新法律法规体制下医疗单位面临.doc

新法律法规体制下医疗单位面临 的形势及其对策 一、最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定 . 规定内容 1) 因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。(4条8项) 应当不包括: 医院未尽注意义务、病人在医院摔倒，在医疗行为中侵犯名誉权、隐私权等普通民事侵权行为。也不包括医疗服务合同纠纷。 医疗纠纷 医患纠纷 2) 关于鉴定(2529条) 医疗单位负责提出鉴定及先行垫付鉴定费用。 人民法院委托的鉴定一般不予重新鉴定。 3) 关于法庭质证 a. 有了专家证人。(61条) b. 鉴定人应当出庭接受当事人质询。(59条、60条) 4) 医疗纠纷适用过错推定的归责原则 a. 没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负责举证的当事人承担不利后果。(2条2款) b. 因证据的证明力无法判断导致争议事实难以认定的，人民法院应当依据举证责任分配的规则作出裁判。 5) 诉讼过程中，当事人在起诉状、答辩状、陈述及其委托代理人的代理词中承认的对己方不利的事实和认可的证据，人民法院应当予以确认，但当事人反悔并有相反证据足以推翻的除外。(74条) 2. 规定的理由 1) 民法倾向维护社会的稳定性，法律要向弱势群体倾斜； 2) 诚实、信用，法官据此分配举证责任的多少； 3) 考虑特殊领域的支配能力。 证据规则实施后面临的形势 1) 医疗纠纷案数量提高 自觉提高风险意识、执业水平、树立良好的医德医风。 2) 医疗单位不能举证的地方 a. 医学上的未知难题 由医疗单位说明 b. 医疗行为与不良后果的关系不明 如不能举证，医院承担责任； 医院首先举证是按诊疗常规来诊疗护理； 医疗单位应当从责任竞合的方面分析，各个因素对后果的影响，在其中所占的比例。 c. 患者不配合诊疗 隐瞒病史、叙述不清 记载详尽。 d. 病人来就诊前的情况不掌握 如特殊疾病的隐匿性； 1 e. 病人出院后的情况不掌握 如出院后，病人使用何种药物治疗或到何处就诊等。 北京患者输血,对受血者除检验血型、血常规、澳抗外，还检验梅毒、HCV、HIV。 二、医疗事故处理条例 意义: 1) 确保公开、公平、公正地处理医疗纠纷，使患者投诉及解决纠纷的渠道通畅，减少、避免患者的过激行为； 2) 突出了预防为主的原则； 3) 将行政处理与司法程序严格区分开。 1. 规定与办法不同的部分 1) 条例的目的不同(1条) 2) 条例的定义修改(2条) 事故等级分为四级 3) 医疗单位设置医疗服务质量监控部门(7条) 制订防范、处理医疗事故的预案、预防医疗事故发生、减轻医疗事故的损害(12条) 4) 患者有权复印客观病历、发生纠纷时共同封存主观病历、现场实物(10条、16条、17条) 5) 如实告知患者病情、医疗措施、医疗风险，但应避免产生不利后果(11条) 6) 医疗鉴定由医学会组织(21条) 确认医疗事故三种途径: 卫生行政部门直接认定； 专家鉴定，一方当事人不能委托； 双方当事人共同认定。 a. 首次鉴定，设区的市级地方医学会，省、自治区、直辖市直接管辖的县(市)级地方医学会； b. 再次鉴定，省级医学会； 未规定提出时限(鉴定办理明确为45天) c. 必要时，中华医学会组织疑难、复杂并在全国有重大影响的案件的鉴定。 7) 鉴定委员会设专家库(23条、24条) 符合条件的法医有义务进入专家库，如拒绝，怎么办? 8) 鉴定内容(31条) a. 事件必须发生在医疗机构的医疗活动中 b. 主体是医疗机构及其医务人员(包括后勤、管理人员) c. 主观上有过错(过失) d. 客观上实施了违法行为(违反了攻关卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范、常规) e. 造成了明显的损害后果 8) 鉴定内容(31条) f. 医疗过失行为与患者后果之间是否存在因果关系 g. 事故等级 h. 医疗过失行为的责任程度 参与度: 如仅占10%责任，仍构成事故，是否合适? i. 医疗护理医学建议 9)不属于医疗事故的情形(33条): a. 紧急处置； (在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医疗措施造成不良后果的；) 2 b. 患者病情异常或体质特殊发生意外； c. 无法预料和不能防范的不良后果； d. 无过错输血； e. 患者原因延误诊疗； f. 不可抗力。 医疗事故排除了紧急处置、无过错输血，这两点比以前明确；患者及其家属不配合诊治为主要原因而导致不良后果的，不属医疗事故未明确。 10) 卫生行政部门职责(4章) a. 对发生医疗事故的医疗单位和医务人员行政处理； b. 及时组织调查 c. 民事纠纷部分限于调解(没有时限)，调解前，必要时先委托鉴定。患者主张权利的途径包括私了、行政调解、民事诉讼。 11) 卫生行政部门对医疗事故技术鉴定书进行“形式审查”(41条)。 如“形式审查”合格，作为调解赔偿的依据；如不符，要求重新鉴定。 容易使卫生行政部门陷入行政诉讼中。 12) 医疗事故中医疗单位的民事责任(49条、50条) 私了、行政调解、民事诉讼均适用，不属医疗事故，不赔;法院未必认可。 考虑三要素： a. 事故等级 b. 责任程度 c. 医疗事故损害后果与原有疾病状况之间的关系。 项目: a. 人身损害的医疗费； b. 误工费； c. 住院伙食补助费； d. 陪护费； e. 残疾生活补助费；最长30年，当地居民年平均生活费； f. 残疾用具费； g. 丧葬费； h. 被扶养人生活费；居民最低生活保障标准，小孩扶养至16岁，无劳动能力，20年； i. 交通费； j. 住宿费； k. 精神损害抚慰金，死亡：居民平均生活费最长6年，残疾：居民平均生活费3年。 与最高人民法院关于民事侵权精神损害责任若干问题的解释相一致。 事故等级可能与此有关，与其他项无关。 l. 参与处理事故的人员或丧葬活动的家属的交通、误工、住宿费，限2人。 13) 医疗事故后的行政、刑事处理(55条): 医疗机构: a. 警告； b. 情节严重，限期停业整顿、吊销执业许可证。 责任人: a. 首选医疗事故罪； b. 不构成，行政处分、纪律处分； c. 并处: 暂停执业6个月以上、1年以下；情节严重，吊销执业证书。 3 14) 负有责任的主管人员或其他责任人员出现下列情形，受行政处分(54条、56条): a. 未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险； b. 未按条例设立有关部门、制订规章制度； c. 未按条例执行规章制度的事故调查、处理、报告程序，这一条，包括卫生行政部门。 d. 涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的(58条)。 15) 扰乱社会秩序罪或治安处罚。(59条) 以事故为由: a. 寻衅滋事、抢夺病历； b. 扰乱医疗秩序； c. 扰乱鉴定工作。 16) 其它 非法行医不适用本条例。 2. 1) 这是一部侧重保护患者的法规； 2) 原87年的办法已解决的现又重新成为问题； 如患者拒不出院，产妇死亡留有活婴如何处理? 3) 不区分技术事故、责任事故； 对医务人员显然不利 4) 对医疗单位的处理和医务人员的处理加重。 医疗单位可以停业整顿甚至吊销执业证； 医务人员首先是医疗事故罪; 医务人员将承担刑事责任的人数肯定会有一定幅度的增长。 5) 鉴定委员接受当事人利益，出具虚假鉴定书，被追究受贿罪，是否违反立法法? 三、最高人民法院关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知 1、医疗事故引起的医疗纠纷，参照条例的规定办理； 因医疗导致以外的原因引起的其它医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。 2、法院根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定； 因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照人民法院对外委托司法鉴定管理规定组织鉴定。 3、医疗事故赔偿，参照条例的规定办理。 4、省高院认为：医疗事故技术鉴定的作用属于专家证言，不是立案的前提条件，鉴定程序不合法时，不予采信。 四、对策 1. 关于病人的知情同意权。 A. 1) 术前小结(提供多种方案供患者选择?)与手术同意书均应由患方签名；变更术式患方签字（如在术中，如何处理？），需告知术中并发症、医疗意外等情况；建议有兜底条款； 2) 输血同意书； 3) 创伤性检查(特殊检查)同意书； 4) 常规检查，如患者拒绝，是否签名； 5) 毒、副作用较大的药物的使用，需告知毒副作用； 4 6) 麻醉方式； 7) 恶性肿瘤是否告知患者本人? 告知亲属，由亲属签字说明是否告知患者。 B. 签字人: 如果患者的健康状况、智力状况允许，且明确告知对疾病不存在负面影响时，应由患者签名，建议由患者与家属共同签字；如存在负面影响，由患者签署有明确权限的授权书，由家属签字，并写明亲属间关系。家属为患者的第一顺序继承人，如配偶、子女、父母。如无，才选择兄弟姐妹等第二顺序继承人 C. 告知原则: 1) 全面告知； 2) 通俗语言； 3) 精确说明； 4) 真实告知。 D. 医务人员: 谁告知? 未取得执业资格者，不可。最好有丰富经验者。 2. 病历记录 要求: 客观、真实、准确、及时、规范 1) 详细，不要过于简单，文字工整； 2) 时间精确，记录至年月日时，甚至到分钟； 如麻醉时间、手术同意书时间、输液时间、急诊、尸解告知书时间等； 3) 详细记载既往病史，过敏史； 在未发生纠纷行为，患者一般会如实陈述既往病史； 4) 出院时，写明有情况随诊；并有患者回院时，予以检查； 5) 住院期间外出，必须经医生同意，并详细登记； 护士是否可以? 是否能了解病人病情的全部情况? 6) 及时书写病历及护理记录； 7) 上级医生修改下级医生的病历资料，如何最好？ 8) 危重病人的抢救最好同时记录。 9) 手术过程中，麻醉记录、手术记录、手术器械、敷料清点记录。 3. 门诊病历 门诊病历通常由病人携带，只有在住院时才交给医院。医务人员应当: 1) 认真书写门诊病历: 包括写明既往病史、过敏史、有情况随诊等。 2) 建议印制门诊病历时，写明: “如实陈述、不谎言诈病是患者的义务；复诊时带回原病历；有情况随时来医院复诊；我已真实地陈述了既往病史、过敏史，并已阅读上述须知，且已完全知晓。”由患者签名。 现有人提出病历一本通? 4. 医疗过程 1) 要否拉网式全身检查？ 最近又有人提出: 其他医院的检查，本医院是否认可? 2) 医生认为必要的检查、治疗及其他处理，向病人解释后，仍然不被接受，要求患方签名； 3) 危重病人的抢救要及时报告并组织会诊； 4) 危重病人的救治不能拒治，且不得拖延； 5) 拒绝施行安乐死，家属或患者要求，由其离院，写明“后果自负”； 6) 严格执行法律、法规、部门规章、诊疗护理常规、操作规程； 7) 出院前要否对原诊疗疾病再次详细检查； 5 8) 医嘱 实习医生、进修医生? 口头医嘱 5. 纠纷处理 1) 出事后及时向科室报告，科室及时向院方质控部门报告，质控部门调查、核实后向院领导报告，不可自行与患者私了； 重大医疗过失行为: 违反规定，可能是导致患者死亡、相当于二级以上医疗事故后果、三名以上患者人身损害后果的行为，应当于12小时内上报卫生局。 2) 病历处理、涉案的材料等的处理，符合规定； 3) 造成患者死亡的，签署尸体解剖告知书。如拒绝? 6. 树立医疗服务整体观。 医务人员应相互补台，而不要相互拆台。 7. 按新条