特应性皮炎的诊治PPT课件.pptx

特应性皮炎的诊治 特应性皮炎 AtopicdermatitisAD 一种慢性 复发性 瘙痒性 炎症性皮肤病 严重影响患者及其家庭成员的生活质量 通常初发于婴儿期 1岁前发病者约占全部患者的50 发达国家发病率可高达10 一20 我国1998年调查显示 学龄期青少年 6 20岁 的总患病率为0 70 2002年城市学龄前儿童 1 7岁 的患病率为2 78 一般AD的发病率可随年龄的增长而下降 病情亦可逐渐减轻 本病与遗传过敏有关 常伴有皮肤屏障功能障碍 Atopy希腊语奇怪不寻常1892年首报 发现与过敏性鼻炎 哮喘有关20世纪30年代命名为atopicdermatitis20世纪80年代HanifinRajka提出诊断标准近年来各个国家及学术团体制定多种诊疗指南 特应性皮炎的临床特点 瘙痒剧烈 慢性 复发皮肤干燥分三期 有各自特点婴儿期 好发于面部 以急性皮炎为主儿童期 好发于四肢 面部成人期 好发于屈侧 慢性皮炎 婴儿期皮损表现 婴儿期皮损表现 婴儿期皮损表现 儿童期皮损表现 儿童期皮损表现 儿童期皮损表现 成人期皮损表现 成人期皮损表现 成人期皮损表现 特应性皮炎的诊断 日本皮肤病学会 JDA 2009 中华皮肤病学分会 CDA 2008 日本变态反应学会 JSA 2011 韩国皮肤病学会 KDA 2006 亚洲指南 美国皮肤病学会 AAD 2004 欧洲过敏和临床免疫学会 美国过敏 哮喘和免疫学会 EAACI AAAAI PRACTALL共识报告2006Hanifin Rajka标准 美国指南 欧洲特应性皮炎工作组 欧洲皮肤性病学会 ETFAD EADV 湿疹工作组2009Hanifin Rajka标准 欧洲特应性皮炎工作组 欧洲皮肤性病学会 欧洲过敏联盟 欧洲儿科皮肤病学学会 全球过敏原和哮喘欧洲网 ETFAD EADV EFA ESPD GA2LEN 湿疹工作组2012 欧洲皮肤科论坛 欧洲皮肤性病学会 欧洲过敏联盟 欧洲儿童皮肤科学会 EDF EADV EFA ESPD 2011英国工作组标准 欧洲指南 Hanifin Rajka标准 中国指南推荐易用的Williams标准 Williams标准 临床易用 更适合中国的医院诊疗条件特异性 敏感性与Hanifin和RajkaAD标准和康克非标准相似 中华医学会皮肤性病学分会免疫学组 中华皮肤科杂志2008 41 772 4 特应性皮炎的治疗 欧洲特应性皮炎工作组 欧洲皮肤性病学会湿疹工作组 2009年 对于急性症状 达到短期控制长期维持治疗 预防复发 避免不良反应中国指南 2008年 以恢复皮肤的正常屏障功能 寻找并去除诱发和 或加重因素 减轻或缓解症状为主要目的 DarsowU etal JEurAcadDermatolVenereol2010 24 317 328 中华医学会皮肤性病学分会免疫学组 中华皮肤科杂志2008 41 772 4 治疗目标 AD治疗方法 预防 从妊娠期开始 母乳喂养 避免触发因素皮肤护理 长期用保湿剂外用治疗药物 皮质类固醇 鈣调磷酸酶抑制剂辅助治疗药物 抗组胺药 抗生素光疗系统治疗 皮质类固醇 环孢素 MTX等心理疗法 保湿剂 有助于修复皮肤屏障保湿剂可减少50 左右糖皮质激素的用量 可增强AD患者皮损对糖皮质激素的治疗反应性 保湿剂通常每日至少应外用2次 如果全身外用 儿童应每周外用250g 成人每周则至少需要外用500g 外用糖皮质激素 是控制急性发作 治疗慢性期苔藓样皮损常用方法之一 与其他疗法联合 可快速有效地缓解AD的症状和体征长期使用糖皮质激素所致的不良反应 局部皮肤萎缩 毛细血管扩张 紫癜 痤疮样疹 口周皮炎 多毛 加重及诱发感染等 眼周用药可致青光眼 大面积外用或口服糖皮质激素可引起系统性的不良反应 如丘脑一垂体一肾上腺轴抑制 婴儿及儿童生长发育迟滞 矮小症 医源性库欣综合征 升高血糖等 外用鈣调磷酸酶抑制剂 他克莫司属大环内酯类药物 为钙调神经磷酸酶抑制剂 它与胞浆内的FK506结合蛋白一12 FKBP一12 结合成复合物 并和钙调蛋白竞争性地与钙调神经磷酸酶结合 从而抑制该酶的活性 并最终抑制多种与AD发病密切相关的细胞因子的产生 这一作用是选择性地针对AD发病机制的核心 普特彼 短期治疗成人面部中重度AD疗效显著优于中效糖皮质激素 568例成人面部中重度AD患者 使用0 1 普特彼 或0 005 氟替卡松2次 天 治疗3周 Dossetal BrJDermatol 2009 161 2 427 434 普特彼 短期治疗用于成人面部中重度AD的有效率显著高于氟替卡松 mLESAI至少改善60 的患者比例 Mandelinetal ActaDermVenereol 2010 治疗期间患者头部 颈部EASI分数中值 n 80 1 醇酸氢化可的松和0 1 丁酸氢化可的松EASI 湿疹面积和严重程度与基线比较 P 0 001 与外用皮质类固醇比较 P 0 05 P 0 01 他克莫司治疗皮肤薄嫩处中重度AD疗效卓越 疗效显著优于中效糖皮质激素 欧洲 80例成人中重度AD患者使用0 1 普特彼 或糖皮质激素2次 天 直至皮损消退后7天 之后病情复发时使用 研究为期一年 普特彼 治疗皮肤薄嫩处湿疹疗效卓越 显著改善眼睑部湿疹症状 与基线相比 P 0 01 FreemanAK etal Cutis2004 73 267 271 治疗前 治疗12周后 0 03 普特彼 治疗前后比较 HanifinJM etal JAAD2001 44 1 S28 38 0 1 普特彼 间歇性长期治疗前后比较 治疗前 治疗18个月 普特彼 间歇性长期治疗持续降低AD患儿的体表受累面积 一项为期4年的随访研究 纳入306例AD患儿 在复发时使用0 1 普特彼 2次 天直至症状缓解一周 Reitamoetal BrJDermatol 2008 159 4 942 951 0 03 普特彼 治疗前后比较 PallerA etal JAAD2001 44 1 S47 57 治疗前 治疗1周 0 03 普特彼 治疗前后比较 儿童AD发展为鼻炎 哮喘的比例 RicciG etal JournaloftheAmericanAcademyofDermatology2006 55 765 71 对婴幼儿AD患者随访10年间 34 1 发展为哮喘 57 6 发展为鼻炎 一项回顾性分析 纳入252例6 36个月的儿童AD患者 评估AD的自然病程 影响AD康复或持续的因素 及其他特应性疾病的发生率 中重度AD是哮喘的危险因素 一项回顾性分析 纳入252例6 36个月的儿童AD患者 评估AD的自然病程 影响AD康复或持续的因素 及其他特应性疾病的发生率 特应性致敏 哮喘增加发生鼻炎风险中重度AD 鼻炎 鸡蛋过敏增加哮喘发生风险 RicciG etal JournaloftheAmericanAcademyofDermatology2006 55 765 71 一项10年研究表明 普特彼 有效治疗AD的同时显著减少呼吸道症状 MandelinJM etal TheJournalofdermatologicaltreatment2010 21 167 70 65例中重度AD患者接受Tac局部治疗4年 一项10年研究表明 他克莫司有效治疗AD 并显著减低血清IgE MandelinJM etal TheJournalofdermatologicaltreatment2010 21 167 70 p 0 01 他克莫司治疗4年后 第10年随访时 血清IgE水平显著降低 P 0 002 1年时受累体表面积 下降 60 的患者 血清IgE中位值 kU L Stiehm对26名2 12岁儿童进行研究普特彼 对肺炎球菌疫苗接种 PneumoVax 100 儿童保护性免疫反应增加 StiehmER RobertsRL KaplanMS etal 2005 JAmAcadDermatol53 S206 13HofmanT CranswickN KunaP etal 2006 ArchDisChild91 905 10PappKA BreuerK MeurerM etal 2005 JAmAcadDermatol52 247 53 TCI不影响疫苗接种后免疫效果 Papp对91名儿童进行研究Elidel 接种后病毒浓度测定根据文献指出的预计浓度范围内进行接种 保护性免疫反应分别为破伤风 93 6 白喉 88 6 麻疹 88 5 及风疹 84 4 Hofman对276名2 11岁儿童进行对照研究普特彼 氢化可的松与无处理对脑膜炎双球菌C疫苗接种保护性免疫反应分别为97 5 99 1 及97 7 外用抗炎治疗药物的瘙痒缓解作用 外用糖皮质激素目前对其起效时间 作用机制和瘙痒缓解持续时间尚不清楚外用钙调磷酸酶抑制剂 TCIs 可以快速且显著缓解AD的瘙痒症状 有研究显示外用3天后 症状即可缓解推荐AD治疗期间持续使用直至痊愈 以控制瘙痒 1b A RingJetal JEurAcadDermatolVenereol 2012 26 8 1045 60 DarsowU etal JEurAcadDermatolVenereol2010 24 317 28 SaekiH etal JDermatol2009 36 563 77 2009年日本指南 最近的研究指出每周2 3次施用他克莫司以稳定AD的主动维持治疗方法可以有效预防病情发作 2009年欧洲指南 传统局部抗炎治疗仅针对皮损部位 而且一旦皮损消退 就应停止用药或减少用药剂量 近年来 主动维持治疗正在挑战传统的被动治疗方法 它是联合全身外用润肤剂和临床检验 对既往受累部位进行预定的 长期的 低剂量的抗炎的综合治疗方法 AD治疗新理念 主动维持治疗 2012欧洲最新指南推荐治疗策略 应用他克莫司每周两次进行主动维持治疗 有助于降低AD复发 1b A RingJetal JEurAcadDermatolVenereol 2012 26 8 1045 60 AD治疗目标 控制亚临床炎症 维持治疗的目的在于临床症状完全缓解后持续控制亚临床炎症 从而预防病情复发 WollenbergA64 276 278 CONTROL研究 普特彼 软膏一周2次维持治疗的患者组无复发的患者比例显著更高 中重度AD患者 疾病控制阶段 ReitamoS21 34 44 在12个月内 普特彼 软膏一周2次维持治疗组无复发的患者比例大约是仅在复发时治疗组的3倍多 成人研究 儿童研究 普特彼 软膏一周2次维持治疗组vs仅在复发时治疗组 P 0 001 42 5 12 3 41 0 14 7 到首次AD复发的中位数时间 142天 普特彼 软膏一周2次维持治疗 到首次AD复发的中位数时间 15天 仅在复发时治疗 0 14 61 121 181 241 301 361 0 0 1 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 9 0 8 0 7 0 6 无DE 无需治疗干预的患者比例 时间 天 CONTROL成人研究 普特彼 软膏一周2次维持治疗显著延长首次AD复发的时间 中重度AD患者 Kaplan Meier曲线 首次复发 需要治疗干预DE 疾病恶化 普特彼 软膏一周2次维持治疗组vs仅在复发时治疗组 P 0 001 数秩检验 ReitamoS21 34 44 到首次AD复发的中位数时间 217天 到首次AD复发的中位数时间 36天 普特彼 软膏一周2次维持治疗 仅在复发时治疗 0 14 61 121 181 241 301 361 0 0 1 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 9 0 8 0 7 0 6 CONTROL儿童研究 普特彼 软膏一周2次维持治疗显著延长首次AD复发的时间 中重度AD患者 Kaplan Meier曲线 首次复发 需要治疗干预DE 疾病恶化 无DE 无需治疗干预的患者比例 时间 天 普特彼 软膏一周2次维持治疗组vs仅在复发时治疗组 P 0 001 数秩检验 ReitamoS21 34 44 普特彼 软膏2次 周维持治疗带来疗效 而并不增加使用量 应该注意到患者间软膏用量存在较高的变异性 总体普特彼 软膏平均用量 CONTROL研究 ReitamoS21 34 44 他克莫司使用的安全性 长期间歇性应用普特彼 无外用激素类副作用 皮肤萎缩 变薄 色素减退 色素沉着 皮纹明显 毛细血管扩张 Nakagawaetal ClinDrugInvestig2006BerkeRetal AmFamPhysician2012 长期间歇性应用他克莫司软膏 不会发生外用TCSs类副作用 0 03 普特彼 长期治疗AD患儿安全性高 他克莫司血浓度不增加 研究历时2年 几乎所有 98 以上 患儿的血液样本中他克莫司浓度在研究期间均维持 1 0ng ml 并呈现逐渐下降的趋势 InternationalJournalofDermatology2012 51 104 110 肾移植研究中 他克莫司血药浓度 5ng ml时才有系统性免疫抑制作用 普特彼 局部不良反应发生率低 安全可靠 Hanifinetal JamAcadDermatol2005 0369122436 美国多中心4年临床研究 n 799 成人408 儿童391 局部用药部位不良反应发生率持续下降 长期应用普特彼 不良反应发生风险未见增加 Reitamoetal BrJDermatol 2008 159 4 942 951 0 1 普特彼4年 782例患者 他克莫司不会导致淋巴瘤风险增加 纳入29353例AD