新生儿电子病历模板.doc

会诊记录-剖宫产2会诊记录-顺产2母婴区病程模板3黄疸模板4ABO血型不合溶血病5辅助检查8病程模板11出院记录模板12新生儿窒息13早产儿14呼吸机16呼吸机参数：16呼吸机辅助通气病程16撤机记录16诊断及鉴别诊断17生后气促模板18早产伴窒息19早产儿出院模板20早产儿、气促21早产儿模板23会诊记录-剖宫产会诊记录之，系GP孕周因“”行剖宫产娩出于。产前无胎膜早破，无胎儿宫内窘迫，产时羊水清，无脐带绕颈，出生体重g，Apgar评分1-5-10分钟分别为 - -。 查体：神清，反应好，足月儿貌，外观未见畸形，前囟平软，呼吸平稳，口唇红润，心律齐，心音有力，双肺呼吸音清晰，腹软，肝脾不大，四肢肌张力正常，原始反射引出。 诊断：足月成熟儿 处理：入母婴同室 会诊记录-顺产 会诊记录 之，系GP孕周于时分经阴道娩出。产前无胎膜早破，无胎儿宫内窘迫。产时羊水清，无脐带绕颈。出生体重g。Apgar评分1-5-10分钟分别为10-10-10分。 查体：神清，反应好，足月儿貌，外观未见畸形，双侧锁骨连续，前囟平软，呼吸平稳，口唇红润，心律齐，心音有力，双肺呼吸音清晰，腹软，肝脾不大，四肢肌张力正常，原始反射引出。 诊断：足月成熟儿 处理：入母婴同室 会诊记录何嫣碧之子，男，系G2P1孕40+1周，因“轻度贫血、胎儿宫内窘迫？”剖宫产娩出于13:32。产前胎膜早破9+小时，胎监胎心阵发增快。产时羊水粪染，臭味明显，脐带绕颈一周，胎盘胎膜腐朽。出生体重4100g。Apgar评分10-10-10分。会诊记录 陈燕之子，男，系G1P1孕39+4周，因“胎儿宫内窘迫”剖宫产娩出于20:00。产前胎膜早破14+小时，胎监胎心持续减慢最慢60bpm。产时羊水粪染，脐带绕颈2周，出生体重3500g。Apgar评分10-10-10分。查体：神清，反应好，足月儿貌，外观未见畸形，头顶右侧有4*4*1包块边界不清无波动感，前囟平软，呼吸平稳，口唇红润，心肺无异常，腹软，肝脾不大，四肢肌张力正常，原始反射引出。诊断：足月成熟儿，产瘤处理：入母婴同室，生理盐水洗胃一次，查血常规。会诊记录刘尚英之女，女，系G2P2孕38+1周顺产娩出于9:18。产前无胎膜早破，无宫内窘迫表现。产时羊水清，无脐带绕颈。出生体重3000g。Apgar评分10-10-10分。查体：反应好，面色红润，呼吸平稳，前囟平软，心音有力、律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音清，腹软，肝脾不大，四肢肌张力正常，原始反射引出。诊断：足月成熟儿 处理：入母婴同室 母婴区病程模板母婴区医患沟通已与新生儿家属进行医患沟通：新生儿出生后若无特殊原因均建议母乳喂养，满72小时后行听力筛查及新生儿筛查，满15天添加维生素AD滴剂，满月行预防接种，定期儿保。母婴区出院记录新生儿吃奶好，反应好，大小便未见异常。今监测经皮胆红素8.3mg/dl。 查体：神清，反应好，皮肤轻度黄染，前囟平软，呼吸平稳，口唇红润，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，腹软，肝脾未扪及肿大，四肢肌张力正常，原始反射引出。 出院诊断：足月成熟儿出院医嘱：母乳喂养，观察黄疸情况，门诊随访，满15天加维生素AD滴剂，满月预防接种，定期儿保。母婴区病程记录一般情况：可，黄疸：轻度，头颅血肿无，脐带干燥，心律齐，心音有力，肺呼吸音清晰，腹软，肝脾不大，四肢肌张力正常，其他特殊情况：无。今日测经皮胆红素mg/dl。 已与新生儿家属进行医患沟通：新生儿出生后若无特殊原因均建议母乳喂养，满72小时后行听力筛查及新生儿疾病筛查，满15天添加维生素AD滴剂，满月行预防接种，定期儿保。今日测TCB mg/dl。今日测经皮胆红素mg/dl。出院记录新生儿吃奶好，反应好，大小便未见异常。查体：神清，反应好，皮肤轻度黄染，前囟平软，呼吸平稳，口唇红润，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，腹软，肝脾未扪及肿大，四肢肌张力正常，原始反射引出。出院诊断：足月成熟儿出院医嘱：母乳喂养，观察黄疸情况，门诊随访，满15天加维生素AD滴剂，满月预防接种，定期儿保。黄疸模板现病史1入院前4天，即生后第2天发现皮肤黄染，配方奶喂养，生后前3天，吃奶欠佳，生后12小时内解胎便，第3天转黄。患儿无发热，无气促、鼻阻及咳嗽。吃奶无吐呛，无激惹、尖叫及抽搐。昨日至中江县妇幼保健院就诊。查直接胆红素19.2umol/L，总胆红素371.5umol/L，间接胆红素352.3umol/L。故今日至我院就诊。门诊以“新生儿高胆红素血症”收入院。患儿生后未解白陶土样大便，小便未见异常。现病史2患儿入院前6天时发现皮肤黄染明显，逐渐加重波及四肢远端皮肤，病程中不伴发热、气促、皮疹，不伴抽搐及苍白，无白大便及酱油色小便。入院前1天在仁寿县妇幼保健院退黄治疗，治疗过程中患儿于入院前3小时余突发抽搐一次，无明显诱因，呈全身性发作，表现为手足划动，头部摆动，持续约10余分钟，经注射“安定”后停止，抽搐时有呼吸，无反应，唇周发绀，未解大小便，抽搐后患儿一般情况可，无意识及肌张力改变，无明显神经系统异常症状。以“新生儿高未结合胆红素血症、抽搐原因代查”转入我科。 患儿足月剖宫产儿，生后混合喂养，母乳为主，大小便正常解出。患儿，天，因“发现皮肤黄染天”于2011年月日入院。病史特点如下： 1、患儿，天，早期新生儿； 2、患儿入院前天出现皮肤黄染，由颜面部逐渐波及躯干及四肢，手心、足心不黄，无发热、少吃、少哭、少动，无茶色尿及进行性苍白，无嗜睡、拒乳、尖叫、抽搐，今于我院就诊，门诊以“黄疸”收入住院。患儿生后大便日转黄。 3、患儿孕周，产前无胎膜早破，无胎儿宫内窘迫，产时羊水清亮，无脐带绕颈，Apgar评分-分，出生体重g。 3、查体：T，P次/分，R次/分，足月儿貌，反应好，皮肤中度黄染，巩膜黄染，面色红润，呼吸平稳，前囟平坦，双肺呼吸音双侧对称、清晰，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹柔软，肝脾未扪及，四肢肌张力正常，原始反射顺利引出。 4、辅助检查：TCB mg/dl 诊断及依据： 新生儿高未结合胆红素血症：患儿系皮肤、巩膜黄染，查TCB mg/dl，血清胆红素升高，并以间接胆红素升高为主，TBil：umol/l，IBil：umol/l，故诊断，原因可能有： （1）G6PD缺陷症：患儿皮肤巩膜黄，血清胆红素升高，并以间接胆红素升高为主，故应警惕，但患儿无“蚕豆黄”家族史，无茶色尿及进行性苍白，目前证据不足，查G6PD助诊； （2）感染因素：患儿无发热、少吃、少哭、少动，无皮肤瘀点瘀斑，肝脾不大，血常规白细胞、中性粒细胞、CRP均正常，证据不足；（3）综合因素： 鉴别诊断：1、急性胆红素脑病：患儿有黄疸，血清胆红素升高，并以间接胆红素升高为主，但无嗜睡、拒乳、尖叫、抽搐，神经系统未引出阳性体征，故不支持，注意观察神经系统表现；2、感染：患儿系新生儿，生后出现黄疸程度较重，应考虑，但患儿反应好，无少吃、少动、少哭等感染中毒症状，查血常规及CRP正常，不支持。3、G-6PD缺陷症:患儿为川籍男婴，生后2天余出现黄疸，程度相对重，应考虑，但否认蚕豆病家族史，查G-6PD正常，除外。 诊疗计划： 1、监测生命体征，胆红素； 2、间断蓝光治疗；3、补充维生素B2；4、完善相关实验室检查：肝功、肾功及三大常规、G6PD酶等已向家属交代病情，家属对此表示理解，愿配合治疗。ABO血型不合溶血病1、患儿男，5天，早期新生儿。 2、系足月儿，因胎儿宫内窘迫行剖宫产出，产前无胎膜早破，产时羊水 粪染，无脐带绕颈，生后Apger评分9-10-10分，生后患儿反应可，半小时左右开奶，纯母乳喂养，大小便正常解出。生后一天患儿皮肤黄染渐明显，逐步加重并波及四肢近端皮肤，病程中不伴发热拒乳尖叫抽搐，不伴苍白嗜睡气促发绀，无少吃少哭少动，大便生后两天变黄，无白大便及酱油色小便。 3、查体：T37，P136次/分，R44次/分，反应好，面色红润，呼吸平稳，前囟平软，心律齐，心音有力，未闻及杂音，双肺呼吸音双侧对称、清晰，腹柔软，肝未触及，脾未触及，四肢肌张力正常，觅食反射引出，吸吮反射引出，握持反射引出，拥抱反射引出。 4、辅助检查：TCB15.8mg/dl，2/7血常规Hb175g/L，血型“A” 诊断及依据： 新生儿高胆红素血症：患儿生后1天余出现黄疸，逐渐加重，查体：全身皮肤中度黄染，巩膜黄染，血清胆红素明显升高，故临床考虑诊断。 病因分析： 1、ABO血型不合溶血病：患儿母子为“O”“A”血型，黄疸出现早，进展快需注意，但患儿无明显苍白症状，辅助检查无贫血，不支持，检查血型抗体明确。2、新生儿感染：患儿系新生儿，生后出现黄疸程度较重，应考虑，但患儿反应好，无少吃少动少哭等感染中毒症状，故可能性小，查血常规及CRP进一步明确；3、G-6PD缺陷症:患儿为川籍男婴，生后1天余出现黄疸，程度相对重，应考虑，但否认蚕豆病家族史，查G-6PD明确。 鉴别诊断及依据： 急性胆红素脑病：患儿为早期新生儿，黄疸出现早，程度相对重，应注意鉴别，但患儿反应好，无嗜睡、拒乳，无激惹、尖叫及抽搐，查体神经系统无异常，故不支持。注意观察神经系统表现。 鉴别诊断及依据： 诊疗计划： 1、监测生命体征及胆红素，保持呼吸道通畅； 2、间断蓝光照射退黄； 3、补充维生素B2，预防光疗副反应； 4、碱化稀释血液，必要时应用白蛋白防治胆红素脑病； 5、完善相关辅助检查：G6PD，血型抗体等。 已向家属交代病情，家属对此表示理解，愿配合治疗。病程记录黄疸抢救记录时间：2010.8.6 15：20地点：新生儿监护室参加人员：廖志主任医师，张勇主治医师，曹敏医师，代楠护士经过：患儿因“发现皮肤黄染3天”，查体：皮肤重度黄染，巩膜黄染，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，腹软，肝脾不大，四肢肌张力正常，原始反射可引出。查血清胆红素总胆红素356.0umol/L，间接胆红素342.1umol/L。立即予以白蛋白预防胆红素脑病，碱化血液，间断蓝光照射退黄，补充维生素B2，预防光疗副反应等治疗。经治疗后，患儿黄疸有所消退，TCB14.2mg/dl。目前观察病情，及时复查血清胆红素。患儿于蓝光治疗中，吃奶好，反应可，黄疸减轻，无发热，无嗜睡、尖叫、抽搐，大小便正常。查体：T，P次/分，R次/分，反应好，皮肤轻度黄染，巩膜黄染，面色红润，呼吸平稳，前囟平坦，双肺呼吸音双侧对称、清晰，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹柔软，肝脾未扪及，四肢肌张力正常，原始反射顺利引出。辅助检查：TCB mg/dl继续蓝光治疗，观察病情变化。出院记录患儿反应可，蓝光治疗下黄疸消退良好，吃奶好无吐呛，体重增长良好，无发热，无嗜睡、尖叫、抽搐，大小便正常。 查体：T36.5，P136次/分，R46次/分，神清，皮肤轻度黄染，巩膜无黄染，面色红润，呼吸平稳，前囟平坦，双肺呼吸音双侧清晰，心音有力，律齐无杂音，腹柔软，肝脾不大，四肢肌张力正常，原始反射顺利引出。 今复查胆红素：直接胆红素12.7umol/L，总胆红素169.7umol/L，间接胆红素157.0umol/L。临床治愈出院。总胆红素 umol/L，直接胆红素 umol/L，间接胆红素 umol/L。XX主治医师查看患儿指出，患儿一般情况良好，黄疸消退正常，今日出院。出院记录患儿，男，2天，因“发现皮肤黄染1天。”入院。查体：T36.5，P148次/分，R48次/分，SpO294，反应好，面色黄染，呼吸平稳，前囟平软，心律齐，心音有力，未闻及杂音，双肺呼吸音双侧对称、清晰，腹柔软，肝未触及，脾未触及，四肢肌张力正常，觅食反射引出，吸吮反射引出，握持反射引出，拥抱反射引出。入院后检查：直接胆红素12.0umol/L，总胆红素192.5umol/L，间接胆红素180.5umol/L；葡萄糖-6-磷酸脱氢酶1.5U/gHb。诊断明确。治疗给予间断蓝光光疗、金双歧调节肠道菌群、维生素B2预防光疗副反应等，今复查胆红素：总胆红素204.0umol/L，临床治愈出院。出院医嘱 1、加强喂养护理；2、门诊监测胆红素；3、定期儿保。G-6PD缺陷症出院医嘱出院诊断：G-6PD缺陷症出院医嘱：1、加强喂养护理，门诊监测胆红素；2、禁食蚕豆及蚕豆制品，忌服磺胺类及阿司匹林类药物；3、满15天加鱼肝油，满月预防接种，定期儿保。出院诊断：1、新生儿高未结合胆红素血症2、六指畸形出院医嘱：定期儿保，加强喂养，口服鱼肝油每日一粒。抢救记录抢救记录时间：地点：新生儿科监护室参加人员：杨莉副主任医师，刘德松主治医师，黄海蓉护师经过：患儿在头罩吸氧下仍气促，无呻吟，R60次/分左右，无发绀，无明显三凹征，SpO2 93%，查体：双肺呼吸音粗，无干湿鸣，心音有力，律齐，四肢肌张力正常，原始反射可引出。查血气分析pH 7.445，PCO2 20.2mmHg，PO2 33mmHg，BE -10mmol/L，sO2 69%（未吸氧下）。韩彦青副主任医师查看患儿后指示，目前患儿呼吸仍促，血气分析提示存在低氧血症（型呼吸衰竭），立即予以NCPAP辅助通气，参数设置为Fi02 40%，PEEP 4cmH2O，患儿在NCPAP辅助通气下无气促、呻吟，无发绀，R50次/左右，无三凹征，SpO2维持在90%-93%，无激惹、尖叫及抽搐，密切观察病情变化，动态监测血气分析，及时调整NCPAP参数。抢救记录 时间：2011-4-20 地点：新生儿科监护室 参加人员：韩彦青副主任医师， 住院医师，罗利琼护师经过：患儿在头罩吸氧下无呻吟，无明显气促，R40-50次/分左右，无发绀，三凹征明显，胸廓塌陷，呼吸动度大，头罩给氧下SpO2 92%，查体：双肺呼吸音较粗，对称无干湿鸣，心音有力，律齐无杂音，四肢肌张力正常，原始反射可引出。胸片示肺部感染。韩彦青副主任医师查看患儿后指示，目前患儿呼吸费力，予以NCPAP辅助通气，参数设置为Fi02 30%，PEEP 4cmH2O，患儿在NCPAP辅助通气下无气促呻吟发绀，R45次/左右，三凹征有减轻，胸廓仍塌陷，呼吸动度好转，SpO2维持在90%-93%，无激惹、尖叫及抽搐，密切观察病情变化，及时调整NCPAP参数。抢救记录时间：2010-7-11地点：新生儿科监护室参加人员：韩彦青副主任医师，石境懿住院医师，罗利琼护师经过：患儿系G1P1孕34+1周，因早产、胎儿宫内窘迫剖宫产娩出。产前其母出血，胎监异常。产时羊水过少、血性，脐带绕颈一周，胎盘早剥。出生体重2000g。Apgar评分1分钟为3分，窒息复苏后5分钟评为6分，10分钟为6分，生后反应差，呼吸费力，肢端皮肤青紫，入院查体：R65次/分，SpO235%，反应迟钝，面色青紫，呼吸急促、见吸气性三凹征、鼻翼扇动，前囟平软，心律齐，心音有力，未闻及杂音，双肺呼吸音双侧对称、减弱、粗糙，腹柔软，肝未触及，脾未触及，四肢肌张力正常，觅食反射减弱。早产儿貌，胎龄评估34周。韩彦青副主任医师查看患儿后指示，目前患儿呼吸困难，考虑诊断：1、呼吸窘迫综合症2、新生儿重度窒息3、早产儿4、低出生体重儿。立即呼吸机辅助通气，参数设置为Fi02 50%，PEEP 5cmH2O，PIP 19cmH2O，RR46bpm。患儿清理呼吸道时见气管口处有少许血性粘液，给予立止血分别静脉输入及气管插管内注入。向家属交待患儿病情危重。给予猪肺磷脂注射液240mg气管插管肺内注入，现患儿在呼吸机辅助通气下无气促呻吟发绀，R45次/左右，三凹征有减轻，胸廓无塌陷，呼吸动度好转，SpO2维持在90%-93%，无激惹、尖叫及抽搐，安静无人机对抗，22：01微量血气分析为：pH7.342 PCO2 :30.4mmHg PO2：69mmHg BE -9mmol/L SO2 93% 。患儿正密切观察病情变化，及时调整呼吸机参数。辅助检查微量血气分析为：pH7.475 PCO2 :22mmHg PO2：69mmHg BE -7mmol/L SO2 95% 。血气分析：PH 7.39 PCO2 30mmHg PO2 89mmHg BE -6.2mmol/L Na+ 142mmol/L K+ 2.7mmol/L Cl- 111mmol/L AG 15.5mmol/L SO2 97%血常规：WBC 8.6910*9/L Lym 32% Neu 55.6% HB 112g/L PLT 29810*9/L CRP 1mg/L 血常规：WBC 14.9810*9/L L 28.1% N 58.4% HB 196 g/L PLT 19910*9/L CRP 1mg/L，B型，Rh（D）阳性，Ret 2.5%，红细胞形态大致正常，G6PD 11.0U/gHb肝功能：TP g/L ALT U/L AST U/L，TBIL umol/L，DBIL umol/L，IBIL umol/L；肾功能：Cr umol/L BUN mmol/L，2-MG mg/l；电解质：K+ mmol/L Na+ mmol/L Cl- mmol/L Ca mmol/L P mmol/L Mg mmol/L； TBIL umol/L，DBIL umol/L，IBIL umol/L TCB：mg/dl血糖：mmol/l心肌酶谱：CK 974U/L，CK-MB 88.4U/L，LDH 547.5U/L，LBDH 362.2U/L大便常规正常，轮状病毒抗原阴性。胸片：双下肺纹理增多、增粗。腰穿记录 腰穿记录 时间： 地点：新生儿科监护室 操作人员：医师患儿取左侧卧位，助手将患儿曲颈曲髋屈膝并固定，以碘伏消毒皮肤后戴无菌手套，铺无菌洞巾，右手持5.5号头皮针，左手取腰3、4间隙为穿刺点，垂直于皮肤进针约1.5cm，穿刺顺利，有落空感，见清亮脑脊液流出，速度：约滴/分，脑脊液共ml，分别送检常规、生化、培养。拔针以碘伏烧灼穿刺点，覆盖无菌纱布，胶布固定。患儿无不良反应，穿刺点无出血。术毕去枕平卧6小时。密切观察。输血记录患儿于2010年 月 日 时 分开始输“ ”型红细胞悬液，编号：于 时 分输注完毕，共输入红细胞悬液 ml，输血过程中无发热等不良反应，密观患儿病情变化。输血记录 患儿因检查血红蛋白低，Hb g/l，为纠正贫血输血治疗，于2010年月日开始输注批号为02301 10 ，RhD（+） 型红细胞悬液 ，于 月 日 左右输注完毕，输血过程中无输血不良反应，无发热，无皮疹，输血过程顺利，密切观察病情变化。病程模板患儿于头罩吸氧5l/min下无气促、发绀及发热，无激惹、尖叫、抽搐，吃奶可，未见呛奶及吐奶，无腹胀，大小便无异常。 查体：p136次/分R48次/分SPO2 95% 神清，反应可呼吸平稳，无气促、发绀及三凹征，前囟平软，唇红，双肺呼吸音粗，可闻及中细湿罗音，心音有力。律齐，腹软，肝脾不大，肢暖，四肢肌张力正常，原始反射正常。 辅查：血气分析ph 7.402 ,PaCO2 39.7mmHg，PO2 85mmHg,BE0mmHgSO2 96%密观患儿病情变化，继续同前治疗。出院记录模板出院记录 患儿一般情况好，无呻吟、气促、发绀，吃奶好无吐呛奶，逐步增加，全天完成奶量400ml，无腹胀便血，无激惹、尖叫及抽搐，大小便正常。 查体：P138次/分，R48次/分，SpO2 93%正常稳定，唇红无发绀，神清，面色红润，前囟平坦，双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹柔软，肝脾未扪及，脐部干燥无渗血，四肢肌张力正常，原始反射顺利引出。 出院诊断：出院医嘱：加强护理及喂养，2周加服鱼肝油每日一粒，1月儿保科建卡定期儿保及预防接种。黄疸出院记录患儿反应可，蓝光治疗下黄疸消退良好，吃奶好无吐呛，体重增长良好，无发热，无嗜睡、尖叫、抽搐，大小便正常。 查体：T36.5，P136次/分，R46次/分，神清，皮肤轻度黄染，巩膜无黄染，面色红润，呼吸平稳，前囟平坦，双肺呼吸音双侧清晰，心音有力，律齐无杂音，腹柔软，肝脾不大，四肢肌张力正常，原始反射顺利引出。 总胆红素83.1umol/L，直接胆红素8.5umol/L，间接胆红素74.6umol/L。张勇主治医师查看患儿指出，患儿一般情况良好，黄疸消退正常，今日出院。出院诊断：1、新生儿高未结合胆红素血症2、六指畸形出院医嘱：定期儿保，加强喂养，口服鱼肝油每日一粒。早产儿、低出生体重儿出院记录1、院外继续治疗，加强喂养，防止返流、窒息，定期儿保，随访神经行为及生长发育，鱼肝油每日一粒；2、满月时门诊随访听力，并在眼科行眼底检查；3、体重满2kg时儿保科注射乙肝疫苗；4、胎龄满40周时高危儿门诊随访。艾滋病母亲新生儿出院医嘱范本1、 母亲服用齐多夫定大于4周者，新生儿服用齐多夫定1周，如母亲服用齐多夫定小于4周，新生儿则需服用齐多夫定4周，剂量：4mg/kg/次，一日两次；2、 婴儿于生后1个月始，开始服用复方SMZ，防止机会感染，直至排除HIV感染，剂量：20mg/kg/d，分两次服用；3、 婴儿于生后42天至3个月，到四川省疾控中心做HIV-DNA PCR监测；若不能做HIV-DNA PCR检测，则于生后9个月到12个月到四川省疾控中心做HIV抗体监测；4、 建议人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养；5、 在未排除HIV感染前，婴儿不得接种活疫苗，如卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、水痘疫苗、轮状病毒疫苗等。1、出院后2、4、6、9、12月门诊复查梅毒抗体效价（TRUSTX5）；2、2周后复查头颅彩超、肝功、四肢长骨X片；3、5月30日到我科作神经行为评定；4、门诊观察黄疸情况；5、定期儿保及预防接种；6、补充鱼肝油1粒/天。新生儿窒息患儿系G1P1孕39+3周因臀位行剖宫产娩出于17：22。产前无胎膜早破，无胎儿宫内窘迫，产时羊水清，无脐带绕颈，出生体重2650g，身长47cm，Apgar评分1分钟为7分，心率、呼吸、肤色各扣1分，立即予清理呼吸道、给氧，约1分钟后患儿肤色转红润，哭声畅，5分钟、10分钟评分10分。患儿无尖叫、抽搐，无面色苍白，无气促、发绀等，以“新生儿窒息”收入我科。患儿，女，1小时42分钟，因“窒息复苏后呻吟、气促1+小时”于2010.5.30 8:27入院。病史特点如下： 1、患儿，女，1小时42分钟，早期新生儿； 2、40+4周孕，经阴道顺产娩出，产前无胎膜早破，无胎儿宫内窘迫，产时羊水正常，有脐带绕颈1周，有娩肩困难，Apgar评分1分钟为7分（呼吸、肤色、肌张力各扣1分），立即给予清理呼吸道，气囊加压给氧后5分钟为9分（肤色扣1分），10分钟为10分，产重3650g，生后很快即出现呻吟、气促，无吐沫，无激惹、尖叫及抽搐，给予头罩吸氧，辐射台保暖等处理，患儿呻吟及气促有缓解。 3、查体：T36.5，P130次/分，R60次/分，未吸氧下SpO2 88%，唇周发绀，足月儿貌，反应好，面色红润，呼吸急促、呻吟，前囟平坦，双肺呼吸音粗，未闻及干湿鸣，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹柔软，肝脾未扪及，四肢肌张力正常，原始反射顺利引出。 4、辅助检查：微量血糖2.0mmol/L。 诊断及依据：1.新生儿窒息：患儿产时有娩肩困难，生后1分钟Apgar评分为7分，故诊断；2.新生儿吸入综合征：患儿为顺产，有窒息史，生后很快即出现呻吟、气促，给氧后有缓解，查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿鸣，故考虑，进一步胸片助诊；3.新生儿肺炎？：患儿生后即出现呻吟、气促，虽产前无胎膜早破，母亲无感染史，仍需警惕，进一步胸片助诊。 鉴别诊断及依据：新生儿呼吸窘迫综合征：患儿系足月顺产儿，生后很快即出现呻吟气促，给氧后呻吟气促有所缓解，证据不足。 诊疗计划：1、监测生命体征，、保暖；2、保持呼吸道通畅，维持内环境及血糖稳定；2、防治出血：维生素K1，酚磺乙胺；3、清除氧自由基：维生素C；4、对症支持治疗：部分静脉营养；5、完善相关实验室检查：三大常规、肝功、肾功、电解质、血糖、微量血气分析等；已向家属交代病情，家属对此表示理解，愿配合治疗。患儿反应可，于头罩吸氧5l/min下无气促、发绀，无发热，无激惹、尖叫、抽搐，未开奶，有饥饿性哭吵，无腹胀，大小便正常解出，微量血糖正常范围。查体：p150次/分 R48次/分 SPO2 95% 神清，反应可，呼吸平稳，无气促、发绀及三凹征，前囟平软，唇红，双肺呼吸音清，无罗音，心音有力律齐无杂音，腹软，肝脾不大，脐部干燥无渗血渗液，肢暖，四肢肌张力正常，原始反射正常引出。对症支持治疗，密切观察。早产儿患儿，女，1天，因“孕35+3周出生后55分钟”入院。病史特点如下： 1、患儿，女，55分钟。 2、系G1P1孕35+3周因早产、妊娠期宫内胆汁淤积症行剖宫产娩出于0:30。产前无胎膜早破，无宫内窘迫表现。产时羊水清，无脐带绕颈。出生体重2000g。Apgar评分10-10-10分。生后无呻吟气促吐沫。 3、查体：T36.3，P140次/分，R45次/分，SpO296%，反应好，面色红润，呼吸平稳，前囟平软，心律齐，心音有力，未闻及杂音，双肺呼吸音双侧对称、清晰，腹柔软，肝未触及，脾未触及，四肢肌张力正常，觅食反射引出，吸吮反射引出，握持反射引出，拥抱反射引出。早产儿貌，皮肤薄嫩，头发少，绒，毳毛多，乳结小，色素未沉着，趾甲未及趾尖，足纹一条，胎龄评估34周。 4、微量血糖3.9mmol/l。 诊断及依据： 1、早产儿：患儿孕35+3周出生，查体早产儿貌，皮肤薄嫩，头发少，绒，毳毛多，乳结小，色素未沉着，趾甲未及趾尖，足纹一条，胎龄评估34周，故诊断。 2、低出生体重儿：患儿孕35+3周出生，出生体重2000g 2500g，故诊断。 鉴别诊断及依据： 新生儿呼吸窘迫综合症：患儿35+周新生儿，母“妊娠期宫内胆汁淤积症”，虽经保胎治疗仍需高度警惕本病出现，目前患儿呼吸平稳无呼吸困难表现，双肺无异常体征，不足以诊断，密切观察。诊疗计划：1、监测生命体征，保持呼吸道通畅，维持内环境及血糖稳定；2、防治出血：维生素K1，酚磺乙胺；3、清除氧自由基：维生素C；4、保暖对症支持治疗：5、完善相关实验室检查：三大常规、肝功、肾功、电解质、血糖； 已向家属交代病情，家属对此表示理解，愿配合治疗。早产儿诊疗计划 1、保持呼吸道通畅，继续NAPAP辅助通气，必要时呼吸机辅助通气； 2、维持内环境及血糖稳定，输糖速度6-8mg/kg/min,使血糖维持在正常值的高限。液体量维持在80-100mi/kg/d，能量50-60卡/kg/d，以后每天根据情况增加10-15卡/kg /d。24小时后加用氨基酸和脂肪乳等静脉营养，防止电解质紊乱。 3、暖箱保暖、湿度在70度以上。监测生命体征，SPO2，监测胆红素情况；固定头部和减少刺激，密切观察患儿肤色、前囟张力及四肢肌张力情况等，防止早产儿颅内出血；密切观察呼吸、SPO2等，防止呼吸暂停等情况发生。 4、防治出血：维生素K1，酚磺乙胺； 5、清除氧自由基：维生素C； 6、防治感染：头孢他啶静脉治疗； 7、尽早择时开奶； 8、完善相关实验室检查：三大常规、肝功、肾功、电解质、血糖、血培养及胃液培养助诊。 早产儿出院医嘱1、院外继续治疗2、胎龄小于34周，出生体重小于2000克的早产低体重儿应在生后4-6周或矫正胎龄32-34周时到省院眼科进行眼底ROP筛查。3、胎龄满42周到我院儿保科随访神经系统发育情况（每月1次至半岁）。4、胎龄满40周到我院行听力筛查，随访听力情况。5、口服鱼肝油 1粒 qd。呼吸机呼吸机参数：参数：模式：A/C，Fio2： %，PEEP：cmH2O，PIP：cmH2O，Flow：l/min，R：次/分，I：E= ， FiO2 40%。呼吸机辅助通气病程 患儿在呼吸机辅助通气下（参数：SIMV模式 PIP 18cmH2O PEEP 5cmH2O R48次/分 FiO2 40%），无人机对抗、发绀，无面色苍白，无激惹、惊厥，未见四肢划船样动作。 查体：T36.2，P145次/分，R50-60次/分，SpO2 94%，反应稍差，呼吸平稳，无明显呼吸困难，前囟平软，心律齐，心音有力，未闻及杂音，双肺呼吸音粗糙，左肺底可闻及中细湿啰音，腹柔软，肝、脾未触及肿大，四肢肌张力减弱，原始反射减弱，背部、双下肢、前臂可扪及水肿，无硬肿。 17:30复查血气分析：pH：7.356，PCO2:40.8 mmHg，PO2:84mmHg，BE:-3mmol/l，HCO3:22.9mmol/l，TCO2:24mmol/l，sO2:96%。调整呼吸机参数：模式：SIMV，PIP：17cmH2O，PEEP：5cmH2O，R48次/分，FiO2：40%，观察病情变化。撤机记录撤机记录 患儿在呼吸机辅助通气下（SIMV模式，FiO2 30%，RR26次/分），呼吸平稳，无气促、发绀，反应可，无激惹、抽搐。于16：00拔除气管导管，给予NCPAP辅助通气，并予布地耐德、肾上腺素雾化减轻气道水肿、痉挛，行气管残端分泌物培养。患儿在NCPAP辅助通气下呼吸规则，无发绀，查体：P142次/分，R42次/分，SPO2 92%，反应尚可，呼吸平稳，未见吸气性三凹征，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音有力，律齐，腹软，肝脾不大，上肢肌张力低，原始反射减弱。适时复查血气分析，密切观察病情变化。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断： 新生儿高未结合胆红素血症：患儿13天，皮肤重度黄染，巩膜黄染，外院检查（1月8日）总胆红素353.5umol/L，间接胆红素333umol/L，故诊断。 考虑可能的病因：患儿查血常规，CRP正常范围，无贫血，不支持溶血或感染引起的黄疸，考虑喂养不足、肠道重吸收增加等综合因素引起的黄疸加重。抽搐原因待查： 感染性因素：患儿尚不能排除颅内感染可能，但患儿一般情况可，无脑膜刺激症状，无前囟改变，无嗜睡、激惹等神志改变，查体无肌张力改变或原始反射异常，查血常规及脑脊液检查未见异常，不支持诊断。非感染因素：1）窒息缺氧所引起的抽搐需考虑，但患儿无产时窒息，无产前窘迫表现，其母无确切可能引起宫内慢性缺氧之疾病，不支持。2）颅内出血：患儿为足月儿，无窒息史及确切外伤史，无前囟改变，无嗜睡、激惹等神志改变，克氏征阴性，不支持诊断。3）电解质紊乱，如低钙抽搐、低镁抽搐，但患儿血清钙离子接近正常水平，血镁正常不支持考虑。4）癫痫：患儿目前尚未反复出现抽搐，且无家族癫痫史，不支持，必要时可检查脑电图。5）低血糖：患儿无确切低血糖诱因如少吃或严重感染等，微量血糖正常，静脉血糖正常，可排除。6）新生儿良性惊厥：排除可能的致抽搐的病因后需考虑本症。 败血症：患儿为新生儿，有肺炎症状和体征，故应考虑败血症，但是患儿无反应差，无发热等中毒症状，故依据不足，可做血培养明确。新生儿肺炎：患儿22天，有咳嗽、呛奶，吃奶明显减少。查体双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音，胸片示双下肺纹理增多增粗，右下肺野可见较淡的渗出影，故诊断。脓疱疹：患儿颜面散在丘疹及脓疹，故诊断。 败血症：患儿为新生儿，免疫力低下，有肺炎症状和体征，有皮疹，需注意败血症，但是患儿无反应差、发热少吃少哭少动等中毒症状，缺乏实验室依据，不足以诊断，必要时进一步检查了解。G6PD酶缺陷症：患儿系川籍男性，皮肤黄染，应警惕，但患儿无相关家族史，无皮肤进行性苍白，不支持，查G6PD酶助诊。急性胆红素脑病：新生儿，黄疸进展快，程度重，应警惕，但患儿无嗜睡、拒乳、抽搐症状，查体：前囟平软，四肢肌张力正常，原始反射引出故不支持，密观神志及神经系统表现以助诊生后气促模板 患儿，女，3小时22分，因“呻吟、气促3+小时”于2010.5.29 14:56入院。病史特点如下： 1、患儿，女，3小时22分，早期新生儿； 2、39+5周孕，经阴道顺产娩出，产前无胎膜早破，无胎儿宫内窘迫，产时羊水正常，无脐带绕颈，Apgar评分为1-5-10分钟为9（呼吸扣1分）-10-10分，出生体重2800g。生后很快即出现呻吟、气促，无发绀，无吐沫，无激惹、尖叫及抽搐，立即给予清理呼吸道及头罩吸氧后无缓解。 3、查体：T36.8，P132次/分，R62次/分，SpO2头罩吸氧下93%，足月儿貌，反应好，未吸氧下面色发绀，呼吸急促、呻吟，前囟平坦，双肺呼吸音粗，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾未扪及，四肢肌张力正常，原始反射顺利引出。 4、辅助检查：微量血糖4mmol/L 诊断及依据：新生儿吸入综合征：患儿系足月儿，顺产出生，生后很快即出现呻吟、气促，查体：双肺呼吸音粗，未吸氧下面色发绀，需考虑，进一步行胸片助诊。新生儿肺炎？：患儿生后很快即出现呻吟、气促，查体：双肺呼吸音粗，未吸氧下面色发绀，虽母亲产前无感染史，无胎膜早破，仍需考虑，进一步行胸片助诊。 鉴别诊断及依据：新生儿呼吸窘迫征：患儿生后即出现气促呻吟，需警惕，但患儿系足月儿，在头罩吸氧下呼吸困难无进行性加重，目前证据不足，进一步行胸片助诊。 诊疗计划：1、监测生命体征，保持呼吸道通畅，维持内环境及血糖稳定；2、防治出血：维生素K1，酚磺乙胺；3、清除氧自由基：维生素C；4、对症支持治疗：部分静脉营养5、完善相关实验室检查：三大常规、肝功、肾功、电解质、血糖；已向家属交代病情，家属对此表示理解，愿配合治疗。早产伴窒息系G1P1孕34+1周，因早产、胎儿宫内窘迫于资阳市妇幼保健院行剖宫产娩出。产前其母无明显诱因出现腹痛、出血量较多（具体不详），无胎膜早破，胎监异常（具体不详）。产时羊水过少、血性，脐带绕颈一周，胎盘早剥。出生体重2000g。Apgar评分1分钟为3分（心率、肤色、喉反射各给1分），立即给予清理呼吸道，气囊加压给氧、气管插管通气、生理盐水扩容等治疗后5分钟评为6分（呼吸、肌张力、喉反射、肤色扣1分），10分钟为6分（呼吸、肌张力、喉反射、肤色扣1分），生后反应差，自主呼吸弱、促，呼吸费力，机械辅助通气下仍有阵发肢端皮肤青紫，血氧饱和度不稳定，以“早产儿、呼吸窘迫综合症”转入我院。患儿，男，7小时，因“孕34+1周出生，窒息复苏后气促伴全身青紫7小时”入院。病史特点如下： 1、患儿，男，7小时新生儿； 2、系G1P1孕34+1周，因早产、胎儿宫内窘迫剖宫产娩出。产前其母腹痛出血，无胎膜早破，胎监异常。产时羊水过少、血性，脐带绕颈一周，胎盘早剥。出生体重2000g。Apgar评分1分钟为3分，气管插管窒息复苏后5分钟评为6分，10分钟为6分，生后反应差，自主呼吸弱、促，呼吸费力，肢端皮肤青紫，血氧饱和度不稳定，转院入我科。 3、查体：T36.1，P132次/分，R65次/分，SpO235%，反应迟钝，面色青紫，呼吸急促、见吸气性三凹征、鼻翼扇动，前囟平软，心律齐，心音有力，未闻及杂音，双肺呼吸音双侧对称、减弱、粗糙，腹柔软，肝未触及，脾未触及，四肢肌张力正常，觅食反射减弱，吸吮反射引出，握持反射引出，拥抱反射减弱，早产儿貌，皮肤薄嫩，头发少，绒，毳毛多，乳结小，趾甲未及趾尖，足纹2-3条，胎龄评估34周。 4、辅助检查：（外院）TBIL 50.9umol/l，前白蛋白43.7mg/L，谷草转氨酶79.6U/L，谷丙转氨酶6.1U/L，肌酐55.8umol/L，肌酸激酶555U/L，肌酸激酶同功酶-MB286.1U/L，钾3.93mmol/L，钠138.3mmol/L，氯99.7mmol/L，钙1.98mmol/L，镁1.04mmol/L，白细胞计数22.5*109/L，中性粒细胞比例47.6%，淋巴细胞比例49.3%，血红蛋白197g/L，血小板计数128*109/L，ABO血型A型，RhD血型Rh(D)阳性。 诊断及鉴别诊断： 1、呼吸窘迫综合症：患儿34+周新生儿，母产前出血，未经保胎治疗，生后反应差，自主呼吸弱、气促，呼吸费力，肢端皮肤青紫，血氧饱和度不稳定，查体R65次/分，SpO235%，面色青紫，呼吸急促、见吸气性三凹征、鼻翼扇动，双肺呼吸音双侧对称、减弱、粗糙，故临床诊断。 2、新生儿重度窒息：患儿早产，产前其母腹痛出血，胎监异常，产时羊水过少、血性，脐带绕颈一周，胎盘早剥，Apgar评分1分钟为3分，窒息复苏后5分钟评为6分，10分钟为6分，生后反应差，故诊断； 3、早产儿：患儿孕34+1周出生，查体早产儿貌，皮肤薄嫩，头发少，绒，毳毛多，乳结小，趾甲未及趾尖，足纹2-3条，胎龄评估34周，故诊断。 4、低出生体重儿：患儿孕34+1周出生，出生体重2000g2500g，故诊断。 5、新生儿吸入综合征？：患儿为早产儿，有宫内窘迫及产时窒息史，窒息时间较长，生后很快即出现呼吸困难并加重，查体：双肺呼吸音粗糙减弱，需注意，进一步胸片助诊； 6、缺氧缺血性脑病？：患儿有宫内窘迫及重度窒息史，窒息时间长，目前患儿无兴奋、激惹、抽搐等神经系统异常症状，查体肌张力正常，原始反射有减弱，高度警惕，择时头颅彩超明确颅内情况。 7、缺氧缺血性心肌损害？：患儿有窒息史，查CK-MB偏高，但患儿心音有力，无低钝，检查心电图等进一步了解。 8、新生儿肺炎？：患儿生后即出现呻吟、气促，需注意，但患儿产前无胎膜早破，母亲无感染史，辅助检查不支持感染，仍需警惕，进一步胸片助诊。 诊疗计划：1、监测生命体征，保暖，保持呼吸道通畅，呼吸机辅助通气，动态监测血气分析，及时调整呼吸机参数 2、维生素K1，酚磺乙胺防治出血，维持血糖及内环境稳定，3、清除氧自由基：维生素C；4、头孢他啶预防感染 5、对症支持治疗：6、完善相关实验室检查：三大常规、肝功、肾功、电解质、血糖； 已向家属交代病情，家属对此表示理解，愿配合治疗。早产儿出院模板1、院外继续治疗2、胎龄小于34周，出生体重小于2000克的早产低体重儿应在生后4-6周或矫正胎龄32-34周时到省院眼科进行眼底ROP筛查。3、胎龄满42周到我院儿保科随访神经系统发育情况（每月1次至半岁）。4、胎龄满40周到我院行听力筛查，随访听力情况。5、口服鱼肝油 1粒 qd。趾甲未及趾尖，足纹一条，四肢肌张力正常，原始反射引出。胎龄评估34周诊断：早产儿，低出生体重儿，产瘤处理：生后立即转入新生儿科抢救治疗。早产儿、气促之，分钟，因“孕1周，生后气促分钟”于2010年月日：入院。病史特点如下： 1、患儿，分钟，早期新生儿； 2、患儿系GP，孕+周，因“”剖宫产/经阴道娩出娩出。产前予以/未用“倍他米松”保胎治疗，无阴道出血，无胎膜早破，无宫内窘迫，产时羊水清，无脐带绕颈，出生体重克，生后Apgar评分1-5-10分钟分别为-10-10分。生后不久即出现气促，发绀，无激惹、尖叫、抽搐。 3、查体：T，P次/分，R次/分，SpO2%，早产儿貌，反应好，面色红润，呼吸急促、吸气性三凹征阳性，前囟平坦，双肺呼吸音双侧对称、清晰，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹柔软，肝脾未扪及，四肢肌张力正常，原始反射顺利引出。早产儿貌：皮肤薄嫩，乳结cm，指甲达指端，趾甲未达趾端，足纹条，胎龄评估周。4、辅助检查：微量血糖mmol/l 诊断及依据： 1、早产儿：患儿系孕周出生，查体呈早产儿貌，胎龄评估周，故诊断； 2、低出生体重儿：患儿早产，孕周小，出生体重克，小于2500克，故诊断； 3、新生儿呼吸窘迫综合症？患儿系早产儿，生后现有气促，三凹征阳性，故应警惕，观察呼吸情况，必要时胸片助诊； 鉴别诊断及依据： 1、低血糖症：患儿系早产儿，糖原储备少，故应警惕低血糖，但患儿无尖叫、抽搐，目前证据不足，监测血糖； 2、颅内出血：患儿早产，应警惕有无颅内出血，但患儿目前无激惹、尖叫、抽搐，前囟平软，必要时头颅彩超助诊； 诊疗计划： 1、监测生命体征，血糖，SPO2； 2、保持呼吸道通畅， 3、维持内环境及血糖稳定； 4、防治出血：维生素K1，酚磺乙胺； 5、清除氧自由基：维生素C； 6、对症支持治疗： 7、完善相关实验室检查：三大常规、肝功、肾功、电解质、血糖； 已向家属交代病情，家属对此表示理解，愿配合治疗。窒息模板大病历患儿，女， 42分钟，因“窒息复苏后呻吟、气促1+小时”于2010.5.30 8:27入院。病史特点如下： 1、患儿，女，1小时42分钟，早期新生儿； 2、40+4周孕，经阴道顺产娩出，产前无胎膜早破，无胎儿宫内窘迫，产时羊水正常，有脐带绕颈1周，有娩肩困难，Apgar评分1分钟为7分（呼吸、肤色、肌张力各扣1分），立即给予清理呼吸道，气囊加压给氧后5分钟为9分（肤色扣1分），10分钟为10分，产重3650g，生后很快即出现呻吟、气