行政院原子能委员会放射性物料管理局核子燃(原)料.doc

第 6 頁，共 6 頁行政院原子能委員會放射性物料管理局核子燃(原)料廢棄/運送/持有/使用/貯存/轉讓/租借/設定質權許可申請書申請日期： 年 月 日申請機關印鑑一、基本資料申請者/經營者/託運人/受讓人/承租人/質權人： 負責人： 地址： 電話： 傳真： 二、核子燃(原)料資料種類： 數量(根、束、片或桶)、元素重量： 性質（物理、化學及輻射特性）： 用途： 三、 申請相關資料 廢棄申請案 廢棄原因： 運送申請案 預定運送期間： 運送人： 持有申請案 貯存場所：貯存概況：累積持有量： 使用申請案 使用方法：操作設備： 貯存申請案 貯存場所：貯存方式：料帳管理： 轉讓申請案 讓與人用印讓與人： 讓與人持有許可文件字號：預定轉讓期日： 租借申請案出租人用印出租人： 出租人持有許可文件字號：預定租借期間： 設定質權申請案出質人用印出質人： 出質人持有許可文件字號： 設定質權原因及期間： 核子燃(原)料之運作申請，可合併填寫於本申請書中，並請於處打註明。四、檢附資料：依核子燃(原)料運作安全管理規則相關規定檢附，並請條列之。擬辦 決行行政院原子能委員會放射性物料管理局核子燃(原)料廢棄/運送/持有/使用/貯存/轉讓/租借/設定質權許可申請書申請日期： 年 月 日申請機關印鑑一、基本資料申請者/經營者/託運人/受讓人/承租人/質權人： 負責人： 地址： 電話： 傳真： 二、核子燃(原)料資料種類： 數量(根、束、片或桶)、元素重量： 性質（物理、化學及輻射特性）： 用途： 三、 申請相關資料 廢棄申請案 廢棄原因： 運送申請案 預定運送期間： 運送人： 持有申請案 貯存場所：貯存概況：累積持有量： 使用申請案 使用方法：操作設備： 貯存申請案 貯存場所：貯存方式：料帳管理： 轉讓申請案 讓與人用印讓與人： 讓與人持有許可文件字號：預定轉讓期日： 租借申請案出租人用印出租人： 出租人持有許可文件字號：預定租借期間： 設定質權申請案出質人用印出質人： 出質人持有許可文件字號： 設定質權原因及期間： 核子燃(原)料之運作申請，可合併填寫於本申請書中，並請於處打註明。四、檢附資料：依核子燃(原)料運作安全管理規則相關規定檢附，並請條列之。五、核准機關簽章 核准日期： 核准文號： 核准機關印信核准有效期限： 放射性物質交運文件託運人全銜電話地址負責人電話運送人全銜電話受貨人全銜電話製造商（供應商）全銜電話地址運送物質名稱運送物質聯合國編號放射性核種名稱運送物質物理及化學特性運送物質總重（公斤）核物料重量包裝容器型別包件之類別運送指數（TI）及CSI值附記： 承載貨載之物質安全資料表詳如附。茲聲明本運送物質之包裝、交運等均已遵守行政院原子能委員會放射性物質安全運送規則之各項規定。公司全銜 中華民國 年 月 日物質安全資料表一、 物品與廠商資料物品名稱： 物品編號：製造商或供應商名稱、地址及電話：緊急聯絡電話/傳真電話：二、 成分辨識資料中英文名稱： 同義名稱： 化學文摘社登記號碼（CAS No.）：危害物質成分（成分百分比）： 純物質：-混合物：Y化學性質：危害物質成分之中英文名稱濃度或濃度範圍（成分百分比）危害物質分類及圖式三、 危害辨識資料最重要危害與效應健康危害效應： 環境影響： 物理性及化學性危害： 特殊危害： 主要症狀：無物品危害分類：四、 急救措施不同暴露途徑之急救方法： 吸 入： 皮膚接觸： 眼睛接觸： 食 入：最重要症狀及危害效應：對急救人員之防護： 對醫師之提示：五、 滅火措施適用滅火劑： 滅火時可能遭遇之特殊危害： 特殊滅火程序： 消防人員之特殊防護裝備： 個人應注意事項： 環境注意事項： 清理方法： 六、 洩漏處理方法：不適用七、 安全處置與儲存方法處置：儲存： 八、 暴露預防措施工程控制： 控制參數：生物指標：個人防護設備： 呼吸防護： 手部防護： 眼睛防護： 皮膚及身體防護：衛生措施： 九、 物理及化學性質物質狀態： 形狀： 顏色： 氣味：pH值：沸點/沸點範圍： 分解溫度：閃火點：測試方法：自燃溫度：爆炸界限：蒸氣壓：蒸氣密度：密度：溶解度：十、 安定性及反應性安定性： 特殊狀況下可能之危害反應：應避免之狀況：應避免之物質：危害分解物：十一、 毒性資料急毒性：局部效應：致敏感性：慢毒性或長期毒性：特殊效應：十二、 生態資料可能之環境影響/環境流佈：十三、 廢棄處置方法廢棄處置方法：十四、 運送資料國際運送規定：第七類危險品放射性物質IMDG CLASS 7 SCHEDULE 12聯合國編號：UN2909國內運輸規定：放射性物料管理法、放射性物料管理法施行細則、核子原料運作安全管理規則、游離輻射防護法、放射性物質安全運送規則、特殊運送方法及注意事項：無十五、 法規資料適用法規：放