腹腔镜下全子宫切除术.ppt

腹腔镜下全子宫切除术 宿城区人民医院手术室 张倩文2017 02 20 概述 腹腔镜下子宫切除术分为 1 完全在腹腔镜下完成的手术 2 腹腔镜辅助的阴式子宫切除术 3 腹腔镜下次全子宫切除术 4 腹腔镜下筋膜内子宫切除术 子宫及周围结构的解剖 子宫及周围结构的解剖见下图 图11 5 1 7 1 1 11 5 1 7 1 5 适应症 腹腔镜下子宫全切术适用于 1 子宫肌瘤 子宫小于孕4个月 2 子宫肌腺瘤 肌腺症 3 子宫内膜增生过长 4 子宫脱垂 禁忌症 1 严重的心血管疾病 肺功能不全 2 弥漫性腹膜炎 3 脐疝 膈疝 腹壁疝 腹股沟疝或股疝 4 凝血功能异常 5 因有手术史 腹壁广泛的瘢痕或腹腔内广泛的粘连 6 过度肥胖 辅助检查妇科检查 外阴 已婚已产式 外阴血染 无赘生物及新生物 阴道 畅 壁光 内见中量暗红色血液 前后壁无膨出 宫颈 肥大 直径约4CM 光滑 无赘生物 子宫 子宫后位 大小正常 活动度好 无压痛 附件 双附件区未见明显包块 无压痛 彩超 子宫大小约76 39 45MM 前壁肌肉内似见大小约12 8MM低回声结节 界清 余基层回声欠均匀 内膜线不清晰厚约6MM 双侧卵巢未见明显异常声像 子宫直肠窝探及深约8MM液性暗区 一般资料 袁宗萍女52岁已婚于2017 02 10日入住我院妇产科主诉 阴道流血11天查体 T 36 5 P80次 分R20次 分BP120 80mmHg个人史 初潮年龄18岁 月经周期30日 量多痛经重 结婚年龄18岁 足月产2次 无流产史 末次妊娠1987年04月 一般资料 现病史 患者平素月经规则 呈3 30天 量中等 伴血块 无痛经 2017年01月30出现阴道流血 开始量多伴血块是以往月经量3倍左右 逐渐阴道出血减少 淋漓不尽至今 偶感头昏 无腹痛 无肛门坠胀感 无胸闷 心慌 无恶心 呕吐 追问病史 患者一年前出现月经紊乱功血在我院行药物治疗效果不佳 拒绝继续药物保守治疗 今来院要求住院手术 完善术前后 于2017年02月15日行 腹腔镜下全子宫 双侧输卵管切除术 辅助检查 血常规提示 RBC 3 99 109 L HB87g L HCT30 99 宫颈TCT 非典型腺细胞 宫腔内膜病检 宫内膜增生失调伴轻度单纯增生 术前准备 1 术前阴道冲洗3d 2 术前晚肥皂水灌肠 3 盆腔粘连者需行肠道准备 4 术前导尿 备血 术前准备1 心理护理 术前一天巡回护士到病房访视患者 了解患者身体及心理准备状况 对手术有无特殊要求 患者都有不同程度的手术恐惧感 夜不能寐 解除患者的思想顾虑 使之有良好的心理状态应对手术 使手术顺利进行2 手术间准备 手术开始前1h启动空气层流系统 室内温度控制在22 25 湿度控制在50 60 不仅能缓解患者因不适产生的紧张情绪 更重要的是不利于室内微生物的繁殖和生存 术前用有效氯消毒液擦拭无影灯 手术间台面 手术开始后降低室内亮度 使术者视野清晰 术前准备 3 体位准备 在全身麻醉插管后 经麻醉师允许 迅速放置膀胱截石位 将患者双腿放于垫海绵的支架上 约束带固定 避免损伤腓总神经 双肩用肩拖固定 防止术中采用头低脚高位而使患者发生危险 将患者双上肢束缚于体侧 这样既能方便麻醉师术中加药 又可避免患者上肢过度外展而造成伤害 器械仪器的准备腹腔镜专用器械准备 各规格的套管穿刺器 气腹针 可口钳 剪刀 宫颈托 镜头 双极电凝 转换器 腹腔冲洗器 气腹管 光源等 先检查器械的性能 各部件是否完整 达到无菌要求 腹腔镜仪器的准备 包括摄像系统 气腹机 双电极电凝机 冲洗吸引装置 图像处理系统分别放于相应位置 插上电源连接各线 确保机器保持正常状态 麻醉和体位 1 硬膜外麻醉或全麻 2 膀胱截石位 手术配合巡回护士的配合 巡回护士认真核对患者姓名 床号 住院号 年龄 手术名称 体位等 并用大号留置针针建立静脉通路 将输液器与三通连接 便于术中给药 将一次性电极板放于小腿处 并检查身体勿接触金属物品 防止电灼伤 消毒铺巾后 接过台上递下的光缆 气腹管 冲洗管 电凝线等分别连接于正确位置 调节好各种仪器的正常使用功率 术中严密观察患者生命体征及肢体受压 电灼伤情况 发现异常 及时汇报处理 因腹腔镜手术气腹不能中断 始终要保持足够的CO2气体量 手术结束患者未清醒前 放置好正常体位后 在膝关节和髖关节处用约束带固定 接触皮肤处垫软垫 以防麻醉未清醒时因躁动而摔伤 患者在未清醒前巡回护士不得离开患者 手术配合器械护士的配合 1 器械护士提前20min洗手 整理器械台 并与巡回护士一起清点纱布 器械 缝针等目 放置整齐 2 协助医生进行皮肤消毒 铺消毒巾后予冷光源 镜头及无菌保护套 气腹 冲洗管 双极电凝连接并固定好 测试吸引装置是否正常 手术配合 3 手术开始时 递手术尖刀 在脐轮上缘做弧形切口 用两把毛巾钳提起并固定腹壁 穿气腹针 一般压力为12mmHg 从小流量开始 拔出气腹针后递术者10mm套管穿刺器 在气腹穿刺处穿刺 将预热的镜头放入套管内 在取左侧髂窝处做纵向切口 第二切口 插入5mm套管穿刺器 便于术者止血 分离组织等 取右侧麦氏点 做0 5cm纵向切口 第三切口 便于助手操作 按手术需要递上器械 子宫切除后如需缝合 递上持针器 1号可吸收缝合宫颈残端 最后用生理盐水冲洗腹腔 冲洗干净后取出器械 缝合腹部伤口 并用速愈贴黏贴 手术步骤患者取膀胱截石位 麻醉成功后 常规消毒腹部皮肤及外阴 阴道 铺无菌巾单 导尿 置举宫器 于脐轮上缘5mm穿刺置入10mmtrocar 注入二氧化碳人工气腹成功后 co212mmHg 取臀高头低位 取左侧髂窝5mm 左髂脐连线中点10mm 右侧麦氏点5mm共3个穿刺孔入口 腹腔镜探查视 腹腔内无腹水 子宫大小正常 右侧卵巢及左侧附件外观正常 肝 膈 胃 肠管未见异常 肝 胆 胃 肠管外观未见异举起子宫 暴露左侧附件 提起左侧输卵管伞端 双极电凝分次电凝切开输卵管系膜至峡部 双极电凝左侧卵巢固有韧带及圆韧带并切开 双极电凝右侧骨盆漏斗韧带 输卵管及圆韧带并切开 手术步骤 打开左侧阔韧带前 后叶及膀胱腹膜反折 下推膀胱至宫颈内口下方约30mm钝性分离宫旁组织暴露子宫动静脉 双极电凝左侧子宫动静脉后并切断 同法处理右侧 双极电凝左侧主韧带切断至举宫杯边缘 同法处理右侧 单极电钩贴宫颈环切阴道穹窿 切除子宫 标本自阴道取出 再次消毒阴道 自腹腔予1号可吸收连续缝合阴道残端 探查腹腔及创面无活动性出血 双侧输尿管走形 蠕动正常 予生理盐水冲洗腹腔 再次观察无活动性出血 手术步骤 留置盆腔引流管一根于子宫直肠陷窝 自左下腹5mm穿刺孔引出 清点纱布 器械无误后 关闭气腹 放出腹腔残余气体 拔出trocar 关闭腹腔 常 肝膈无黏连 手术顺利 术中麻醉效果满意 监测生命体征平稳 术中失血约100ml 尿量500ml 术中输血4单位 输血顺利 病人无不适 标本予患者家属过目后送病理检查 注意事项 1 术前耐心细致地向患者做好解释工作 介绍手术的优缺点以及术后常见的不适 以减轻患者压力 使其配合手术 2 严格执行无菌操作 物品要达到无菌灭菌标准 防止院内感染的发生 3 严格执行输血制度 注意事项 4 做好仪器的保