孕产妇档案参考样板.doc

个人基本信息 编号：姓名： 身份证号码：孕妇年龄 婚姻状况：已婚 未婚 丧偶 离婚职业： 文化程度： 联系电话：丈夫姓名： 年龄： 职业： 文化程度： 医疗费用支付方式： 新型农村合作医疗 贫困救助城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险商业医疗保险 全自费月经史：初潮 岁，周期 / 天（月），量（多 中 少）既往史：无 心脏病 肾脏疾病 肝脏疾病 高血压 贫血 糖尿病 乙肝 其他 家族史: 遗传性疾病史 精神病史 其他 个人史：吸烟 饮酒 服用药物 接触有毒有害物质 接触放射线 其他 妇科手术史：无 有（时间、名称） 药物过敏史：无 有 输血史：无 有（时间） 孕产史：孕 产 早产 死胎（死产） 流 引 宫外孕 末次流产时间:（人流 药流 自然流产） 年 月 日末次分娩时间: 年 月 日现存活子女情况： 男 女 出生缺陷：无 有 新生儿死亡：无 有（时间，原因） 既往妊娠合并症：无 有 既往分娩方式：阴道分娩 剖宫产（原因） 请在对应的选项上划“”，若有异常，具体描述。第1次产前随访服务记录表填表日期 年 月 日填表孕周周孕 次产次 阴道分娩 次 剖宫产 次末次月经年 月 日预产期 年 月 日既往史1无 2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 /家族史1遗传性疾病史2精神疾病史3其他 /妇科手术史1无 2有 孕产史1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿 身高cm体重kg体质指数血压 / mmHg听诊心脏：1未见异常2异常 肺部：1未见异常2异常 妇科检查外阴：1未见异常2异常 阴道：1未见异常2异常 宫颈：1未见异常2异常 子宫：1未见异常2异常 附件：1未见异常2异常 辅助检查血常规血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L血小板计数值 /L 其他 尿常规*尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 血型ABORh*血糖* mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 umol/L 结合胆红素 umol/L肾功能血清肌酐 umol/L 血尿素氮 mmol/L阴道分泌物*1未见异常 2滴虫 3霉菌 4其他 /阴道清洁度：1 度 2 度 3 度 4 度 乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体 乙型肝炎e抗原 乙型肝炎e抗体 乙型肝炎核心抗体 梅毒血清学实验*1阴性 2阳性 HIV抗体检测*1阴性 2阳性 B超*总体评估保健指导1个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸因素或疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知 6其他 /叶酸服用1未服 2服用（孕前三个月 早孕） 转诊 1无 2有 原因： 机构及科室下次随访日期年 月 日随访医生签名第2-5次产前随访服务记录表项 目第2次第3次第4次*第5次*随访日期孕周（周）主 诉体重（kg）产科检查宫底高度（cm）腹围（cm）胎位胎心率 （次/分钟）血压（mmHg） / / / /血红蛋白（g/L）尿蛋白其他辅助检查*分类1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 指导1个人卫生2膳食3心理4运动5其他 1个人卫生2膳食3心理4运动5自我监护6母乳喂养7其他 1个人卫生2膳食3心理4运动5自我监护6分娩准备7母乳喂养8其他 1个人卫生2膳食3心理4运动5自我监护6分娩准备7母乳喂养8其他 高危因素及转诊1无 2有 因素 1无 2有 因素 1无 2有 因素 1无 2有 因素 高危评分下次随访日期随访医生签名第6-9次产前随访服务记录表项目第6次第7次第8次第9次随访日期孕周（周）主诉体重（kg）产科检查宫底高度（cm）腹围（cm）胎位胎心率 （次/分钟）血压（mmHg） / / / /骨盆外测量1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 血红蛋白（g/L）尿蛋白其他辅助检查*分类1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 指导1个人卫生2膳食3心理4运动5其他 1个人卫生2膳食3心理4运动5自我监护6母乳喂养7其他 1个人卫生2膳食3心理4运动5自我监护6分娩准备7母乳喂养8其他 1个人卫生2膳食3心理4运动5自我监护6分娩准备7母乳喂养8其他 高危因素及转诊1无 2有 因素 1无 2有 因素 1无 2有 因素 1无 2有 因素 高危评分下次随访日期随访医生签名高危孕产妇面访记录面访日期 年 月 日 年 月 日高危因素高危评分检查情况指导意见面访者签名孕妇签名分娩记录：孕妇一般情况：分娩时间： 年 月 日 分娩孕周： 周 出血量： ml分娩方式：自然分娩 会阴情况：完整 撕裂 侧切 吸引 产钳 臀助产 剖宫产 剖宫产指征 产时并发症：无 有（详述） 产妇结局： 存活 死亡（产前 产时 产后）新生儿情况：单胎 双胎 性别 体重 新法接生：是 否Apgar评分：1分钟 5分钟 10分钟 抢救：无 吸粘液 气管插管新生儿并发症 出生缺陷 结局：活产 死胎 死产 新生儿死亡新生儿死亡时间： 原因： 分娩单位： 接生者： 产后访视记录表随访日期年 月 日体温一般健康情况一般心理状况血压/ mmHg乳房1未见异常 2异常 恶露1未见异常 2异常 子宫1未见异常 2异常 伤口1未见异常 2异常 其他分类1未见异常 2异常 指导1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理及喂养6其他 /转诊1无 2有 因素机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后42天健康检查记录表随访日期年 月 日一般健康情况一般心