神经外科个案护理.doc

神经外科2009年典型案例护理蛛网膜下腔出血基本信息：神经外科，20床，马 ，男，81岁，住院号入院诊断：1、蛛网膜下腔出血2、左侧基底节区腔隙性梗塞病史汇报：患者，马 ，男，81岁，住院号，患者因“头痛、间断恶心呕吐15天”为主诉于2009年12月23日19:20入院。15天前外出时突然出现头痛、意识不清，在当地医院行CT检查示SAH，对症治疗后神志转清、头痛减轻，为求进一步治疗来诊，查CT示大部分出血已吸收、蛛网膜下腔出血、左侧基底节区腔隙性梗塞。入院时患者神志清，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，四肢肌力、肌张力正常，颈强明显，克氏、布氏征均阳性。医嘱给予止血、脱水、降颅压、防治脑血管痉挛等治疗。于1月5日行CTA检查示前交通动脉瘤。于12月28日09:10咳嗽后出现面色青紫、意识障碍、呼吸心跳骤停，立即给予心肺复苏，5分钟后恢复自主呼吸、心跳，神志转清，给予留置导尿。12月30日复查CT示：第三四脑室新鲜出血，轻度脑水肿。1月3日在介入科行股动脉全脑血管造影术示左前交通动脉处动脉瘤大小约4mm3mm。现患者神志清，精神差，诉头痛可忍受，体温波动在36-39.4之间，颈强，克氏、布氏征均阳性，四肢肌力、肌张力正常，食欲好，每日间断睡眠约6-7小时，小便正常，大便干结，必要时给予开塞露应用，应用后能自行排便，于1月7日再次出现头痛后呼吸停止、意识丧失，经心肺复苏神志转清，于1月10日行脑室引流术、动脉瘤夹闭术。 护理问题及措施P1:急性意识障碍 I1:措施(1）评估和记录意识障碍的程度；(2）病床安装床档,加强基础护理；(3）必要时使用约束带；(4）保持呼吸道通畅；(5）定时测量生命体征，做好病情动态变化的记录。 O1:效果评价患者神志清楚。P2:疼痛 I2:措施（1）嘱病人绝对卧床休息3-4周,减少探视，保持情绪稳定；（2）评估和记录疼痛发作的部位、时间、发作次数、程度、持续时间；（3）对病人主诉疼痛立即给予反应，表示关心；（4）尽可能减少刺激，减轻疼痛；（5）提供安静的病房环境。 O2:效果评价患者主诉头痛减轻可忍受。 P3:体温过高 I3:措施（1）测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或下降时应随时测量记录，遵医嘱静脉补液；（2)观察热型及伴随症状，选择合适的降温方法；（3）定时翻身叩背，做好尿管护理，应用抗菌药物时注意霉菌感染；（4）保持室内空气新鲜，注意保暖；（5）给予清淡易消化的高热量高蛋白饮食，协助口腔护理。 转贴于 中国论文下载中心 http:/w2.3.4效果评价体温趋于正常。 P4:便秘I4:（1）进食富含纤维素的新鲜蔬菜水果，早餐前半小时喝一杯热水刺激排便；（2）鼓励病人多饮水；（3）每日顺肠蠕动方向按摩腹部数次；（4）遵医嘱使用缓泻剂，必要时灌肠；（5）排便时勿过度用力，以防意外。 O4:效果评价患者每4-5天排大便1次，能掌握预防便秘的措施。 P5:生活自理缺陷 I5:措施（1）向其讲解绝对卧床及在床上进食，大小便、洗漱的必要性；（2）帮助其接受必要的辅助；（3）在病人大小便时提供隐蔽性环境，并在大小便期间密切观察病人的病情变化及体征；（4）根据病情为病人制定相应的饮食原则；（5）协助洗漱、梳头。 O5:效果评价患者能接受长期卧床的生活方式。 P6:恐惧 I6:（1）给病人讲解疾病相关知识及诱发再出血的因素，使病人得以了解，从而减轻心理压力；（2）给病人讲解DSA检查的必要性及DSA的相关知识，减轻恐惧感；（3）鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解；（4）鼓励病人，增强其战胜疾病的信心；（5）在病人恐惧时或治疗过程中，留在病人身边以增加安全感；（6）在诊断性检查或手术过程中，简明扼要的进行解释。 O6:效果评价患者主诉恐惧感减少。 P7:潜在并发症 I7:措施（1）嘱病人绝对卧床休息；（2）为病人提供安静、安全、舒适的生活环境；（3）告诉病人及家属