第三次 质量原因分析 医院管理学.pdf

质量的原因分析质量的原因分析质量的原因分析质量的原因分析 匡匡匡匡 莉莉莉莉 卫生管理教研室卫生管理教研室卫生管理教研室卫生管理教研室 公共卫生学院公共卫生学院公共卫生学院公共卫生学院中山大学中山大学中山大学中山大学 同学们的困惑同学们的困惑 在质量计划和质量改进中 遇到环境因素和文化因素的限制在质量计划和质量改进中 遇到环境因素和文化因素的限制 手术室 器械清洁质量 手术包装质量不均衡 人与人之间 人 在不同时间之间都有差别 手术室 器械清洁质量 手术包装质量不均衡 人与人之间 人 在不同时间之间都有差别 护士工作压力和晋升压力逐渐上升 要求护士工作十全十美 是不恰当的 零缺陷 是不可能的 护士工作压力和晋升压力逐渐上升 要求护士工作十全十美 是不恰当的 零缺陷 是不可能的 出现质量事故后 是否有必要修改质量计划 出现质量事故后 是否有必要修改质量计划 如何降低缺陷的发生率 如何降低缺陷的发生率 教学差错的报告与认定对教学管理中关系和谐的影响问题教学差错的报告与认定对教学管理中关系和谐的影响问题 请阅读请阅读请阅读请阅读 一个病人安全方面的案例一个病人安全方面的案例一个病人安全方面的案例一个病人安全方面的案例 此案例中 发生病人安全事故的原因是什 么 你如何看待这个问题 此案例中 发生病人安全事故的原因是什 么 你如何看待这个问题 你能得出什么结论 你能得出什么结论 很多质量问题是系统原因造成的很多质量问题是系统原因造成的 戴明质量管理的精髓戴明质量管理的精髓 一个组织中的质量问题一个组织中的质量问题20 是 由员工个人原因造成的 是 由员工个人原因造成的 80 是系统原因造成的 而领导者 对系统原因负责 是系统原因造成的 而领导者 对系统原因负责 问题 问题 80 系统原因 20 特殊原因80 系统原因 20 特殊原因 依据 依据 怎么判断怎么判断是系统原因还是特殊原因是系统原因还是特殊原因 解答工具解答工具 质量控制图 休哈特图 1920 S质量控制图 休哈特图 1920 S 质量控制图的作用质量控制图的作用 什么是质量控制图 什么是质量控制图 什么是质量控制图 什么是质量控制图 在人员 环境 设备等环境因素稳定在人员 环境 设备等环境因素稳定在人员 环境 设备等环境因素稳定在人员 环境 设备等环境因素稳定 的状况下 收集关于产品或服务质量的状况下 收集关于产品或服务质量的状况下 收集关于产品或服务质量的状况下 收集关于产品或服务质量 特性的数据 特性的数据 特性的数据 特性的数据 反映反映反映反映质量特性的指标质量特性的指标质量特性的指标质量特性的指标 质量指标 质量指标 质量指标 质量指标 如 治愈率 红珠数量如 治愈率 红珠数量如 治愈率 红珠数量如 治愈率 红珠数量 计算平均值和标准差 计算平均值和标准差 计算平均值和标准差 计算平均值和标准差 区间与范围区间与范围 区间区间范围范围 X 1 64S90 X 1 96S95 X 2 54S99 区间区间范围范围 X 2S95 44 X 3S99 73 绘制质量统计管制图绘制质量统计管制图 CL 平均值平均值 UCL 平均值 平均值 2S LCL 平均值 平均值 2S UAL 平均值 平均值 3S LAL 平均值 平均值 3S 意味着意味着99 73 的产品质量点落在的产品质量点落在平均值 3S平均值 3S 在该范围的产品质量是由该生产体系决定的 在该范围的产品质量是由该生产体系决定的 生产体系指的是什么 5M1E 生产体系指的是什么 5M1E 落在控制值范围以外的点子 就是该组织界定 的有质量问题的产品 落在控制值范围以外的点子 就是该组织界定 的有质量问题的产品 质量控制图的基本格式质量控制图的基本格式质量控制图的基本格式质量控制图的基本格式 质 量 特 性 值 质 量 特 性 值 样本编号样本编号 上控制线上控制线UCL 下控制线下控制线LCL 中心线中心线CL 上警戒线上警戒线UAL 下警戒线下警戒线LAL 控制图控制图 治 愈 率 治 愈 率 上控制线上控制线UCL 下控制线下控制线LCL 中心线中心线CL 92 95 98 月份月份 质量控制图的作用是什么 质量控制图的作用是什么 1 1 判断生产系统 流程 是否处于稳定 不稳定状态 判断生产系统 流程 是否处于稳定 不稳定状态 2 2 区分特殊原因和系统原因区分特殊原因和系统原因 3 3 针对特殊原因 进行质量控制针对特殊原因 进行质量控制 4 4 针对系统原因 进行质量改进针对系统原因 进行质量改进 质控图的作用质控图的作用质控图的作用质控图的作用 1 1 质量控制图显示了质量的两种状态质量控制图显示了质量的两种状态质量控制图显示了质量的两种状态质量控制图显示了质量的两种状态 失控状态失控状态失控状态失控状态 不稳定状态不稳定状态不稳定状态不稳定状态 受控状态受控状态受控状态受控状态 稳定状态稳定状态稳定状态稳定状态 质控图的作用质控图的作用质控图的作用质控图的作用 1 1 质量的失控状态质量的失控状态质量的失控状态质量的失控状态 不稳定状态不稳定状态不稳定状态不稳定状态 点子超过了上下控制界限范围点子超过了上下控制界限范围 点子不是随机散布在中心线两 侧 呈现出一定的规律 点子不是随机散布在中心线两 侧 呈现出一定的规律 质量的失控状态质量的失控状态 点子超出了控制限点子超出了控制限 质 量 特 性 值 质 量 特 性 值 样本编号 取样时间 样本编号 取样时间 上控制线上控制线UCL 下控制线下控制线LCL 中心线中心线CL 质量的失控状态质量的失控状态 点子异常排列点子异常排列 连续有7个点出现在中心线一侧连续有7个点出现在中心线一侧 质 量 特 性 值 质 量 特 性 值 样本编号 取样时间 样本编号 取样时间 上控制线上控制线UCL 下控制线下控制线LCL 中心线中心线CL 质量的失控状态质量的失控状态 点子异常排列点子异常排列 连续有7个点出现上升或下降趋势连续有7个点出现上升或下降趋势 质 量 特 性 值 质 量 特 性 值 样本编号 取样时间 样本编号 取样时间 上控制线上控制线UCL 下控制线下控制线LCL 中心线中心线CL 质控图的作用质控图的作用质控图的作用质控图的作用 2 2 质量问题的系统原因还是特殊原因质量问题的系统原因还是特殊原因 如果处于失控状态 则表明产品 工序或服务传递过程不稳定 存 在质量问题的 如果处于失控状态 则表明产品 工序或服务传递过程不稳定 存 在质量问题的特殊原因 特殊原因 如果处于稳定状态 则表明产品 工序或服务传递过程是稳定的 存在质量问题的 如果处于稳定状态 则表明产品 工序或服务传递过程是稳定的 存在质量问题的系统原因 系统原因 质控图的作用质控图的作用质控图的作用质控图的作用 3 3 针对特殊原因 进行质量控制针对特殊原因 进行质量控制针对特殊原因 进行质量控制针对特殊原因 进行质量控制 员工员工 man 个体情绪 新手 个体情绪 新手 设备设备 machine 设备带病状态设备带病状态 材料材料 material 过期材料 污染的无菌包过期材料 污染的无菌包 方法方法 method 腔镜手术与打开手术腔镜手术与打开手术 测试手段测试手段 measure 指标测量方法指标测量方法 抢救成功率 抢救成功率 环境条件环境条件 environment 灯光 噪音 污染空气灯光 噪音 污染空气 3 3 3 3 针对特殊原因 进行质量控制针对特殊原因 进行质量控制针对特殊原因 进行质量控制针对特殊原因 进行质量控制 员工 man 员工 man 个体情绪 新手个体情绪 新手个体培训个体培训 设备 machine 设备 machine 设备带病状态设备带病状态设备维修设备维修 材料 material 材料 material 过期材料 污染的无菌包过期材料 污染的无菌包材料购买材料购买 方法 method 方法 method 腔镜手术与打开手术腔镜手术与打开手术统一方法 另设标准统一方法 另设标准 测试手段 measure 测试手段 measure 指标测量方法指标测量方法统一方法 另设标准统一方法 另设标准 环境条件 environment 环境条件 environment 灯光 噪音 污染空气灯光 噪音 污染空气改变环境改变环境 质量的质量的质量的质量的受控状态受控状态受控状态受控状态 稳定状态稳定状态稳定状态稳定状态 点子随机散布在中心线两侧 点子随机散布在中心线两侧 点子随机散布在中心线两侧 点子随机散布在中心线两侧 没有任何系统性规律 介于上下没有任何系统性规律 介于上下没有任何系统性规律 介于上下没有任何系统性规律 介于上下 控制界限范围控制界限范围控制界限范围控制界限范围 质控图的作用质控图的作用质控图的作用质控图的作用 质量的受控状态质量的受控状态质量的受控状态质量的受控状态 稳定状态稳定状态稳定状态稳定状态 质 量 特 性 值 质 量 特 性 值 样本编号 取样时间 样本编号 取样时间 上控制线上控制线UCL 下控制线下控制线LCL 中心线中心线CL 质量的受控状态质量的受控状态质量的受控状态质量的受控状态 服务运作过程处于控制状态 稳定状 态 服务运作过程处于控制状态 稳定状 态 质量之间的差异有随机因素造成 没有 好坏优劣之分 质量之间的差异有随机因素造成 没有 好坏优劣之分 不需要采取任何措施不需要采取任何措施 控制界限控制界限控制界限控制界限规格界限规格界限规格界限规格界限 质 量 特 性 值 质 量 特 性 值 上控制线上控制线UCL 中心线中心线CL 样本编号 取样时间 样本编号 取样时间 下控制线下控制线LCL 控制界限控制界限 VS 规格界限规格界限 在控制界限内的点在控制界限内的点在控制界限内的点在控制界限内的点 有没有质量问题有没有质量问题有没有质量问题有没有质量问题 控制界限控制界限控制界限控制界限由实际运行情况决定由实际运行情况决定 规格界限由技术专家 顾客需求 组织战略决定 规格界限由技术专家 顾客需求 组织战略决定 质控图的作用质控图的作用质控图的作用质控图的作用 4 4 针对系统原因 进行质量改进针对系统原因 进行质量改进针对系统原因 进行质量改进针对系统原因 进行质量改进 进入质量改进进入质量改进 QC小组 5SQC小组 5S 6西格玛 精益项目管理6西格玛 精益项目管理 流程再造流程再造 生产技术 新技术 新项目生产技术 新技术 新项目 人才引进人才引进 针对不同的质量原因针对不同的质量原因针对不同的质量原因针对不同的质量原因 共同原因和特殊原因 共同原因和特殊原因 共同原因和特殊原因 共同原因和特殊原因 采取不同的措施采取不同的措施采取不同的措施采取不同的措施 两种错误的管理方式两种错误的管理方式 调整不足 调整不足 出现特殊原因的变异 但却 误认为源于系统原因 而未作出干预 出现特殊原因的变异 但却 误认为源于系统原因 而未作出干预 过度调整 过度调整 把源于系统原因的变异 误 认为源自特殊原因而作出干预 把源于系统原因的变异 误 认为源自特殊原因而作出干预 错误1 错误1 调整不足调整不足调整不足调整不足 出现特殊原因的变异 但却误认为源于共同 原因 而未作出干预 出现特殊原因的变异 但却误认为源于共同 原因 而未作出干预 系统长期处于不稳定状态系统长期处于不稳定状态 最后演变成系统原 因 最后演变成系统原 因 某个态度冷漠粗暴的医生 将错误归于病人的野蛮 某个态度冷漠粗暴的医生 将错误归于病人的野蛮 一家儿童医院护士屡次被打一家儿童医院护士屡次被打一家儿童医院护士屡次被打一家儿童医院护士屡次被打 某个放任自流表现特别不良的员工 将其行为归咎于人 事制度 某个放任自流表现特别不良的员工 将其行为归咎于人 事制度 错误2 错误2 过度调整过度调整过度调整过度调整 把源于系统原因的变异 误认为源 自特殊原因而作出干预 把源于系统原因的变异 误认为源 自特殊原因而作出干预 奖酬金的调整 整天忙于谈判和讨价还价 上 帝的感觉真好 救火的感觉真好 奖酬金的调整 整天忙于谈判和讨价还价 上 帝的感觉真好 救火的感觉真好 贪污腐败问题贪污腐败问题 凭1 2次的评选结果 评选先进 凭1 2次的评选结果 评选先进 统计报表 统计报表 错误2 错误2 过度调整过度调整过度调整过度调整 把源于特殊原因的变异 误认为 系统原因而作出干预 把源于特殊原因的变异 误认为 系统原因而作出干预 消毒液 深圳妇幼医院 消毒液 深圳妇幼医院 医生的防御性医疗 胸透医生的防御性医疗 胸透 行政人员的防御性制度行政人员的防御性制度 质量原因与干预措施质量原因与干预措施 采取的干预措施采取的干预措施 有特殊干 预 有特殊干 预 无特殊干 预 无特殊干 预 有系统干 预 有系统干 预 无系统干预无系统干预 特殊 原因 特殊 原因 调整不足 养贼为患 调整不足 养贼为患 没有冤假 错案 没有冤假 错案 系统 原因 系统 原因 冷眼旁观冷眼旁观 不作为不作为 击中要害击中要害 擒贼先擒王擒贼先擒王 杀鸡用牛刀杀鸡用牛刀 乱作为乱作为 调整过度调整过度 杀鸡给猴看杀鸡给猴看 解铃还需 系铃人 解铃还需 系铃人 问 题 的 原 因 问 题 的 原 因 继续本课的第一个案例继续本课的第一个案例 此案例中 为什么会发生病人安全 事故 哪个部分出了错 你是怎样 认为的 此案例中 为什么会发生病人安全 事故 哪个部分出了错 你是怎样 认为的 事故是怎样发生的 事故是怎样发生的 人为差错人为差错 人为差错人为差错 human err active failure 主动差 错 活化差错 发生在一线操作者当中 一 旦发生 几乎能察觉到 显性差错 主动差 错 活化差错 发生在一线操作者当中 一 旦发生 几乎能察觉到 显性差错 输液泵的药物随意流出 输液泵的药物随意流出 输液泵的药物随意流出 输液泵的药物随意流出 护士不熟悉 护士不熟悉 护士不熟悉 护士不熟悉 麻醉师没有时间 麻醉师没有时间 麻醉师没有时间 麻醉师没有时间 护士和麻醉师没有很好的沟通核对 护士和麻醉师没有很好的沟通核对 护士和麻醉师没有很好的沟通核对 护士和麻醉师没有很好的沟通核对 事故是怎样发生的 事故是怎样发生的 系统差错系统差错 一个一个系统系统是由一系列相互依赖的部分组成的 它们 相互作用以完成一个目标 组成部分可以是人 也 可以是其它因素 多个子系统组成了一个大系统 层次性 是由一系列相互依赖的部分组成的 它们 相互作用以完成一个目标 组成部分可以是人 也 可以是其它因素 多个子系统组成了一个大系统 层次性 该案例中的系统该案例中的系统 自动化给药系统自动化给药系统 设备 人员 人员之间的相互作用设备 人员 人员之间的相互作用 人员与设备之间的相互作用人员与设备之间的相互作用 正确的程序正确的程序 手术组中设备和人员职责的合理搭配手术组中设备和人员职责的合理搭配 事故是怎样发生的 事故是怎样发生的 系统差错系统差错 系统差错 系统差错 system failure 操作者不 能直接控制 不完善的设计 不正确地 安装 不良的组织决策或不合理的组织 结构等 常常不能被辨认出来 潜伏性 差错 迟钝性差错 操作者不 能直接控制 不完善的设计 不正确地 安装 不良的组织决策或不合理的组织 结构等 常常不能被辨认出来 潜伏性 差错 迟钝性差错 事故是怎样发生的 差错发生的条件事故是怎样发生的 差错发生的条件 系统差错常常潜伏在程序的常规设计中或组织 内部管理中 人们不容易识别出来 况且人们 习惯了这些系统中的缺陷 并学会了适应它们 一些可以容忍的差错就习惯性存在于系统中 系统差错常常潜伏在程序的常规设计中或组织 内部管理中 人们不容易识别出来 况且人们 习惯了这些系统中的缺陷 并学会了适应它们 一些可以容忍的差错就习惯性存在于系统中 系统中单一的因素可能不会引发差错 当诸多 因素聚集在一起时 就会导致差错的发生 系统中单一的因素可能不会引发差错 当诸多 因素聚集在一起时 就会导致差错的发生 造成系统失败的种种因素的巧合 往往难以事 先发现 提前预知 造成系统失败的种种因素的巧合 往往难以事 先发现 提前预知 什么样的系统更容易出错 什么样的系统更容易出错 系统 的复杂性 系统 的复杂性 系统的组成部分相互作用 特别是一个承 担多项功能的部分出现障碍时 其它受其控制的环节就会发 生错误 具有多路反馈循环 间接地接受信息 专业化程度 高 不容易替代 系统的组成部分相互作用 特别是一个承 担多项功能的部分出现障碍时 其它受其控制的环节就会发 生错误 具有多路反馈循环 间接地接受信息 专业化程度 高 不容易替代 系统的偶联程度 系统的偶联程度 两个部件之间没有松弛和缓冲的余地 时间上相互依赖程度高 更多固定秩序的特点 常常只有一 条实现目标的途径 两个部件之间没有松弛和缓冲的余地 时间上相互依赖程度高 更多固定秩序的特点 常常只有一 条实现目标的途径 复杂和紧密偶联的系统更容易出错 复杂和紧密偶联的系统更容易出错 医疗系统航空系统医疗系统航空系统 该案例中的系统该案例中的系统该案例中的系统该案例中的系统 自动化给药系统自动化给药系统自动化给药系统自动化给药系统 是一个复杂和紧密偶联的系统 是一个复杂和紧密偶联的系统 三台输液泵以紧密相连的方式同时运行 两台在同一时间出错 三台输液泵以紧密相连的方式同时运行 两台在同一时间出错 各部分偶联紧密 输液泵的正确运行依赖 于药物正确 药物剂量计算正确 输液泵 正确操作 输液泵警报功能正常 工作人 员正确应答 各部分偶联紧密 输液泵的正确运行依赖 于药物正确 药物剂量计算正确 输液泵 正确操作 输液泵警报功能正常 工作人 员正确应答 该案例中的系统该案例中的系统该案例中的系统该案例中的系统 自动化给药系统自动化给药系统自动化给药系统自动化给药系统 输液泵给药 专业人员监视其过程 出 问题时给予干预 输液泵给药 专业人员监视其过程 出 问题时给予干预 药物随意流动 设备没有给出信息 药物随意流动 设备没有给出信息 药物流动受阻 也没有足够的信息 药物流动受阻 也没有足够的信息 此时 需要人为判断和干预 此时 需要人为判断和干预 差错发生的条件差错发生的条件 系统运行良好的先决条件 系统运行良好的先决条件 好的设备 精心维护 具有丰富知识和能力的员工 合理的工作时间和工 作安排 明确的指示等 好的设备 精心维护 具有丰富知识和能力的员工 合理的工作时间和工 作安排 明确的指示等 技术的改变 技术的改变 自动化 减轻工作量 减少人为决策 但是 增加了系统的复杂性 自动化 减轻工作量 减少人为决策 但是 增加了系统的复杂性 HIS 保留了人为因素 保留了人为因素 使先决条件不能始终得到保证 使先决条件不能始终得到保证 自动化给药系统中存在着潜伏性差错自动化给药系统中存在着潜伏性差错自动化给药系统中存在着潜伏性差错自动化给药系统中存在着潜伏性差错 三组输液泵搭配 每一个步骤都有出错的可能 三组输液泵搭配 每一个步骤都有出错的可能 手术安排中 可能麻醉师没有足够时间核对输液 泵的状态 手术安排中 可能麻醉师没有足够时间核对输液 泵的状态 手术组来的新护士与小组成员特别是麻醉师的交 流 缺乏颐一个用于核对的标准化目录 手术组来的新护士与小组成员特别是麻醉师的交 流 缺乏颐一个用于核对的标准化目录 新护士的培训不够 或无法 不知道获得帮助 新护士的培训不够 或无法 不知道获得帮助 也许 重新训练护士正确地装配输液泵也许 重新训练护士正确地装配输液泵 疏忽了 疏忽了 装置设计装置设计 团队管理与交流团队管理与交流 手术时序安排手术时序安排 新队员如何学会应对新的情况新队员如何学会应对新的情况 辩识人为差错和系统差错的重要性辩识人为差错和系统差错的重要性 将注意力放在人为差错 忽略了系统原因 意 味着默许潜伏性差错存在于系统当中 使系统 在今后重复出错 将注意力放在人为差错 忽略了系统原因 意 味着默许潜伏性差错存在于系统当中 使系统 在今后重复出错 有罪推断有罪推断VS VS 无罪假设无罪假设 80 的错误归于系统原因 80 的错误归于系统原因 这样的推断是否可以成为员工推诿的借口 这样的推断是否可以成为员工推诿的借口 设计更加安全的系统设计更加安全的系统 重新设计缺乏安全模式的输液泵 重新设计缺乏安全模式的输液泵 减少同时使用多个输液泵的模式 减少同时使用多个输液泵的模式 将所使用的设备型号的多样性尽可能减少到最低 将所使用的设备型号的多样性尽可能减少到最低 在开始手术前 建立有步骤地核对设备和相关物品 的制度 在开始手术前 建立有步骤地核对设备和相关物品 的制度 对新进入人员进行培训 以适应整个团队 对新进入人员进行培训 以适应整个团队 为识别和交流差错 为组织学习和变革提供有力的 支持环境 为识别和交流差错 为组织学习和变革提供有力的 支持环境 领导者在质量管理中起着领导者在质量管理中起着领导者在质量管理中起着领导者在质量管理中起着 关键作用关键作用关键作用关键作用 犯错人皆难免犯错人皆难免犯错人皆难免犯错人皆难免 构建更安全的医疗服务体系构建更安全的医疗服务体系构建更安全的医疗服务体系构建更安全的医疗服务体系 1999年1O月30日 美国医学研究所 IOM 1999年1O月30日 美国医学研究所 IOM 估计美国每年有4 4万到9 8万人死于可以预防的医疗 差错 远远超过了美国每年死于工伤 交通事故和艾滋 病的人数 估计美国每年有4 4万到9 8万人死于可以预防的医疗 差错 远远超过了美国每年死于工伤 交通事故和艾滋 病的人数 所造成的经济损失 伤残和医疗护理的总费用每年高达 290亿美元 所造成的经济损失 伤残和医疗护理的总费用每年高达 290亿美元 且每年发生的医疗差错有一半以上可以预防 绝大多数 是医疗系统的问题 而非个体操作失误所致 且每年发生的医疗差错有一半以上可以预防 绝大多数 是医疗系统的问题 而非个体操作失误所致 QuICQuICQuICQuIC研究报告显示 研究报告显示 研究报告显示 研究报告显示 克林顿政府成立了消费者保护和卫生保健产业质量咨询委员 会 The Advisory Commission on Consumer Protection and Quality in the Healt