0135 ICU老年肺炎患者抗感染治疗病案分析1例.doc

ICU老年肺炎患者抗感染治疗病案分析1例何梅（四川大学华西医院药剂科，四川 成都 610041)关键词：老年人，肺炎，抗生素，病案分析一、病例摘要患者吴，老年女性，72岁，体重67kg，身高160cm。因“感冒后胸闷气紧10+天，加重4+小时”于2009年12月27日入院。患者10多年前发现糖尿病，自打胰岛素控制血糖在餐后血糖9-11之间；发现高血压5年多，最高达200/120mmHg，间断服用珍菊降压片降压；6年前在我院诊断为缺血性心肌病，间断服用阿司匹林肠溶片100mg/天，按需服用硝酸甘油片保守治疗。2009年12月18日患者因受凉后出现咳嗽咳痰，痰少，为白色黏痰，无血丝，不易咳出，伴体乏，阵发性气紧胸闷、胸前区轻度疼痛；活动时上述症状无明显加重。自购“罗红霉素”不规律服用6天症状控制不佳。12月27日早上6时左右自感胸闷气紧加重，入急诊科后动态心电图示ST段下移，T波倒置，心肌损伤标志物显著升高，以“高血压，糖尿病，非ST段抬高性心肌梗死，肺部感染，型呼衰”于12月27日晚收治入ICU。入院查体：T：36.5，P：100次/分，R：30次/分，BP:190/100mmHg.神志清楚急性病容。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。辅助检查：PO248mmHg,PCO265mmHg,pH7.3，血象WBC13.79*109/L，N%89.2，肌酐146.2umol/L。下表是该患者住ICU期间感染相关指标监测情况。表1 感染相关指标发展情况日期最高体温（）血象（*109/L）中性粒细胞百分率PCTng/ml胸片微生物（深部痰标本）药敏12.2736.713.7989.20.0512.2836.5双肺纹理增多模糊，双肺见多发斑片影，多系感染12.3036.310.378500.13痰涂片、培养，无细菌检出12.3136.3双肺纹理增多模糊，双肺见多发斑片影，双肺感染1.336.09.9982.90.051.436.7少量革兰阳性链球菌，少量革兰阴性杆菌1.637.810.0491.00.05双肺感染稍显好转1.738.2痰涂片示少量G+球菌，未见真菌，培养鲍曼/醋酸钙不动杆菌头胞哌酮舒巴坦S，阿米卡星S，左氧氟沙星I，亚胺培南R1.1037.64.889.00.05双肺感染好转1.1337.2130分，死亡风险指数较高，初始抗菌治疗更要求广覆盖3。住院医生只选用了哌拉西林钠他唑巴坦初始治疗，未覆盖非典型菌，临床药师认为是值得商榷的。考虑患者已在院外使用罗红霉素，可疑致病菌为耐大环内脂菌（如肺炎链球菌，据2008年中国CHINET细菌耐药性监测结果，红霉素对成人肺炎链球菌分离株耐药率也较高，而罗红霉素可与红霉素存在交叉耐药）或不能覆盖菌（主要是G-菌）。因而针对其大环内脂类药物的暴露史，临床药师并不推荐联用阿奇霉素。IDSA/ATS2007 CAP指南都推荐单用氟喹诺酮或联用头孢菌素酶，但其推荐强度低于联用大环内脂3。考虑患者对喹诺酮类药物的耐受性可选用安全性较好的莫西沙星，对心脏及肾脏影响都较小。3）临床干预：12月28日早上查房时与主管医生认真讨论是否要覆盖非典型病原体问题，医生同意联用莫西沙星，但指出莫西沙星虽为第四代氟喹诺酮，但其抗铜绿假单胞菌活性仅为中敏，且易对铜绿假单胞菌产生耐药性，临床药师补充哌拉西林钠他唑巴坦对铜绿仍有74%的敏感率4，二者联用协同抗菌。但注意到患者入院血肌酐偏高，内生肌酐清除率约为38ml/min，因而需进一步了解患者肾功损害发展情况，以及时调整抗感染治疗药物剂量。同时提醒医生二者联用并不能覆盖08年我院院感科报告出的ICU第二位感染菌鲍曼不动杆菌。因有确切数据表明急性入ICU患者20%在住院第一天就有HAP侵犯风险，而在住院35天内则有35%45%甚至100%患者有G-菌寄生1，该患者邻床就是一鲍曼/醋酸钙不动杆菌确诊患者，因此尤需重视交叉感染，减少与患者的直接接触。医生欣然接受意见2、 初始治疗3天后用药评价1）用药分析至12.31日患者已经规范初始治疗3天，已过抗菌治疗起效的窗口期（即用药48h72h后），患者不发热，体温变化不大，白细胞及中性粒细胞百分率下降，深部痰送检仍未检出病原菌，胸片回示双肺斑片影无明显变化，12.29日患者因呼吸困难进行性加重行无创机械通气，提示感染情况控制不佳但也无明显加重。同时，需注意到机械通气治疗也破坏了呼吸道的正常防御机制，可能加重原发肺部感染，也可能增加HAP的混合感染几率。据报道在机械通气治疗的患者中，不动杆菌属最常见5，而经验治疗正未覆盖此类菌。但另一方面又一般认为老年人抗感染治疗起效时间可能晚于年轻人，且哌拉西林钠他唑巴坦的说明书中明确指出：用哌拉西林/他唑巴坦治疗急性感染，至少应用5天。因而疗效不佳是因抗菌时间不足还是未覆盖病原菌是不明确的。2）临床干预与医生讨论上述是否要换药问题，医生也认为现在没有病原学证据支持换药，且患者无病情明显加重迹象，暂且维持治疗。3、初始治疗7日后用药评价1）换药指针至1.5日，患者已初始治疗7天，痰检仅提示少量革兰阳性链球菌，少量革兰阴性杆菌。且今日患者体温突升至38.5，怀疑初始治疗效果不佳，有换药指针。2）换药分析临床药师认为，初始治疗方案对一般的G+菌都能覆盖，亚胺培南对耐药G+菌如MRSA、MRSE、肠球菌并无特效。但医生认为初始治疗对G-菌和非典型病原体的覆盖，效果仍控制不佳，换用对G+菌较强的亚胺培南西司他丁是可行的。3）临床干预1.6日体温稍下降38，血象高，但1.5日胸片回示双肺感染稍显好转，临床药师认为胸片改善是初始治疗的结果，亚胺培南起效不可能那么快，与医生交流意见后，医生认可。但考虑既然亚胺培南已使用，温度也稍有下降，可维持治疗并密切观察疗效。另外,因亚胺培南引起中枢神经毒性并非罕见，且多发生在肾功能不全的老年患者中，该患者内生肌酐清除率在3050ml/min之间，结合其基础情况如若引起癫痫可能是致死的不良反应，提醒医生若患者出现头痛眩晕精神错乱时就当及时停药。4、针对性治疗1）换药分析1.7日患者痰培养出鲍曼/醋酸钙不动杆菌，药敏示：头胞哌酮舒巴坦S，阿米卡星S，左氧氟沙星I，亚胺培南R。今日患者体温仍偏高38.2，临床药师尚未提出换药，医生即主动对临床药师说要据药敏实验用药，并指出初始治疗的莫西沙星可能对鲍曼敏感性为中介，因而能勉强稳住病人症状，泰能对鲍曼耐药因而病情有加重趋势，头胞哌酮舒巴坦对鲍曼敏感性较好，是目前抗鲍曼效果最肯定的药，将泰能换为头胞哌酮舒巴坦。临床药师补充说鲍曼不动杆菌的感染在ICU院内感染病人中多发，本患者可能存在CAP和HAP的复合感染，医生表示认同,并指出患者初始治疗病情尚稳定，1.5日出现高温说明很可能已经复合院内感染，初始治疗还是较为合理，但如果该患者CAP初始治疗是头胞哌酮舒巴坦+莫西沙星可能更佳，因为头孢哌酮舒巴坦对铜绿假单胞菌的作用与哌拉西林他唑巴坦也是相近的。但临床药师下来查阅文献发现，头胞哌酮舒巴坦对铜绿敏感性仅为64%4。2）治疗效果1.13日体温恢复正常，呼吸状态好转，但仍不能机械通气脱机，痰再次查出鲍曼不动杆菌，仅对头胞哌酮舒巴坦敏感，进一步确诊系鲍曼不动杆菌感染。1.23日患者全身情况基本稳定，已脱机3天，耐受良好，胸片提示肺部感染明显好转，转入普通科室。四、小结在此案例中，临床药师发现抗菌药物应用剂量并未如2005年抗菌药物临床应用指南推荐的在老年患者当减量使用。此现象在临床是极其常见的，一般只要老年患者对药物无显著不良反应，即使是肾功轻度受损者，都未减量应用，而且目前也缺乏多中心实验表明老年人减量应用抗菌药物证据，因而临床上对老年人的抗菌治疗仍按成人剂量，此病例也未发生明显不良反应，但仍应持保守态度。另外，需要强调的是，我院医生对有危险因素的社区获得性感染并未将大环内脂类作为常规药物，而具有国际权威的ISDA,CDC,ATS都推荐联用大环内脂或氟喹诺酮，笔者曾在ICU做了一个最新关于治疗CAP的读书报告，反应良好。总之，肺炎是老年人的常见病，病情重，基础病复杂，潜在危险大，是老年人死亡的主要原因之一。但因老年人肺炎病原体分布的复杂性以及对药物的耐受性，临床要做出合适的药物选择并非易事，因而也是临床医生最常咨询临床药师的话题。这就要求临床药师熟悉最新流行病学资料、抗菌指南，对所选药物的适应症，抗菌活性，药物动力学和副作用，以及影响预后的因素都要了如指掌，以辅助医生用药。参考文献1 王秀兰，张淑文.主译.临床药物治疗学，第八版M.人民卫生出版社，2007：606.2 谢学渊，唐慧慧，王琪.老年肺炎患者病原菌分布 耐药性与抗菌药物应用分析J.解放军药学学报，2009，24（5）：462.3 Lionel A.Mandell，Richard G.Wunderink，Antonio Anzueto，et al.Infectious Disease Society/American Thoracic Society Consensus Guideline on the Manegement of Community-Acquired Pneumonia in Adults.Clinical Infection Diseases，2007，44:S27.4 汪复，朱德妹，胡付平，等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测J.中国感染与化疗杂志，2009，9（5）：321.5 ATS.Guideline