男性乳腺增生精品医学PPT课件.ppt

男性乳腺增生症Gynecomastia 内容提要 男性乳腺增生症定义 除外三种正常生理情况 1 新生儿一过性男性乳腺增生2 青春期乳腺增大3 老年男子的乳腺增生 偶尔发生 可触到乳腺组织即为异常 男性乳腺增生症是常见的临床问题 流行病学 10 16岁组男子乳腺增生患病率38 17 80岁组男子中36 可触摸到乳腺组织尸检活动性男子乳腺增生症的发生率5 9 非活动性32 48 内容提要 病理改变 发病机制 睾酮是男性体内一种主要的雄激素 也是一种激素前体物质 在外周组织中睾酮可转化为两种活性激素 睾酮的生理作用是由睾酮加上雌激素和双氢睾酮的综合效应 5 还原酶 芳香化酶 正常男子每天的睾酮产量比雌二醇高1000多倍 正常情况下 睾丸分泌的雌二醇无重要意义 但在某些非生理状态下起重要作用 发病机制 雌二醇对男性乳腺如同女性一样 具有促进生长发育的作用 给予男性雌激素亦可导致乳腺发育 而且在组织学上和其他原因引起的乳腺发育不能区别 雌激素过多是男子乳腺增生症的主要原因 给男性外源性雌激素制剂 如前列腺癌患者用雌激素治疗 转性男性长期使用雌激素以及肾上腺或睾丸肿瘤分泌过多的雌激素均可导致乳腺增生症 发病机制 有些男性乳腺增生症的血浆雌激素水平正常 但雄激素 主要是睾酮 水平低于正常 其结果是 雄激素 雌激素 发病机制 血液中的睾酮几乎全部来自睾丸 雄烯二酮来自睾丸和肾上腺 睾丸功能减退时 雄激素分泌减少 但对雌激素的影响不大 来自肾上腺组织的雄激素主要在外周组织转化为雌激素 因此睾丸疾病时 雌激素 雄激素比值上升 导致男性乳腺增生症 发病机制 在有些情况下 血循环中性激素水平正常 但组织对激素的反应异常 雄激素受体对睾酮不敏感 因而在乳腺局部形成了雌激素 雄激素作用比率的失调 雄激素作用减弱 雌激素作用相对增强 这种情况见于睾丸女性化患者和使用抗雄激素药物的患者 另一种情况为乳腺局部的芳香化酶活性增强 使更多的雄激素转变成雌激素 出现局部雌激素过多 雄激素受体对睾酮不敏感 发病机制 促性腺激素也影响雌激素 雄激素的比值 原发性睾丸功能减退时 LH反馈性升高或肿瘤分泌hCG 刺激Leydig细胞分泌睾酮 其中部分在外周转化为雌激素 另外 促性腺激素也能增强Leydig细胞的芳香化酶活性 使睾丸产生雌激素增加 其最终结果为雌激素 雄激素比值增高 发病机制 睾丸肿瘤产生雌激素增加时 反馈抑制LH分泌 导致雄激素分泌继发性减少 雌激素分泌增多对睾酮合成酶也有影响 进一步使睾酮合成减少 导致雌激素 雄激素比例明显失调 出现乳腺增生症 发病机制 约有一半或一半以上的男性乳腺增生症找不到明确的原因 各种激素测定均正常 特发性男性乳腺增生症 但要注意其中一些病人可能曾经有过短暂的致女性化的因素 就诊时这些因素已不存在 他们可能在工作和生活环境中接触过少量雌激素或抗雄激素物质或曾经有过轻度的内分泌功能障碍 特发性男性乳腺增生症 发病机制小结 男性乳腺增生症病因分类 内容提要 男性乳腺增生症的分类 生理性男性乳腺增生症 约有50 以上的新生儿出生时乳腺增大 这是由于母体或胎盘的雌激素进入胎儿循环 作用于乳腺组织引起的 通常在数周内消退 新生儿乳腺增生症 生理性男性乳腺增生症 1 多数男孩两侧乳腺增生的程度不对称 一侧较另一侧大 增生出现的时间两侧也可不一致 可伴疼痛 无红肿 持续数月至1 2年 绝大数在20岁前增生的乳腺自然消退 仅有少数男孩一侧或双侧乳腺永久残留不能完全消退的乳腺组织 极少数男孩一侧或双侧乳腺增生可以比较显著 类似少女乳房 青春期举乳症 并可一直持续到成人阶段 2 病因 一是伴乳腺增生症的男孩平均血浆雌二醇水平较高 在男孩血浆睾酮达到成人水平之前 血浆雌二醇浓度已达到成人水平 因而雌激素 雄激素比值增高 二是青春期阶段乳房局部的芳香化酶作用增强 局部雌激素形成增多 导致青春期男性乳腺增生 青春期男性乳腺增生症 生理性男性乳腺增生症 1 健康老年男性可发生乳腺增生症 也可以是某种疾病的表现 但要首先排除器质性疾病可能 2 病因 血浆总睾酮下降 血浆游离睾酮降低 血浆睾酮结合球蛋白升高 脂肪含量增高 使外周组织的芳香化酶作用增强 雄激素与雌激素的比值降低 血浆LH和FSH升高 血浆睾酮的昼夜节律变化消失或减弱 健康老年男性乳腺增生症 病理性男性乳腺增生症 雄激素分泌过少或受体对雄激素不敏感核型异常雌雄激素平衡失调雌激素生成增加甲亢或甲减药物 常见病因 病理性男性乳腺增生症 雄激素分泌过少或受体对雄激素不敏感 核型异常有些男性乳腺发育是由于克隆核型 clonalkaryotype 异常所致 如12p缺失 9 17 19和20号染色体单体 有些病人伴有乳腺的良性或恶性肿瘤 病理性男性乳腺增生症 病理性男性乳腺增生症 雌雄激素平衡失调主要见于 肝硬化 酒精中毒 肝功能减退 雌激素降解减弱 同时雄激素的芳香化作用增强 使雌激素相对增多 甲亢 甲状腺激素对外周芳香化酶也有促进作用 使睾酮转化E2增多 慢性肾功能衰竭 有毒物质堆积抑制睾丸功能 睾酮水平降低 同时LH FSH升高伴PRL升高 营养不良 可致雄激素合成下降 垂体促性腺激素合成和分泌受抑制 当营养改善后 这种抑制作用消失 病理性男性乳腺增生症 睾丸肿瘤 有些睾丸肿瘤 如绒癌 畸胎瘤及少数精原细胞瘤 能产生hCG 可使睾丸残存组织合成睾酮和雌二醇增加 同时由于癌组织芳香化酶浓度升高 使雄激素过多地转化成雌激素 肾上腺肿瘤 如某些肾上腺癌能产生大量的雌激素或其前体雄烯二酮等物质 这些前体又可在周围组织内被芳香化酶转化成雌二醇 同时 本病患者垂体促性腺激素分泌被抑制 睾酮分泌减低 支气管癌和其他肿瘤 有些支气管癌能分泌hCG 使雌激素产生增加 导致乳腺增生 临床上任何分泌hCG的肿瘤 如有些胃肠道肿瘤 泌尿系的移行细胞肿瘤都能导致女性化表现 真性两性畸型 患者的性腺含有卵巢和睾丸两种组织 在青春阶段可出现女性化和男性化的混合性临床表现 男性乳房发育是性腺分泌雌激素的结果 腺外芳香酶作用增强 外周组织芳香化酶活性的增强可使雌激素产生增多 这种病例较少见 基本临床特点是在肾上腺皮质机能初现时发生男性乳腺增生症 即正常青春期前发病 雌激素生成增加见于 病理性男性乳腺增生症 甲亢或甲减甲亢病人偶伴有男性乳腺发育 因原因未明 经抗甲亢药物治疗后消失甲减伴男性乳腺发育可能与PRL分泌过多 雌激素不足等有关多神经病 组织肥大症 内分泌病 M蛋白病 皮肤损害综合征 POEMSsyndrome 发生的乳腺发育亦主要与甲减有关 病理性男性乳腺增生症 药物 约50 的男性乳腺增生症归因于青春期特发性 剩余病因中药物占很大比例 病理性男性乳腺增生症 药物 病理性男性乳腺增生症 病理性男性乳腺增生症 内容提要 男性乳腺增生症的诊断 男性乳腺增生症的诊断 实验室检查 性激素和促性腺激素测定有助于诊断原发性或继发性睾丸功能减退症 如上述检查结果均正常 则可诊断为特发性男性乳腺增生症 肝和肾功能检查有助于诊断肝和肾功能衰竭 甲状腺激素测定 除外甲亢甲减 ACTH 皮质醇 17 OHP和17 生酮类固醇可协助先天性肾上腺皮质增生症的诊断 1 2 3 LH和睾酮都低提示垂体功能减退 LH和睾酮都高提示雄激素抵抗 雌二醇或hCG明显增高提示分泌此种激素的肿瘤 4 内容提要 男性乳腺增生症的治疗原则