糖尿病肾病.ppt

糖尿病肾病 定义 糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤 以往用DN diabeticnephropathy 表示 2014年美国糖尿病协会 ADA 与美国肾脏病基金会 NKF 达成共识 认为DKD diabetickidneydisease 是指由糖尿病引起的慢性肾病 主要包括肾小球滤过率 GFR 低于60ml min 1 1 73m 2或尿白蛋白 肌酐比值 ACR 高于30mg g持续超过3个月 糖尿病性肾小球肾病 diabeticglomerulopathy 专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变 定义 临床诊断依据 1 尿白蛋白 微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现 也是诊断糖尿病肾病的主要依据 2 糖尿病视网膜病变 糖尿病视网膜病变常早于糖尿病肾病发生 大部分糖尿病肾病患者患有糖尿病视网膜病变 但在透析的糖尿病肾病患者中 糖尿病视网膜病变的发病率反而减少 糖尿病视网膜病变被NKF KDOQI指南作为2型糖尿病患者糖尿病肾病的诊断依据之一 糖尿病肾病诊断标准 筛查 病程 5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者从诊断开始 应该至少每年定量评估尿白蛋白 如尿白蛋白肌酐比值 UACR 和估算肾小球滤过率 eGFR 肾功能评价 肾功能改变是糖尿病肾病的重要表现 反映肾功能的主要指标是GFR 根据GFR和其他肾脏损伤证据可进行慢性肾病 CKD 的分期 需鉴别以下情况 诊断时 出现以下情况之一的应考虑其CKD是由其他原因引起的 1 无糖尿病视网膜病变 2 GFR较低或迅速下降 3 蛋白尿急剧增多或有肾病综合征 4 顽固性高血压 5 尿沉渣活动表现 6 其他系统性疾病的症状或体征 7 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 或血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 类药物开始治疗后2 3个月内肾小球滤过率下降超过30 糖尿病肾病临床分期和病理分级 Mogensen 根据病程及病理生理演变过程将糖尿病肾脏改变分为5期 轻重与肾小球硬化程度呈正相关 I期 肾小球高滤过期 以肾小球滤过率 GFR 增高和肾体积增大为特征 GFR可高达150ml min 尿白蛋白排出率 UAE 正常 20 g min 或 30mg 24h 血压正常 病理 肾小球肥大 基底膜 GBM 和系膜正常 这种糖尿病肾脏受累的初期改变与高血糖水平一致 是可逆的 经过治疗可以恢复 但不一定能完全恢复正常 此期没有病理组织学的损害 期 正常白蛋白尿期 GFR增高或正常 UAE正常 20 g min 或 30mg 24h 应激后可升高 休息后可恢复 血压可正常或轻度升高 病理 肾小球毛细血管基底膜 GBM 增厚和系膜基质增加 糖尿病肾病临床分期和病理分级 期 早期糖尿病肾病期 GFR大致正常 UAE持续20 200 g min 或30 300mg 24h 初期UAE20 70 g min时 GFR开始下降至接近正常 130ml min 血压轻度升高 降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出 病理 GBM增厚和系膜基质增加更明显 已有肾小球结带型和弥漫型病变以及小动脉玻璃样变 并已开始出现肾小球荒废 此期多发生在病程 5年的糖尿患者 期 临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期 DN GFR下降 早期130 70ml min 后期70 30ml min 平均每月下降1ml min 大量白蛋白尿 UAE 200 g min 或持续尿蛋白 0 5g 24h 为非选择性蛋白尿 约30 的患者可出现典型的糖尿病肾病 三联征 大量尿蛋白 3 0g 24h 水肿和高血压的肾病综合征特点 血压增高 病理 GBM明显增厚 系膜基质增宽 荒废的肾小球增加 平均占36 残余肾小球代偿性肥大 糖尿病肾病临床分期和病理分级 期 肾功能衰竭期 GFR进行性下降 多 10ml min 尿蛋白量增多或可因肾小球荒废而减少 血尿素氮和肌酐增高 伴严重高血压 低蛋白血症 水肿以及尿毒症症状 病理 肾小球广泛硬化 荒废 肾小管萎缩及肾间质纤维化 糖尿病肾病防治 第一阶段为糖尿病肾病的预防 对重点人群进行糖尿病筛查 发现糖耐量受损或空腹血糖受损的患者 采取改变生活方式 控制血糖等措施 预防糖尿病及糖尿病肾病的发生 第二阶段为糖尿病肾病早期治疗 出现微量白蛋白尿的糖尿病患者 予以糖尿病肾病治疗 减少或延缓大量蛋白尿的发生 第三阶段为预防或延缓肾功能不全的发生或进展 治疗并发症 出现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗 糖尿病肾病的治疗以控制血糖 控制血压 减少尿蛋白为主 还包括生活方式干预 纠正脂质代谢紊乱 治疗肾功能不全的并发症 透析治疗等 原则 糖尿病患者如果血压和UACR正常 30mg g 不建议应用ACEI或ARB作为糖尿病肾脏疾病的一级预防 除了妊娠期间外 推荐使用ACEI或ARB类治疗中度升高 30 299mg d C或尿白蛋白排泄率 300mg d的患者 应用ACE抑制剂 ARBs 利尿剂者 监测血清肌酐及血钾水平观察是否发生肌酐升高和血钾变化 有白蛋白尿的患者持续监测UACR是合理的 以便评估糖尿病肾脏疾病进展 当估计GFR eGFR 60ml min 1 73m2时 评估和治疗CKD的潜在并发症 如果肾病发病原因不明确 治疗困难或者晚期肾脏疾病时 应该把患者转诊给有经验的肾病专科医生 治疗 一 生活方式指导改变生活方式包括饮食治疗 运动 戒酒 戒烟 控制体重 有利于减缓糖尿病肾病进展 保护肾功能 1 医学营养治疗 限制饮食中蛋白质的摄入 推荐成人每天摄入蛋白质以每公斤体重0 8 1g为宜 且饮食蛋白以优质蛋白为主 如瘦肉 鱼肉等 在限制饮食蛋白的同时保证足够的热量 2 运动3 戒烟 治疗 二 控制血糖DCCT及其后续的糖尿病干预和并发症流行病学研究 EDIC 英国2型糖尿病前瞻性研究 UKPDS 及美国退伍军人合作研究 VAC 分别验证了在1型糖尿病和2型糖尿病患者中 严格控制血糖可减少糖尿病肾病的发生或延缓其病程进展 治疗 1 血糖控制目标 糖尿病肾病患者的血糖控制应遵循个体化原则 血糖控制目标 糖化血红蛋白 HbAlc 不超过7 对中老年患者 HbAlc控制目标适当放宽至不超过7 9 由于CKD患者的红细胞寿命缩短 HbAlc可能被低估 在CKD4 5期的患者中 用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠 治疗 2 抗高血糖药物的选择 包括双胍类 磺脲类 格列奈类 噻唑烷二酮类 糖苷酶抑制剂 二肽基肽酶 DPP 4 抑制剂 胰高血糖素样肽1 GLP 1 类似物及胰岛素 某些在肾脏代谢或排泄的药物 在糖尿病肾病尤其是肾功能不全的患者中 经肾排泄减少或其活性代谢产物的清除减少 可引起低血糖等不良反应 这些药物在GFR低于60ml min 11 73m 2时需酌情减量或停药 治疗 三 控制血压血压升高不仅是加速糖尿病肾病进展的重要因素 也是决定患者心血管病预后的主要风险因素 在2型糖尿病肾病患者中 血压对肾功能的影响更加突出 收缩压超过140mmHg 1mmHg 0 133kPa 的患者 其肾功能下降速度为每年13 5 而收缩压 140mmHg者每年肾功能下降的速度是1 UKPDS研究显示 在处于糖尿病早期的糖尿病患者中采用强化的血压控制 不但可以显著减少糖尿病大血管病变发生的风险 还显著减少了微血管病变发生的风险 大量临床观察也证实 严格控制高血压能明显减少糖尿病肾病患者尿蛋白水平 延缓肾功能损害的进展 强化血压控制还可使心血管病终点事件的风险下降20 30 早中期糖尿病肾病的患者应尽可能将血压控制在130 80mmHg以下 蛋白尿超过1g 24小时 血压控制在125 75mmHg 糖尿病合并高血压 目标 糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应该 140 90mmHg 较低的收缩压目标 如 130mmHg 如果不增加治疗负担 可能适合部分患者 如年轻患者 较低的舒张压目标 如 80mmHg 如果不增加治疗负担 可能适合部分患者 如年轻患者 治疗 建议血压 120 80mmHg的患者改变生活方式以降低血压 血压明确 140 90mmHg 除接受生活方式治疗外 还应立即接受药物治疗 并及时调整药物剂量使血压达标 血压升高的生活方式治疗包括超重者减轻体重 阻断高血压膳食疗法 DASH 的膳食方案 包括减少钠摄入和增加钾摄入 中等量的酒精摄入 以及增加体力活动 糖尿病并高血压患者的药物治疗方案应包括一种血管紧张素转化酶 ACE 抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂 ARB B 如果一类药物不能耐受 应该用另一类药物代替 为使血压控制达标 常需联用多种药物 包括最大剂量的噻嗪类利尿剂和ACEI ARB 如果已经应用ACE抑制剂 ARB类或利尿剂 应监测血肌酐 估计肾小球滤过率 eGFR 和血钾水平 糖尿病并慢性高血压的孕妇 为了母亲长期健康和减少胎儿发育损害 建议血压目标值为110 129 65 79mmHg 妊娠期间 ACE抑制剂和ARB类均属禁忌 治疗 四 纠正脂质代谢紊乱高脂血症不仅直接参与糖尿病胰岛素抵抗和心血管并发症的发生 低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 还可以通过作用于肾小球系膜细胞上的LDL受体 导致系膜细胞和足细胞的损伤 加重蛋白尿和肾小球及肾小管间质纤维化的进展 糖尿病患者出现肾病综合征和肾功能不全 又会进一步加重高脂血症