第一章第医疗纠纷的概念和特征.doc

第一章 医疗纠纷概述第一节 医疗纠纷的概念和特征 一、医疗纠纷的概念 任何纠纷都是由于当事各方对同一事实在认识上有分歧或争议，如果认识自始至终一致，纠纷就不可能产生；如果先不一致但后来达成一致，纠纷也不可能存在。医疗纠纷同样如此。医疗纠纷是指病员或其家属与医疗机构之间，因对诊疗护理过程中发生的不良后果及其产生的原因认识不一致而导致的分歧或争议。主要表现在双方对某一不良后果是否应定为医疗事故。是否须承担法律责任有不同的看法。对于这种医疗中发生的事件，目前有多种不同的称谓。国内一些学者称为“医疗差错”“医疗事故”“医疗缺陷”医疗过失”等等，日本的学者还称之为“医疗过错”“医事纷争”“医疗过错裁判”等。但多数人将此类事件称之为“医疗纠纷”。二、医疗纠纷的特征（1）医疗纠纷只能发生在生病的公民到医疗机构就诊，并由特定的医生代表医院对其提供诊疗服务的过程中。如果某人生病后不是到医院就诊，而是私下里找自己熟悉的医生去治疗，医生不是代表医院执行职务，那么，即使此时造成了病人的残废或死亡等不良后果，且双方对这一后果及原因有不同认识，这仍然不属于医疗纠纷，而是普通的民事纠纷。做这样区分的现实意义在于处理纠纷的法律依据是不同的，如果医生对患者的治疗行为是基于双方的私人关系，而不是代表医院，那么双方发生纠纷后只能依民法中有关损害赌偿的规定去处理；只有在医生作为医院教死扶伤职责的具体执行者时，双方的纠纷才能按有关医疗纠纷的法律法规处理。处理依据不同，处理的程序就不同，处理的后果也很可能大不一样。 （2）诊疗护理活动本身是内容相当广泛的活动，其对象又是文化素质、心理素质、机体素质等各方面都各不相同的人。这就决定了医疗纠纷的表现形式和原因也是多种多样的。有的可能确实由于医院有失误，比如医生手术时因疏忽而切除了本不该切除的组织或器官；或者，将手术器物遗留在病人体内；或者，护士由于核对不严而给病人打错了针或投错了药等等。有的则可能是由于无法避兔的原因造成，比如，某些疾病发展到一定程度后便无论如何也无法治愈，而病人或其家属却不能正确理解，由此而产生纠纷。不同类型的纠纷决定着不同的处理方式，也决定着当事的医院及医生是否承担责任和如何承担责任。由这一特征可知：明确医疗纠纷的种类是有重大的现实意义的。第二节 医疗纠纷的种类依导致纠纷的不同原因为标准，可以将医疗纠纷分为医源性纠纷和非医源性纠纷两种。一、医源性纠纷医源性纠纷，是指主要由于医务人员方面的原因引起的纠纷。医源性纠纷又可以分为两种情况，一神是由医疗过失而引起的纠纷，另一种是由具他原因而引起的医源性纠纷。（一）医疗过失纠纷医疗过失。通常指医生或护士在诊疗服务中有过错或失误，并由此造成病员不同程度的机体损伤。此类纠纷具体情况相当复杂，主要包括：1手术方面的医疗过失纠纷此类纠纷在整个医疗纠纷中所占比重较大，造成过失的原因也多种多样。比如，某医生为一肾结石病人做取石手术。术前没有认真准备。也没有仔细查看X线报告单，盲目地将病人送上手术台。医生凭着印象切开了右侧肾盂，结果没有发现结石、于是问病人哪边有结石，病入不知道；又问助手，助手也记不清，只好重新查看病历和X线报告单，见上面清清楚楚地写着“左肾盂结石”的诊断。还有一例：某医院接收一子宫疾病患者就诊后，既未作尿的妊娠试验，也未进行X线检查及听听胎心等，便轻率地诊断为子宫肿瘤，并盲目地施行手术。切开子宫后才发现是妊娠，结果造成当时的流产和以后永久不育的严重后果。上述案例说明，手术医疗过失的主要匣因是医生责任心不强，不做必要的化验和检查。采取“打开看”的轻率态度，以致造成了不良后果，产生纠纷。除上述原因外，还可能由于考虑不周，未排除手术禁忌证而导致不良后果，如为严重糖尿病患者作外科手术，造成术后刀口久不愈合、感染学；或者准备工作不充分，如血源准备不足，待手术中发生变化急需输血却找不到同型血，导致血液循环衰竭而死亡；或者由于知识、经验不足而误认器官，造成病灶未除又添新病甚至是严重新病的不良后果。如在胃的大部切除术中，误将回肠认成空肠而与胃残部相吻合，造成患者术后的“倾倒综合矿；女性输卵管结扎术误扎输尿管；下肢静脉曲张，大隐静脉切除术，误扎股动脉；或者由干粗心而将手术器物遗留患者体内等等，这些都是手术中较为常见的过失，也是最典型的责任事故。2用药方面的医疗过失纠纷用药是医务人员对患者进行治疗的主要手段，因使用药物过失对患者造成的不良后果而引起的医疗纠纷是最常见的。情况也是多种多样的。归纳起来大致有：用药原则方面的过失。此类过失多是由于医务人员医学基础差，医疗技术水平低。违背用药原则或禁忌证，不但没医好病反倒加速了病症的恶化。如前列腺癌病人错用雄激素治疗，导致尿闭恶果，高血压患者错给麻黄碱、肾上腺素及血管强收缩剂，导致脑皿管破裂而死亡；有血栓形成或有栓塞性血管病倾向的患者，错用止血药，造成心脑等重要脏器栓塞而死亡等等。用药剂量上的过失。主要用药剂量过大，时间过长，使患者发生药物毒性反应、中毒死亡或发生其他中毒后遗症等，也包括药量不足，不能达到医疗效果，导致不良后果的发生。如一4个月幼儿患支气管炎，医生将2毫升氨茶碱注射液一次肌肉注射，造成患儿心赃功能紊乱致死；某医生为一习惯性感冒的患者长期注射庆大霉素，引起肾功能障碍，导致了血尿；一类风湿关节炎患者，长期口服肾上腺皮质激素，症状缓解后，医生没按常规逐渐减药缓用错药物的过失。即错误地将毒药慢停药，而是立即停药，1周后突发肾上腺皮质功能衰竭的危象等等。或非药物当作治疗用药给病人服用。多由于护土或药剂人员不遵守核对制度造成。如某药剂师将处方中的外文药名山道年（Santoninum）误看作士的宁（Strychninum），将大于治疗量3倍的士的宁交给患者一次口眼，导致患者呼吸肌痉挛窒息而死。又如某护士将清洗马桶用的亚硝酸钠误作氯化钠给病人灌肠，造成病人心脑急性供氧障碍，呼吸中枢麻痹，未及抢救即窒息死亡。药物过敏反应方面的过失。比如肌肉注射青霉素必须做皮肤过敏试验，如果因未做皮试便注射而发生过敏死亡，就属于典型的过失。 3护理方面的医疗过失纠纷 护理方面的过失常见的有护士责任心淡薄，不严格执行核对、交接班、巡视病房等规章制度。例如某妇产科医院由于交接班不细。遗忘对暖气旁新生儿的护理，发生一新生儿被暖气烤干的恶性医疗事故。事故发生后，家长大闹医院，殴打护理人员，砸坏仪器设各。抒砸中，劝架人又碰了另一新生儿，致使该新生儿颅骨塌陷，形成了一场错综复杂的的医疗纠纷。又如某护土夜班时擅离岗位去会朋友，没有按时巡视病房，致使一患者坠床，引起内出血死亡。此外，由于核对不细而打错针、发错药的过失更为常见。如果是交叉性的，该给甲的给了乙，而该给乙的又给了甲，那就可能同时造成两人的伤、残、亡，这在实贱中也确曾发生过。4诊断方面的医疗过失纠纷正确的治疗首先取决于正确的诊断，误诊和错诊势必发生错误的洽疗，轻则延误洽疗时机，重则造成死亡或伤残。但应当注意的是，误诊或错诊并不一定就构成医疗事故，限于各方面的客观因素，如疾病的早期症状不明显，特殊而又少见的疾病难于适时明确诊断；或因当时医疗技术水平、设备条件的限制等等，都可能造成误诊或错诊，这些就不能笼统地认定为诊断过失。诊断方面的过失主要表现为以下情况；错抄病理报告单。如某病理科对切检的乳腺组织标本进行病理检测，结果是良性大导管乳头状瘤，却将“瘤”字误写成“癌”，临床医师按误写的病理报告，施行乳腺癌根治手术，造成患者体形的严重破坏和肢体功能上的一定障碍。最终酿成一起纠纷。把恶性肿瘤误诊为良性肿瘤，贻误病情，失击早期治疗的时机。例如某医院病理科将直肠癌误诊为痔疮，患者治疗3个月不见好转，又去另一家医院检查，才确诊为直肠癌，但此时癌细胞已开始转移，失去了早期根治的时机。患者为此要求卫生局认定为医疗事故，赔偿损失3万元，引发一起久拖不决的纠纷。除上述情形外，将标本张冠李戴交叉误投误检，绪果导致医师根据错误报告做出错误的诊断，并且由于同时牵涉两人，后果多较严重，也是常见的纠纷原困。5输血方面的医疗过失纠纷这类过失常见的有：由于验血送血等环节疏忽。给受体（患者）输入了血型不合的血。比如某医院在抢救一名因高空坠落脾脏破裂的患者时，抢救及时，手术成功，但在输血时，血库没有患者所需的A型血，而在拟用O型血代替时，又误送了B型血，结果由于血型不合引起严重的输血反应，经抢救无效死亡而造成一起医疗纠纷。输入有污染的血。造成血液污染的情况很多，但归纳起来无非三个方面，一是在采血过程中，如采血器械或存放血液的器皿本身有污染；二是在采血后，如对所采血液放置、保管不当或在运输、贮存中污染；三是在轴血过程中，按规定，输血器械应至少24小时或输4个单位血以后进行更换，没有及时更换的就可能使血液受污染。由于污染的原因不同，如何确定责任者也就不同，不能因为输入有污染的血就由直接输血的医院承担责任。根据消费者权益保护法，由污染的血液造成患者损失的，一般先由接诊医院承担赂偿责任，再由医院根据实际情况向造成血液污染的责任者追偿。对受害的患者而言，则既可向医院求偿，又可向污染责任者求偿，也可同时向两者求偿。输入有传染病源的血液。血液中含有传染病源，通常是由于采血者的原因，如工作疏忽，没有在体检中检出献血员经血传染病携带情况，或接受血头血霸的贿赂，明知献血者可能存在问题而不经体检即采血等等。6麻醉方面的医疗过失纠纷这方面的医疗过失主要表现在：局部麻醉时麻醉药物误入血管引起全身中毒反应。比如某医院为一摔伤患者做左臂截肢手术，麻醉师在进行深部穿刺注射时，未做回吸动作，使麻醉药物进入血管，虽然抢救及时、得力，避免了死亡，但造成中枢神经反射失调，生活不能自理。家属要求医院负担患者后半生生活费用，医院无力负担因而导致一场旷日持久的纠纷。误注药物。例如，某医院为一患者作胃大部切除木，麻醉师误将酒精当作麻醉药注入患者椎管内，造成永久性运动功能和感觉功能的障碍；某医院将硬膜外麻醉药物误注入蛛网膜下腔，造成病人脊髓麻醉而形成“植物人”的严重后果。再如将盐水或葡萄糖液当作麻醉药注入椎管内，达不到麻醉效果等。一般而言，前者属于责任事故，而后者则属于医疗差错。药量过大，麻醉过深，造成不可逆性的损害。如某医院为一子官全切除术患者用乙醚开放点滴麻醉，手术仅2小时就用了5瓶乙醚，麻醉已进入手术期仍不断滴药，手术未完就造成麻醉药剂量过大而死亡。此外，全麻手术后患者未复苏便过早拔管，常会引起呕吐物吸入气管而致的窒息死亡或肺炎等。7医院管理方面的过失纠纷主要表现在；后勤管理松弛。如某医院在一次作手术时突然断电，本来医院为保证手术顺利进行，为手术室装了两条线路，一条断了电，立即把另一条接上即可。但本案中由于电工擅自离岗，没能立即合闸。1小时后找到电工时，患者已死在手术台上。再如某医院食堂管理不严，造成患者大范围食物中毒等等。机械执行先交费、再治病的制度，背离救死抉伤精神。例如某医院接到一位急性肠梗阻患者，急待外科手术洽疗，但因患者生活确实困难，一时拿不出住院费和手术费，医院管理人员却坚持要先交款后入院手术，患者在医院门口极度痛苦地呻吟，家属又求借无门，就这么眼睁睁地看着患者死在医院里。结果悲愤交集的家属失去理智，砸了医院的门窗和一些仪器设备，打伤了住院处的当班人员和前来劝阻的院长。由一种不太难治的病例引发了一场复杂的医疗纠纷。8化验方面的医疗过失纠纷化验检查是临床医师对患者采取治疗手段的客观依据，也是患者病情是否转归的标志，是现代医疗过程不可缺少的一个重要环节。但有个别的化验人员轻视化验工作，不安心化验工作，化验中不负责任，从而导致事故，引发医疗纠纷。化验方面的过失常见的有：工作疏忽误填报告单，张冠李戴，不经核对就发出报告。造成对两人交叉错治的不良后果。比如某医院外科给甲乙二人做术前常规化验，甲有慢性肝炎病史，医师在进行临床检查时发现肝大，考虑肝功能尚未恢复，暂不宜千术。同时给乙开出了复查肝功能的化验单，结果化验人员将血搞错，报告甲肝功能正常而施行手术治疗，因甲本来肝功能就有问题，凝血机制又差，术中出血较多，术后又大量伤口渗血，再加上手术对患者的刺激和损伤，造成血液循环衰竭而死亡。而乙因肝功能双相不正常，却被动员回家保肝洽疗，1个月后才再次住院手术洽疗，延误了手术时机。后经复查才发现是化验室搞错，但不良后果已无法挽回。配制的化验试剂不符合标准，不能检测出正确的化验结果。如某医院肝炎门诊为住院病入做肝功能化验，有将近一半的人不正常，使临床的其他治疗不能进行，要先行保肝治疗，造成压床现象，影响了病床的周转。后临床经治医师怀疑化验有问题，让病员再到其他医院做肝功能复检，结果95以上实际正常。经调查，原来是化验员将试剂的浓度配错，致使化验失真。患者了解情况后，有十余人向医院提出了赔偿请求，引发了一起群体性的医疗纠纷。除上述情形外，化验中常见的过失还有：未实际化验而凭感觉直接填写报告单，导致临床医师错诊、错治；随意简化操作程序，使化验结果误差较大，导致医师误诊，工作不负责任，使化验标本丢失等等。上迷医源性纠纷中的各种医疗过失纠纷。多数构成医疗事故，不属于医疗事故的，起码也构成医疗差错，所以绝大多数情况下，医院都要承担损害赔偿的民事责任，直接责任者则应承担相应的行政或刑事责任。（二）医方其他原因引起的纠纷医源性纠纷的另一种情况是由医方的其他原因而引起的纠纷。通常有如下情形：1因服务态度粗暴恶劣引起的纠纷有些医务人员在诊疗眼务过程中，态度冷漠，解答问题语言生硬，有的甚至出言下逊、恶语伤人、粗暴蛮横，使病人及家属失去了对其的尊敬和信赖，如果恰逢医疗中有意外事件发生，就难免使早已气愤的家属对医疗意外产生误解，认为那是因为医务人员不负责任，甚至可能误认为是有意拿病人出气，从而导致更强烈的愤怒或不满，促使其做出过激行为，如毁坏医院设施，殴打医务人员等。2医务人员故意挑拨或语言不当引起的纠纷在诊疗护理过程中，由于各个医疗机构的条件、设备和医务人员的个人技术永平备不相同，加之疾病的发生和发展都有一个过程。因此，不同的医院和医生对同一种病症的认识和诊断治疗效果就必然会有一定的差异，尤其是当某些疾病在发病初期典型症状不，明显，或者表现出的症状与其他疾病相类似时，这种差异会更明显。此时，如果病人从一个医院转到另一个医院或者改变经治医生，后来的经治医生如挑拔是非或说话不注意，就会种下医疗纠纷的祸根。实践中，有极个别的医务人员为了取得私利或发泄私愤，有意在患者和医院及医生之间挑拨是非，制造矛盾。如有的出于个人目的和私利，故意向患者或家属传递不该传递的信息，甚至添油加醋，歪曲事实真相，曲意逢迎患方的不合理需要；有的为了泄私愤图报复，抬高自己压低别人，对别人的失误小题大做，大肆渲染，甚至无中生有，唯恐人们不知。或在自己与患方之间有某种特殊关系，或对所在医院有某种不满，或对有关医生有某种恩怨时，常易发生此类情况。例如，有一68岁女性患者因慢性哮喘性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺水肿、两肺继发感染、合并泌尿系感染等多种疾病而住院，在住院期间经多种治疗无效死亡。这本是该患者疾病发展本身规律决定的自然死亡，但由予该医院的某医生对医院曾给过他的一次处分不满，同时又借工作之便与患者的女儿发生不正当的两性关系，所以对患者死后发生的纠纷有意制造矛盾，通风报信，出谋划策，推波助澜，从而使矛盾激化，发展到家属打伤病房医师和出面劝解的医院干部，到医务科威胁工作人员，并抢走病历和死亡讨论记录，结果将一起正常死亡事件激化成一场复杂的医疗纠纷。最后由司法机关介入，将起主要作用的两名肇事家属判处有期徒刑，将推波助澜、有意扩大矛盾的某医生以流氓（奸污妇女）行为处以劳动教养，才将事态彻底平息。在实践中，也有医务人员在病人及其家周面前说话不注竞，说了一些不该说的话，尤其是在病床前、手术台上、诊疗室以及抢救过程中，当着病人及家属的面，或埋怨初诊医院或医生，或对初诊医院或医生因技术经验不足或认识不一致等而实施的不同诊治方法不分场合、对象地发议论。比如，在某医院拟用高压氧仓抢救一名煤气中毒患者时，一护士脱口说了一句“哎呀1高压氧舱坏了！”实际上，高压氧仓完全正常，是该护士初次参加抢救病人，因过分紧张而操作不当才没有立即启动。但这句话已被家属听到，并且该患者又确因中毒太深，脑组织长时间极度缺氧而抢救无效死亡。家属就抓住这句话要求医院承担赌偿责任，医院的医生、有关领导及院外专家百般解释，家属不但不相信，反倒认为那是“要推卸责任，是“官官相护”。纠纷一直持续2年多，最后还是以医院做出让步才告结束。容易导致纠纷的这类议论还有“这手术是哪个医院做的，现在让我怎么矫正？、“怎么不早转院，现在晚了！”，“初诊医院诊断错了！”，“怎么能用这药？”，“坏啦！XX仪器失灵了！”等等。患者或家属听了这些有意无意的议论，极易产生怀疑和误解，这种情况下，如果患者及时恢复了健康，当然也就一了百了；如果发生了本不该承担责任的医疗意外事件，就很可能造成医疗纠纷。3违反制度开假诊断书引起的纠纷诊断证明书是医生代表医疗机构出具的一补书面证明，它不仅是对病人所患疾病的性质及其对工作、生活影响程度的证明，而且也具有一定的法律效力，成为司法机关认定某种事实的证据。有这样一个案例；一医师接受朋友的邀请赴宴，喝酒中，朋友说自己因打架正与人打官司，请医师给他开一张“重伤”的诊断证明，医师很爽快地当场兑现。几天后，另一个朋友也请他开一张“重伤”诊断证明，医师叉爽快地开了。但巧的是求该医师开证明的两个人恰好就是打架的双方，她们几乎同时向法院出具了被对方打成“重伤”的诊断证明，两张证明出自同一医师之手，是该医师作了伪证。这一伪证行为干拢了司法机关的正常工作，理所当然要受到法律的制裁，该医师被判处拘役3个月的刑罚。还有的医师收受非法利益，为使病人达到长期“病休”以便既不失去公职又可从事其他职业捞钱；或讹诈他人打击陷害无辜者等不法目的，而将伤情或病情实轻而伪作“重”。或者因病人与自己的亲友存在“积怨”，在为病人作诊断证明时，便无视伤、病的真实情况，而将重伤重病伪作“轻”。这种不真实的诊断证明书有时也会给医疗机构带来不应有的纠纷。二、非医源性纠纷非医源性纠纷一般是由于病人或其家属及所在单位缺乏医学常识，或对医院的规章制度不熟悉，理解不准确引起的，也有的纯属是病人及其家属无理取闹造成的。（一）因患方缺乏医学知识而引起的纠纷医生对疾病的诊治兼顾临床症状和病变的形成及发展变化规律，从现象和本质两个方面去研究病变机制，以便找出最佳的治疗方案。即便如此，由于人的个体差异，病变表现得不完全一致，药物对病变控制的疗效差异等等，总难免出现意外的情况。这并不是医生的失误所致。但由于患方只凭浮浅的一点常识，在并不懂病变复杂性和人体差异性等疾病本质问题的情况下，便固执地认为医疗上的意外事件是医疗事故，并到处控告申诉。例如，有一名29岁的壮年男性病人，因急性阑尾炎入院，经检查确诊后施行阑尾切除手术。麻醉前，经试验病员对普鲁卡因过敏，所以决定采用利多卡因硬膜外麻醉。麻醉按常规操作，药物剂量也严格按标准使用。实施麻醉20分钟后，病人开始头痛，接着抽搐，采取措施后病情仍在恶化，继而心跳、呼吸停止。经全力抢教，心脏复跳，自主呼吸也恢复了，但每分钟仅46次。这样维持了3天，这期间自主呼吸曾有好转，但第3天傍晚病情又趋恶化，第4天上午呼吸、心跳再次停止，经全力抢敕无效死亡。病人家属认为，病人正当壮年，阑尾炎又不是不治之症，根本不致于死亡，其死亡完全是医务人员的失误造成的，应定为医疗事故，赔偿损失。经技术鉴定，该病人并不是因为麻醉药过敏反应导致死亡，最大可能是毒性反应引起心跳骤停，虽经抢救复苏，但由于心脏停跳长达15分钟，造成严重的脑缺氧，形成脑疝，致心跳再停而死亡。麻醉药（利多卡因）的毒性反应是事前难以预料豹意外，并且目前尚难避免。在病人从诊断到手术再到抢救的整个过程中，医院方面没有任何过失，因此死亡实属医疗意外，不是事故，医院对病人的死亡不应当承担责任。但病人家属对“毒性反应”这一医学知识不能理解，有关专家多次解释，卫生局领导也反复做工作，家属就是不服，坚持“病人身体强壮，闸尾炎又是常见病，没有诊疗失误不能死”一理不放，要求医院承担赔偿责任。案经初鉴和复议两次鉴定，区法院和中级法院两审诉讼，终因没有任何证据表明医院方面有过失，而定为医疗意外，医院不负赔偿责任。本例就是病人家属不懂“毒性反应”方面的医学知识而导致的纠纷。这是非医源性纠纷中最常见的一种。（二）因患方有意嫁祸医方而引起的纠纷这类纠纷有各种各佯的具体起因。有的病人嫁祸医院的目的是骗取钱财。例如某患者在乡卫生院行输卵管结扎术后持续腹痛。再次就诊，经透视检查发现腹腔内有异物，迸手术取出铁丝一段。其丈夫咬定是手术中的遗留物，以此到处告状。为平息纠纷，当地政府给了患方3000元补助。第二次手术后病人仍然腹痛，乡政府又责成卫生院陪同病人到外地治疗，经检查诊断为术后肠粘连。病人丈夫遂强行要求做松解术并要求乡卫生院承担赔偿责任。卫生院不仅免除了病人住院期间的全部费用，还再一次补助了2000元。肠粘违松解术后病人仍诉腹痛，经第三次手术，从腹内又取出铁丝、钢珠等异物。这些异物皆非医用，更是手术现场所根本没有，显然不是手术遗留物。后来经公安部门调查证实，病入腹腔内两次出现的异物都是其丈夫乘人不备故意从刀口塞入的，目的就是讹诈钱财。有的嫁祸医院的目的是为了骗取公伤抚恤。例如某男性病人，45岁。中午来医院就诊，自述3小时前在车间工作时受伤，头晕、恶心，无其他不适，经检查，脑部未见异常。医生对症处理后，嘱其回家休息，如有变化随时复诊。下午6时，家属将病人用急救车送到医院，病人已经死亡。家属及单位均认为是耽误了病情，才造成死亡。家属强调病人因公受伤死亡，家中有3个子女需要抚养，提出一系列要求。单位也要求医院承担责任，以减轻单位负担。医院坚决不同意，建议尸检。经法医检验，证实病人是服速可眠中毒死亡，死者脑部根本无伤，自称头部受伤是假，目的就是骗取公伤以狭得抚恤。除上述较常见的嫁祸医院原因外，还有些个别情况。例如，一女因与他人通奸，而在其丈夫住院陪护期间乘机投毒，丈夫死亡后却说医院误诊误治，要医院承担责任。这是以掩盖和逃避刑事犯罪为目的而嫁祸医院。另外，也有地痞无赖式的恣意生事无理取闹的，以及在公伤、交通事故中为了让医院分担部分损失而嫁祸医院的。第三节 医疗事故与非事故一、医疗事故的认定根据1987年6月29日国务院发布的医疗事故处理办法第二条，医疗事故是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。在上一节医疗纠纷的种类中，我们说医方和患方可能由于所处地位不同，认识问题的基础和角度不同，因而对同一不良后果可能有不同的看法。通常是医方认为不是事故，不应承担赔偿责任；而患方则认为是医疗事故，应当赔偿。那么如何统一呢？这就涉及到医疗事故的认定问题，具体言之，就是符合什么条件才能认定为医疗事故。医疗事故处理办法的上述规定即是认定医疗事故的法定依据。（一）造成医疗事故的行为主体必须是医务人员所谓医务人员，是指经过考核和卫生行政部门批准或承认，取得相应资格及执业证书的各级各类卫生技术人员。在我国，根据国家卫生部的有关规定，医务人员按其业务性质可分为四类：第一、医疗防疫人员（包括中医、西医、卫生防疫、地方病及特种病防治、工业卫生、妇幼保健等技术人员），第二、药剂人员（包括中药、西药技术人员）；第三、护理人员（包拾护师、护士、护理员）；第四、其他技求人员（包括检验、理疗、病理、口腔、同位素、放射、营养等技术人员）。属于上述四类医务人员之一，在从事医疗活动中造成病员严重不良后果的，才属于医疗事故，未经卫生行政部门批准，私自开业非法行医人员。在诊疗护理病员过程中造成病员死亡、残废、功能障碍等不良后果的，就不能作为医疗事故处理。例如，陈某，男，20岁，高中毕业。在本县中医院办的中医针灸班学习1年后，在夫获准取得行医执业证书的情况下便回乡流动行医，某天下午6时左右，陈某来到邻县某村，吹嘘自己能用针灸治疗多种疾病，村民李某听后即叫陈治疗自己的支气管炎。陈用带电的银针分别刺扎病人的“天堂、凤池、肺俞、定喘”等穴位，病人顿感气喘不适，脸色发青。家属见状急忙制止，陈某自己也觉得不对，说了声“治疗费不收了”便走。陈走后，病人病情进一步加重，其儿子赶紧追回陈某让他抢救，经陈一阵按摩针刺，结果无效，病人当场死亡。经法医尸捡，病人是因锐器刺破左肺引起闭合性气胸而死亡。为此，家属诉请法院追究陈某刑事责任并赔偿丧葬费及未成年子女的抚养费。法院认为：陈某无照行医，又在察觉有误时不积极进行抢救反而企图溜走逃避责任。这些行为已触犯了刑法第一百三十三条（修改前的条款），构成过失杀人罪。判处有期徒刑5年，赔偿丧葬费及未成年子女抚养费共8966.60元。此案之所以没有按医疗事故处理，原因就在于陈某不是医务人员。上述4类诊疗技术人员都是直接面对患者从事不同性质的诊疗服务活动的，因此是典型的医疗事故行为主体。绝大多数医疗事故是由这些人的行为造成。但除了这些人之外，医院的其他人员能否成为医疗事故的行为主体呢？换言之，由于医院其他人员如工程技术人员或后勤人员等的原因间接导致病员死亡、残废、功能障碍等严重不良后果的，是否按医疗事故处理，追究医疗单位和行为人的法律责任呢？实践中，由这些人的行为间接导致病员严重不良后果的情况相对前述四类人员而言要少得多，但确实存在。据此，卫生部在关于若干问题的说明中明确规定：“因诊疗护理工作是群体性的活动，构成医疗事故的行为人，还应包括从事医疗管理、后勤服务等人员”。这一规定在现实中的意义在于：不仅医生、护士等直接为病人服务的人，因其行为给病人造成不良后果的要承担责任；因护理人员、后勤人员的行为间接给病人造成不良后果的，医院也应承担责任。 （二）上述人员必须有诊疗护理工作中的过失行为过失，是行为人实施某种行为时的一种主观心理状态。与其并列的另一种心理状态是故意。但在医疗事故中是没有故意的，如果医生在实施诊疗行为时故意造成病人的死亡、残废等不良后果，就不再是医疗事故而是故意杀人或故意伤害了。侧如，有一青年外科医生，结婚不久其妻即有了外遇，双方因此离婚。不久，前妻因阑尾炎来院诊治，该医生给她作了手术。前妻出院后身体健康，但一直未怀孕，为此虽去数家医院检查，未果。由此又引起前妻与再婚丈夫的离婚诉讼。前奏托人求专家检查，井告知了自己婚前曾堕胎的隐私。经专家鉴定：她的输卵管已被切断并已无法恢复。后经司法机关审理此案，查明是其前夫在阑尾炎手术中故意所为。据此，该医生以故意伤害罪被判处有期徒刑3年。此案虽造成了患者不孕的不良后果，但由于是医生的故意行为。因此就不能再按医疗事故处理。 可见，医疗事故的行为人（医生）在其实施诊疗行为时，其主观心理状态只能是过失的。包括疏忽大意的过失和过于自信的过失两种情况。就是说，医生必须是基于疏忽大意或过于自信这两种心态下实施诊疗行为，造成了严重不良后果的，才能认定为医疗事故。因为这样才能促使医务人员认真负责地执行为患者提供诊疗服务的职责，才能更好地保护受过失行为损害的患者的合法权益。疏忽大意的过失，是指在医疗事故发生中，根据行为人相应职称和岗位责任制要求，应当预见到和可以预见到自己的行为可能造成对病员的危害结果，因为疏忽大意而未能预见到；或对于危害病员生命、健康的不当作法，应当做到有效的防范，因为疏忽大意而未能做到，致使危害发生。通常表现为：不执行或不正确执行规章制度和履行职责，对危重病员推诿、拒治；对病史采集、病员检查处理漫不经心，草率马虎；擅离职守，延误诊治或抢救；遇到不能胜任的技术操作，既不请示，也不请人帮助，一味蛮干；擅自做无指征或有禁忌证的手术和检查等。疏忽大意的过失与医疗意外很相似，二者都是财不良后果的出现没能预见。但二者又有区别。医务人员对损害事实的出现应当预见和能够预见却没有预见到，是疏忽大意过失；医务人员对危害后果的发生不能预见或难以预料的就属医疗意外。对能够预见和难以预料的判定，应当根据医务人员的客观技术条件和岗位贵任制的要求来判定。过于自信的过失，是指行为人虽能预见到自己的行为可能造成病员的危害后果，但轻信靠自己的技术、经验或有利的客观条件能够避免，因而导致了判断上和行为上的失误，致使对病员的危害结果发生。通常表现为：遇到本不胜任的工作，自认为可以胜任，或自认为经验丰富，对病情分析不周密仅凭印象蛮干等。例如：某医院药房管理不善，砒霜包装的标签丢失，而负责管理的药剂师，在接到内科提取芒硝的单据后，未做检验，就凭印象将砒霜当作芒硝发了出去，结果造成5人中毒、3人死亡的恶性事件。药剂师对没有标签的药发放出去可能发生严重后果是有预见的。但他认为自己经验丰富，不去检验，结果发生了死亡事故，这就是过于自信的过失。（二）过失行为必须具有违法性和危害性认定给患者造成的不良后果是否属于医疗事故，不仅要看医务人员行为是否有过失，还要看其过失行为是否具有违法性和危害性。违法性，在医疗事故中主要是指违反诊疗护理制度和技术操作规程。这些规章制度和操作规程通常是成文的，在医疗法制逐浙完善的今天尤其如此。危害性，是指医务人员在过失心理态度下实施的行为给病员造成了实际损害。认定是否为医疗事故，首先要看医务人员是否有过失违法行为，但有过失违法行为的，还必须同时存在实际损害，才能认定为医疗事故。仅有过失违法行为而没有造成实际损害的，仍不能认定为医疗事故。比如，赵男，26岁，因交通肇事损伤入院，诊断：左腿粉碎性开放性骨折，左腿多处皮肤肌肉撕裂伤，左腿动脉断裂，失血性休克。急查血型，报告为AB型，当时医院没有这种血型的血，到血库现取已来不及，遂用O型血600毫升输入，没有出现下良反应，失血症状有所级解。在此期间，紧急派人去血库提取AB型血。取回后立即输入800毫升，同对完成了左腿截肢手术。输血及手术后，病人的症状大大缓解。由于失血过多，第二天又输血200毫升，当输入70毫升时出现寒战、体冷等输血反应。立即注射地塞米松等抗过敏药，反应消失，输血顺利完成。第三天输血输到80毫升时再次出现输血反应，病员称“怕见输血袋”。医生注射抗过敏药并挡住血袋，但反应仍在继续并出现肾衰现象。医生立即停止输血，紧急转送上级医院。在上级医院透析治疗中证实，病人的血型是A型而不是AB型。后经抢救病人痊愈。这是一个非常罕见的病例，病人在输入了1080毫升异型血竞然逃脱了死神的手掌。专家分析，这可能与病人体质特异有关。我们要说的是：首诊医院验血型时发生了错误，这显然是有过失的，但由于病人体质异常，没有出现不良后果，因此，对这种过失行为就不能认定为事故。依国务院医疗事故处理办法及卫生部关于该办法的说明，损害结果要达到“直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍”程度的才能认定为医疗事故，没有达到上述严重程度的，就不能认定为医疗事故。如上例，血型检验错误导致的输入异型血，并不是没给病员造成任何不良后果，实际上，输入异型血延长了治疗时间，增加了病人的痛苦，这显然也是不良后果，但由于没有达到上述严重程度，因此只能认定为医疗差错，而不能认定为医疗事故。实践中，正是根据不良后果的严重程度来区分医疗事故和医疗差错的。（四）不良后果与过失行为之间必须有直按因果关系在医疗过程中，医务人员是否对所发生的病员死亡或致残等不良后果负责，必须查明不良后果是否由医务人员的过失行为所致，只有查明不良后果与医务人员的过失行为之间有因果关系，医务人员才承担相应的法律责任。这种因果关系之所以成为确定法律责任的必要条伴之一，是因为过失行为不一定引起不良后果的发生。前例即如此。同时，不良后果有时也不是由医务人员的过失行为一种原因引起，既有一因一果，也有多因一果和一因多果。在后一种情况下，尤其是多因一果情况下，确定因果关系的具体情况就显得极为重要。依医疗事故处理办法的规定，不良后果与过失行为之间必须有直接因果关系的才能认定为医疗事故，进而承担法律责任。因此，对几个原因造成一个结果的，就需要正确把握几个原因对不良后果的发生所起的作用，哪个原因起了主要作用，哪个原因只起辅助作用甚至没有起作用，只有对这种因果关系判断正确，才能保证正确认定医疗事故，进而保证法律责任的正确确定。比如：病人王女，56岁。两天呕吐、腹泻10余次，稀水样大便，无脓血及粘液。收院查体，除有脱水表现外，无其他异常体征。经治医生再三追问病史，均否认病前进食特殊食物以及共同进餐者有类似症状。因此诊断为急性胃肠炎。对症治疗后，病人脱水情况稍有好转，但呕吐及腹泻仍不止。医生与家属商定，带药回家，如病情变化再随时复诊。病人返家后，同餐的另外三人也先后发病前来就诊。他们把食用假贝母的情况告诉了医生，经检查诊断为食用假贝母中毒，最先发病及就诊的王女终因中毒太深，经抢救无效死亡。在这个案例中，病人的死亡就是由三种原因造成的；一是病人食用假贝母；二是病人就诊时隐瞒病史的真实情况；三是医生的“误诊误治”。对这种多因一果的情况，分析各个原因对结果所起的作用，是正确确定责任的前提。本例中，第一个原因是造成病员患病的直接原因，是导致死亡的间接原因。第二个原因给医生的诊断和治疗设置了障碍，是造成医生”误诊误治”的主要原因，也是导致死亡的间接原因。第三个原因从表面看是导致死亡的直接原因，但仔细分析可知，医生再三追问病因，患者却未将食用毒物（假贝母）的真实情况告知医生，此时，一来病人的临床症状与急性肠胃炎相同，二来又没有其他病源线索，在这种情况下，医生按急性肠胃炎处理是没有过错的。因此，第三个原因与病员的死亡结果之间不存在主要因果关系。其实，正是病人食用毒物又在就诊时隐瞒，才导致其最终死亡的。就是说，第一和第二两个原因的结合，是本例病人死亡的直接原因。医疗事故处理办法第三条第四项规定；“以病人及其家属不配合诊治为主要原因而造成不良后果的”不属于医疗事故。本例即属于病人不配合诊治，因此不能认定为医疗事故，自然，医院和当事医生也不应承担法律责任。二、医疗事故的分类和分级医疗事故处理办法按事故的性质将其分为“责任事故”和“技术事故”两大类。又根据给病人直接造成损害的程度，将医疗事故分为三级：一级医疗事故是造成病员死亡；二级医疗事故是造成病员严重残废或严重功能障碍；三级医疗事故是造成伤员残废或功能障碍。根据医疗事故处理办法的规定精神，卫生部于1988午3月30日公布了医疗事故分级标准（试行草案），该草案将二、三两级事故又细分为甲、乙两等，并对每一级每一等事故构成的具体情形做了详细列举，比如二级甲等医疗事故列举了植物人、痴呆、双目失明、双手或双足截肢、二便失禁，临床确认不可恢复者、严重智力障碍等19种情形。（一）医疗责任事故根据医疗事故处理办法第五条的规定，医疗责任事故是指医务人员因违反规章制度、诊疗护理常规等失职行为所致的事故。根据医疗单位各科室工作的内客、性质和分工特点的不同，可将医疗责任事故分为临床科室责任事故、医技科室责任事故、护理责任事故、麻醉科室责任事故等。1临床科室责任事故临床科室主要是指内、外、妇、儿、五官等科室。一般而言，临床科室责任事故有以下几种表现形式：（1）对危、急、重病员，已经确诊或可以确诊，却借故推诿，拒收拒治；或首诊医院、医师未对病员进行检查和处理，不负责任地将危急重病员转院转科，延误、丧失有效抢救治疗时机，造成严重不良后果的。危急重病员患有两科以上所属的多种疾病，各有关科室互相推诿拒收拒治，或片面强调划区医疗或借故病房无床而拒收入院；以致延误或丧失抢救时机，造成病员死亡等严重后果的，也属于医疗责任事故。（2）因值班医师擅离职守；或工作粗心大意，了解病史不清，检查病员不细，草率诊断，主观臆断；或者对治疗工作既无经验，又缺乏应有技术，该请示上级医师而不请示，或不按上级医师的正确指示执行，擅自盲目处理；或者上级医师对下级医师的请示漠不关心，不提出治疗方案，不组织讨论，不及时进行处置等，造成严重不良后果的。（3）根据现有的医疗技术水平，对可以得到抢救的危急重病人，片面强调制度、手续，而借故拒收拒治，或不经检查和处理就将病人转院转科，延误或丧失抢救治疗时机，造成死亡等严重不良后果的。（4）违反诊疗技术常规，造成严重不良后果的。如术前诊断病变部位明确，而手术时开错部位；或术中无客观依据，盲目更改手术方案，扩大手术范围；或对有较强刚作用的药物，不及时检查受副作用影响的器官，或在助产工作中，粗暴地强行牵拉胎盘；或病员对某种药物有明显的过敏史，但因工作马虎未加询问或对病员的陈述未予重视，等等，造成器官损伤、过敏反应、婴儿畸型等严重不良后果的。2、医技科室的责任事故医技科室主要是指化验室、药剂科以及B超、CT、放射、病理等捡查检验科室。这类科室的责任事故通常表现为：（1）违反规章制度或操作规程，如违反核对制度，错填化验单或其他捡查报告，造成临床科室的误诊误治，或将药错配错发，导致病人死亡、残废等严重不良后果的。（2）工作不负责任，粗心大意，草率行事，以致化验、检查、发药时张冠李戴，使两个病员交叉造成下良后果的。（3）检验人员工作中不执行规章制度，试验时又不按操作规程执行，致使检查结果误差较大，影响了病员的诊断治疗，造成严重不良后果的。（4）药剂人员玩忽职守，擅离岗位，延误发药时间，影响对病员及时抢救；或不按规章制皮办事，错用原料药，造成中毒等严重后果的。（5）内窥镜检查操作粗暴，致使无病变的脏器发生穿孔及大出血等严重不良后果的。3、护理责任事故护理过程中的责任事故，居于首位的原因是不认真执行各种查对制度。如不查对瓶签药名，将药用错致病人死亡；不查对药物剂量，使病员超过正常剂量过大致死；查药名只看拉丁药名的字头（如将阿托品看成安痛定，因为两者拉丁药名的字头都是A）或汉字药名的字尾，不看全名，将药用错致病人死亡或出现其他严重后果；查对病员姓名、床号不认真，交叉错误注射或服药，等等。属于第二位的原因是违反技术操作规程，第三位的是不严格执行医嘱。此外护理责任事故还表现在不严于职守、对病员严重不负责任、以及巡视病房不周，观察病员不细等导致严重后果的。（二）医疗技术事故依医疗事故处理办法第五条，医疗技术事故是指医务人员因技术过失所致的事故。就是说，在对患者进行诊疗的过程中，虽然医务人员服务态度很好，也确实千方百计地为患者治疗，并且没有违反规章制度和技术操作规程，但因医疗技术水平所限，仍发生了诊断上、治疗上、护理上的技术过失，造成患者死亡、残废等严重不良后果的，属技术事故。在医疗实践中一般有以下几种表现形式：病员的病倩复杂，限于技求水平或设备条件而难以确诊，以致发生治疗措施不力或不当，发生不良后果的；危、急、重病员已明确诊断，但因技术条件不够完善，以致病情恶化，发生不良后果的；因手术者技术水平或病变本身的特殊情况，使组织器官结构辨认不清，而误伤重要脏器，术中未发现损伤而遗漏修补，或补救措施不力，发生不良后果的；因缺乏临床经验而对术后早期并发症鉴别失误，延误抢救时间，发生不良后果的。例如，某医师在农村巡回医疗过程中，在条件不具备的情况下，为一子宫颈癌患者施行盆腔清扫手术。手术中尽职尽责尽力，并严格按操作规程进行。由于担心切除不彻底影响治疗效果，于是大刀阔斧地进行清扫手术。结果手术后病人无尿，抢救无效死亡。经尸检发现死者的双侧输尿管均被切除，是造成死者不能排尿以致死亡的直接原因。该医师刚从医学院毕业，在没有上级医师指导下第一次开展这样的手术，这种积极热情为病人解除病痛的良好愿望都是值得称道的，但由于技术水平不够，经验不足，对局部组织解剖关系辨认不清，最终却造成了病人的死亡。这就是一起典型的医疗技术事故。实践中，认定是否技术事故的关键是认定当事医生是否“技术水平不够”或“技术水平低”。在对医疗事故鉴定评估时，鉴定人对当事医生是否技术永平低的衡量标准是根据其职称、学历，从事医疗工作的经验、对医疗仪器设备的性能和使用的熟悉和熟练程度等应具有的条件，与发生事故时所实际从事的具体医疗工作是否相适应来确定的。如果某个人技术条件对从事的具体医疗护理工作应当胜任，但实际不胜任或可能不胜任，应属“技术水平不够”，在排除了事故的责任因素后，即可定为技术事故。这里讲的医务人员对具体工作不胜任或可能不胜任，是指在事故发生后根据个人技术同具体工作要求的差距所做的结论，并不是指在事故发生前。如果医务人员在事故发生前，就明知自己不胜任某项具体的诊疗护理工作，而任意蛮干以致发生不良后果的，就不属于技术事故，而应属责任事故。因此，医疗技术事故的直接责任人员在事故之前是应当胜任某项具体工作的，即根据其学历、职称等情况，应当具备从事某种工作的技术要求。但实际上却存在如能力不及或经验不足，对本应胜任的工作不能胜任，导致了判断上和行为上的失误。（三）实践中对事故分类应当注意的问题从理论上划分医疗中的责任事故和技术事故是比较容易的，简言之，前者是基于违反规章制度，工作不负责任而发生的事故，后者是基于技术上的过失而发生的事故。但实践中这种区分是极其复杂的，往往在一个事故中同时包含着责任和技术两种因素。例如，孔男，30岁。阵发性呕吐、恶心，腹痛达10小时，大便4次，量均少。到医院急诊时，血压9070毫米汞柱，脉搏140次分，烦躁不安，脱水，腹胀痛，脐周压痛明显，疑似气过水声。X线腹透，见肠管内大量充气。白细胞24000mm3。肛诊血样便，镜检脓细胞1520个。接诊医师诊断为“细菌性痢疾、休克”。未经任何处理于1小时后转传染病院。转出1个半小时后，传染病院以“不是细菌性痢疾”的诊断又转回初诊医院。此时。血压已测不到，脉数不清。请上级医师会诊后，以绞窄性肠梗阻、肠坏死、休克诊断入院。剖腹探查发现肠管高度膨胀，小肠顺时针扭转3圈，肠壁暗紫色，无光泽，内有蛔虫团，腹腔内大量血性液体、原接诊医生将小肠扭转复位，肠减压并取出蛔虫团。手术过程中，病员心跳、呼吸停止，经抢救无效死亡。本案经三级鉴定委员会的三次鉴定，都认为是事故，但在属于何种事故上却经历了两次反复。医院所在区的鉴定委员会将本案认定为一级医疗技术事故。根据是；接诊医师很年轻，临床经验不足，而病员的病情又很复杂，因此，将肠梗阻误诊为痢疾而转院；手术中又将失去生理功能的肠管复位，只行减压便重新放回腹腔，加速了毒素的吸收，促成了休克的不可逆性。从误诊和术中出现的差错看，主要是由于医生缺乏经验，医疗技术水平低，造成了误诊，延误了抢救时机，造成了病员的死亡。区鉴定委员会也承认医师存在不负责任问题，只是将其认定为导致死亡结果发生的次要原因。病员家属对区的鉴定结论不服，申请市医疗事故技术鉴定委员会重新鉴定。市的鉴定结论为一级医疗责任事故。根据是；接诊医生对疑难重症病人不向上级医生请示，就错误地做出诊断；接诊时病员已经休克，本应在检查后采取抗休克治疗措施，待病情缓解再予以转院，但当事医生却在未做任何处置的情况下，便予转院，以致延误了治疗，加重了病情并丧失了抢救时机。市鉴定委员会也认为本例存在着技术过失的因素，但认为技术因素只是导致病人死亡的次要原因。市的鉴定结论做