上尿路多于下尿路 3 南方地区多于北方地区 黑龙江省 4 河南省 12 贵州省 59 4 原发性结石多于继发性结石 泌尿系结石按部位可分为上尿路结石 下尿路结石 按X线是否显影分为阳性结石 阴性结石 损坏肾脏 引起积水 感染 肾衰 癌变 影响尿路结石形成的因素 包括年龄 性别 职业 社会经济地位 饮食成分和结构 水分摄入量 气候 代谢和遗传等因素 形成结石物质排出过多尿PH改变尿量减少尿中抑制物含量减少 结石成分及其性质 病理生理 由于输尿管内径自上而下由粗变细 结石常停留或嵌顿于生理狭窄处 并以输尿管下l 3处最为多见 梗阻以上肾盂输尿管扩张积水 肾功能减退 双侧输尿管结石可致无尿 结石 梗阻和感染互为因果 结石逐渐增大 肾盂大结石往往症状轻 对肾功能影响小 但长期刺激可产生肾盂癌 临床表现 疼痛 血尿 与结石的部位 大小 是否移动 梗阻程度有关 40 60 肾绞痛renalcolic 腰部胀痛 Hematuria 80 镜下2 3 肉眼1 3 肾绞痛Renalcolic 突发腰部刀割样疼痛 表情痛苦 坐卧不宁放射至下腹 会阴 大腿内侧面色苍白 全身冷汗 恶心呕吐阵发性 可自行缓解 缓解后无症状 感染 无尿 尿毒症 发热 肾盂输尿管连接处或上段输尿管梗阻 腰部或上腹部 沿输尿管放射至同侧睾丸 输尿管中段梗阻 疼痛放射至中下腹部 右侧极易与急性阑尾炎混淆 输尿管膀胱壁内段或输尿管口结石膀胱刺激症状尿道和阴茎头部放射痛 影像学检查 在X平片上不同成分结石显影程度依次为 草酸钙 磷酸钙和磷酸镁铵 胱氨酸 含尿酸盐结石 单纯尿酸和黄嘌呤结石为透X线结石 胱氨酸结石密度低 X平片上显影比较淡 其价值在于了解尿路的解剖 确定结石在尿路的位置 发现尿路平片上不能显示的X线阴性结石 鉴别平片上可疑的钙化灶 此外 还可以了解分侧肾脏的功能 确定肾积水程度 IVU KUB 平扫 增强 双输尿管结石磁共振检查 治疗 根据结石大小 数目 位置 肾功能和全身情况 有无确定病因 有无代谢异常 有无梗阻和感染及其程度确定 结石小于0 6cm 光滑 无尿路梗阻 无感染 纯尿酸石及胱氨酸结石 可先采用保守疗法 饮食调节 含钙结石应限制含钙 草酸成分丰富的食物牛奶 奶制品含钙量高浓茶 菠菜 等含草酸量高避免高动物蛋白 高糖和高动物脂肪饮食食用含纤维素丰富之食物尿酸结石不宜服用高嘌呤食物如动物内脏 控制感染 调节尿PH值 肾绞痛治疗 阿托品 黄体酮 杜冷丁 中西医结合疗法 针刺肾俞 京门 三阴交中草药 金钱草 海金砂 中成药 净石灵 结石通 结石的大小小于20mm的肾结石应首选ESWL治疗 直径大于20mm的结石和鹿角形结石可采用PNL或联合应用ESWL 若单用ESWL治疗 建议于ESWL前插入双J管 结石的位置肾盂结石容易粉碎 结石的成分磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎 一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎 解剖异常 ESWL治疗次数和治疗间隔时间推荐ESWL治疗次数不超过3 5次间隔时间以10 14天为宜 禁忌症结石远端尿路梗阻 出血性疾病 安置心脏起搏器患者 血肌酐 265 mol L 急性尿路感染 妊娠妇女下段输尿管结石 严重肥胖或骨骼畸形 高危病人如心力衰竭 严重心律失常和泌尿系活动性结核等 适应证 所有需开放手术干预的肾结石 输尿管上段L4以上 梗阻较重或长径 1 5cm的大结石 特殊病人的肾结石 肥胖病人 合并UPJ梗阻或输尿管狭窄 马蹄肾 孤立肾 移植肾 无萎缩 无积水肾结石 禁忌证 未纠正的全身出血性疾病 严重心脏疾病和肺功能不全 无法承受手术者 未控制的糖尿病和高血压者 盆腔游走肾或重度肾下垂者 脊柱严重后凸或侧弯畸形 极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证 但可以采用仰卧 侧卧或仰卧斜位等体位手术 服用阿司匹林 华法令等抗凝药物者 需停药2周 复查凝血功能正常才可以进行手术 适应证 输尿管下段结石 输尿管中段结石 ESWL失败后的输尿管上段结石 ESWL后的 石街 结石并发可疑的尿路上皮肿瘤 透X线的输尿管结石 停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难 禁忌症 不能控制的全身出血性疾病 严重的心肺功能不全 无法耐受手术 未控制的泌尿道感染 严重尿道狭窄 腔内手术无法解决 严重髋关节畸形 截石位困难 术后放置双J管遇有下列情况 建议放置双J管 1 较大的嵌顿性结石 1cm 2 输尿管粘膜明显水肿或有出血 3 输尿管损伤或穿孔 4 伴有息肉形成 5 伴输尿管狭窄 有 无同时输尿管狭窄内切开 6 较大结石碎石后碎块负荷明显 需术后排石 7 碎石不完全或碎石失败 术后需行ESWL治疗 8 伴有明显的上尿路感染 适应证 ESWL URS和 或PNL作为肾结石治疗方式存在禁忌症 ESWL PNL URS手术治疗失败 或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理 存在同时需要开放手术处理的疾病 例如肾脏内集合系统解剖异常 漏斗部狭窄 肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄 肾脏下垂伴旋转不良 可供选择的手术方式 1 输尿管切开取石术2 肾盂切开取石术3 肾窦肾孟切开取石术4 肾实质切开取石术5 无萎缩性肾切开取石术6 肾部分切除术7 凝块法肾盂切开取石术8 肾切除术结石引起肾严重破坏 损失功能 或合并肾积脓时 而对侧肾功能良好 可切除病肾 双侧上尿路结石的手术治疗原则 1 双侧输尿管结石 先处理梗阻严重侧 条件许可 可同时取出双侧结石 2 一侧输尿管结石 对侧肾结石 先处理输尿管结石 3 双侧肾结石的手术治疗原则根据结石情况及肾功能决定 原则上应尽可能保留肾脏 先处理易于取出和安全的一侧 若肾功能极坏 梗阻严重 全身情况差 宜先行经皮肾造瘘 待情况改善后再处理结石 4 双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时 若全身情况允许 应及时手术 若病情严重不能耐受手术 留置双猪尾导管引流 经皮肾造瘘 待病情好转后再行治疗 治疗 腔内治疗 经尿道膀胱结石的腔内治疗方法是目前治疗膀胱结石的主要方法 可以同时处理下尿路梗阻病变 例如尿道狭窄 前列腺增生等 体外冲击波碎石术 儿童膀胱结石多为原发性结石 可选择ESWL 成人原发性膀胱结石 3mm可以采用ESWL 膀胱结石的开放手术治疗 耻骨上膀胱切开取石手术不应作为膀胱结石的首选治疗方法 仅适用于需要同时处理膀胱内其他病变的病例使用 开放手术治疗的相对适应证 较复杂的儿童膀胱结石 巨大结石 严重的前列腺增生或尿道狭窄者 膀胱憩室内结石 膀胱内围绕异物形成的大结石 同时合并需开放手术的膀胱肿瘤 绝大多数来自肾和膀胱 尿道狭窄 尿道憩室及有异物存在时 可在尿道内形成结石 半数以上尿道结石位于前尿道 临床表现急性尿潴留伴会阴部剧痛 排尿困难 点滴状排尿及尿疼 治疗前尿道结石 可注入无菌石蜡油后 轻轻推挤 钩取或钳出后尿道结石 麻醉下 推入膀胱 按膀胱结石处理 1 一般性预防方法与上尿路结石保守疗