呼吸机相关性肺炎的预防护理(会议简要).doc

呼吸机相关性肺炎的原因及护理对策重医大附一院中心ICU 古满平呼吸机相关性肺炎指经气管插管行机械通气48小时后出现的 医院获得性肺炎,是机械通气主要的并发症 也包括拔管48小时内发生的肺部感染。一、VAP的现状：据国外文献报道,其发生率为15% ,死亡率38%;国内报道发生率高达43. 1% ,死亡率为50% 69%。1.VAP的临床诊断依据：机械通气48 h以上,具备以下2项以上表现,即诊断VAP。发热：体温38或较基础体温升高1。外周血白细胞(WBC)10.0109/L或4.0109/L。脓性呼吸道分泌物,涂片见WBC每个低倍镜视野大于25个,鳞状上皮细胞每个低倍镜视野小于10个,培养出潜在的呼吸道病原菌。胸片示肺部出现新的或进展性浸润灶。2.VAP的病原学VAP常为多种病原菌的混合性感染。其中以革兰阴性杆菌最多见,占82.3%，革兰氏阳性球菌占15.2%,真菌占2.3%。革兰氏阴性杆菌中占首位的是铜绿假单胞菌且表现为多重耐药性。3.VAP发生的危险因素局部呼吸道与全身防御机制受损 气管导管改变了机体的正常气流通路,破坏了机体的自然防御机制,气囊处积聚的分泌物及从气囊的边缘流入下呼吸道。气管导管的摩擦和反复吸痰对气管黏膜的损害,降低了机体防御作用。气管导管的细菌生物被膜形成气管导管的细菌生物被膜是指吸附于气管导管内表面并分泌表多糖、纤维蛋白、脂蛋白等形成黏液样多糖蛋白复合物,将细菌聚集形成的微菌落包裹在内形成的膜样物。机械通气时气管导管内的气体及吸痰时吸痰管的机械碰撞均可导致细菌生物被膜移动,堆积或脱落,使这种含有大量细菌的生物被膜碎片向气管内播散,这也是导致VAP 反复发生和难治的重要原因之一。胃肠道细菌移位据国外学者报道,胃液pH与VAP发生率直接相关,pH5.10者VAP发生率为69.12%。老年人、营养不良、胃酸缺乏、肠梗阻及上消化道疾病,胃液pH值可增高。危重症患者常给予H2受体阻断剂以预防应激性溃疡发生,却导致胃液pH升高,胃腔定植菌明显增加。长时间留置胃管,从而减弱食管下端括约肌功能,。镇静剂的使用、鼻饲时推注速度过快或间断注入一次性量过多等增加胃食管反流和肺误吸的机会。气囊的管理：气囊压力不足增加误吸的机会，将使VAP的风险增加46倍 。机械通气时间 国外有研究者通过研究得到VAP的发生率与机械通气的时间关系成正比关系。所以气管插管或切开留置时间小于2周为宜,应积极创造条件,早日拔出气管导管,并避免再次插管。机体免疫力下降危重患者处于分解代谢过旺,有不同程度的营养不良,致使机体免疫力急剧下降,因而极易被细菌感染。呼吸机通气管路的细菌污染 、冷凝水处理不当：呼吸机管道及积水器内的冷凝水是细菌留置及繁殖的重要场所。呼吸机管道及积水器内细菌不能采用抗生素等措施进行灭菌，其易随吸入气流或污染的冷凝水流入气道，形成交叉感染。冷凝水处理不当，随处倒掉等不好的习惯也造成交叉感染。、呼吸机管路消毒不严：呼吸机管路的清洁、消毒方法不当, 电热温湿化器内加蒸馏水而非无菌水等是造成呼吸机管路污染的重要原因。由于经济条件的限制,国内多采用化学消毒剂浸泡消毒呼吸机管路、电热温湿化器、雾化管道。目前消毒液浓度和消毒时间基本能保证,但消毒后是否用无菌水冲洗及存放的环境仍是二次污染的重要环节。医务人员所致交叉感染医院人员带菌率达70%,是医院交叉感染的重要传染源。其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的传播方式主要是通过医护人员的手将病原菌从一个患者带给另一个患者。洗手的依从性差、ICU布局不合理：床旁无洗手池；条件限制:无感应水龙头、肥皂洗手、无擦手纸等是造成VAP发病的危险因素。广谱抗生素和激素的应用（9）温化湿化方法不当：目前临床上温湿化器多是单伺服加热方式而不是双伺服加热方式。人为因素：关掉温湿化器的开关使其处于关闭状态，整个呼吸回路都没有监测吸入气温度。（10）吸痰污染：开放式吸痰、一人吸痰、吸痰时将呼吸管道与人工气道脱开、吸痰前人工气道内注入湿化液、或持续滴入（泵入）湿化液但未加温等等均是造成外源性污染的环节。增加VAP的发生。二、VAP的预防护理：对于VAP的预防护理，主要探讨通过护士应用非药物性预防措施对患者进行护理。具体的护理干预如下：1、环境的消毒管理ICU最好为层流洁净病房，没有层流设备的ICU，可采用循环风空气消毒器消毒,保持室内空气流通,保持室内温度2022,湿度50% 60%;含氯消毒液湿抹地面、病床、床头柜等。正确处理医疗垃圾、做好终末消毒。严格执行探视制度，定期监测病室的空气培养菌落数。2、做好手卫生床头柜上备快速洗手消毒凝胶,提高临床医务人员洗手的依从性。尽量使用洗手液、流动水洗手法并用擦手纸。定期进行医务人员手部细菌监测等。3、人工气道的护理（1）气管切开后保持局部清洁干燥,24h更换1次湿化瓶、吸痰负压瓶及连接的外套管,消毒液做到每日更换和监测。（2）按需和有效吸痰：密闭式吸痰：在吸痰过程中保证了气道的密闭性，会明显降低含菌气溶胶的吸入，并明显减少操作者的污染机会。但是，密闭吸痰器管质较硬，操作中应注意动作要轻柔，避免损伤气管黏膜造成出血。密闭式吸痰管为进口耗材，成本高于国产一次性吸痰管，影响了它的推广使用。开放式吸痰：吸痰过称中严格执行无菌操作,防止脱机吸痰，配合翻身、拍背。（3）湿化方法：持续呼吸机湿化器湿化,严格按湿化器内加水线标志加入无菌蒸馏水;启用呼吸机时同时打开湿化罐开关,调节湿润阀,研究证实，最近的临床研究以及临床实践表明，气管插管病人气道内气体的最佳湿度水平是将气体加温到深层体温，而且被水蒸气饱和（37，相对湿度100%，绝对湿度44mg/L）。这个水平的温度及湿度已被证明能保持分泌物的质量和最佳的粘液纤毛转运状态，从而减少了感染的潜在危险。如果吸入的气体湿度低于最佳湿度，分泌物的水分被蒸发而变行粘稠和难于吸出，增加感染的机会。对于通过气管插管建立人工气道的患者，气体在通过气管插管时会被加温，但塑料管道阻止了粘膜中的水蒸气补充到气体当中。这样相对湿度较低的气体就被输送到气管插管末端。当粘膜纤毛转运系统从下气道转运出来的分泌物到达气管插管末端时，这些分泌物接触到相对湿度低的气体就会被脱水，分泌物粘稠度增加。有研究表明，如果输送到气管插管的气体已是体温湿度的饱合湿度气体(37、相对湿度100%) ，则气体通过气管插管后，温度和湿度无显著变化。也就说明，体温湿度的饱合湿度气体能使分泌物保持良好的水化状态，确保气管插管通畅。因此，呼吸机治疗过程中，输送给患者的气体最佳的温度、湿度是37、相对湿度100%。美国呼吸病学会规定：禁止在吸痰前常规向人工气道内注入生理盐水,因可将将淤积的分泌物冲入肺内.增加感染机会。（4）呼吸道管理、应用可冲洗气管导管，进行声门下吸引，清除声门下聚集的分泌物，减少误吸，从而减少VAP的发生。、气囊充气适度：采用压力表测压及气囊充气技术（最小闭合技术）两者相结合，寻找最适合个体的气囊充气压力。呼吸机管路及其配件的消毒A、呼吸机管道采用一次性或高压低温灭菌，每周更换1次。B、雾化管道建议每天更换一套，不重复使用。、冷凝水的处理：冷凝水是高污染物,集水器放在呼吸机环路的最低位,定时排空冷凝水,在进行一切操作时注意避免冷凝水倒流入气道,倾倒冷凝水时应作为医源性感染物处理,不能随地倒掉，或采用专用收集器集中消毒处理以减少交叉感染。、呼吸机管路使用细菌过滤器：由于呼吸机内部不能消毒，建议在呼吸机管路进气端使用细菌过滤器，但在使用过程中发现，呼气端呼气阀容易积水，内源性PEEP增高，病人呼吸功增加，出现呼气困难。简易人工呼吸器前端使用细菌过滤器。加强口腔护理、 口鼻咽腔冲洗：、 导管固定：采用带牙垫的气管插管导管，或专用固定器，以便做口腔护理或口腔冲洗。、 选用特殊口腔护理液：减少口咽部定植菌、减少口腔感染。预防误吸和反流、病人体位：床头抬高3045。将床头抬高预防误吸是降低呼吸机相关性肺炎发病率的重要预防措施。、管饲方式：持续滴入法鼻饲代替间断法推注,有助于减少胃内压和食管反流。可从20ml/h 开始逐渐增加至60 ml/h，100150ml /h ，养液的浓度也从低到高，让病人逐渐适应。输注营养液时，使用加温器，让营养液始终保持合适的温度（注意加温器的暴露,防烫伤。一次推注推注速度宜慢。同时可应用胃肠动力药物，加快胃的排空。、监测胃内储留量：q4h监测胃内储留