REDV与右心衰竭2010.ppt

右心室舒张末容量监测的原理与临床应用及围术期右心衰竭的处理 北京安贞医院麻醉科程卫平 右心室前负荷及临床意义 3 Frank Starling机制 Frank Starling曲线 收缩力SV CO 肌纤维初长RAP CVP 49 心功能曲线 前负荷的定义及测定 指心肌纤维在舒张末期伸长的程度也可指心室在舒张末期的容量通常通过测定心室充盈压间接反映前负荷CVP和RAP用于评价右室前负荷 假设 压力能够反映容量的变化 RAP CVP RVEDV RV前负荷 压力 容量 心室舒张末压是由心肌顺应性来决定的 当前负荷降低时 处于曲线的下部 容量相对增加较多才导致相对小的压力增加 临床举例 低血容量的创伤病人早接受大量容量输注时 其右房压 RAP 改变却非常小 正常心室顺应性压力与容量的关系图 容量 压力 心室舒张末压是由心肌顺应性来决定的 当前负荷增加时 处于曲线的上部 容量相对增加较小就导致相对大的压力增加 临床举例 已经接受了大量容量输注的病人 其右房压 RAP 的改变虽然非常小 但这种病人如果再给予少量的液体输注 就可以看到压力的显著增加 容量 压力 正常心室顺应性压力与容量的关系图 心室顺应性曲线是动态改变的 顺应性不是静止状态的 而是动态的 危重症病人的心室顺应性曲线总是不断改变血管活性药物 心肌病 心肌缺血以及心脏周围的压力都可以引起顺应性曲线发生漂移 压力 容量 心室顺应性曲线会发生漂移 心脏顺应性下降 同等容积的前负荷 不同的压力 右心顺应性下降的原因 主动性舒张功能减弱 耗能 Ca 心肌缺血缺氧心肌肥厚心肌炎性病变被动性舒张功能减弱心肌肥厚限制性心肌病心肌纤维化缩窄性心包炎 心包填塞胸 腹内压增高 心脏顺应性增加 同等容积的前负荷 不同的压力 右心顺应性增加的原因 扩张性心肌病右心扩大 三尖瓣大量反流 右心衰晚期 右心急性心梗或室壁瘤形成 压力 容量假设失败 New CEDV Vigilance VGVVGSV SystemSet up Vigilancew CEDV VGVorVGSVSlaveCables TriggerorAnalogECGSignalfrombedsidemonitorMAP CVPforContinuousSVRSaO2forContinuousVQIandO2EICEDVcapableCatheter177HF75 774HF75or777HF8 Swan Ganz容量热稀释导管 近端注射端离末梢26cm换能的进端注射腔有独特的右房波必须位于右房内不可位于右心室 热敏导丝长10cm离末梢14 25cm位于右房与右室之间在漂入的时候避免接触心内膜表面不应放入肺动脉内 球囊膨胀容量合适的球囊膨胀容量应为1 25 1 5cc 68 VigilanceII 774HF75导管提供全面的右心功能监测指标 右心射血分数 REF 评估右心心肌收缩力的情况 右心室舒张末期容量 RVEDV 真正的右心室容量负荷指标 帮助医生不再仅仅依赖压力 CVP来判断容量负荷 CEDVAlgorithmBlockDiagram PRBSINPUTSIGNAL MODELING TAUESTIMATION MEASUREDTHERMALSIGNAL SlavedHRSignal PRE PROCESSING Editing Filtering ACCUMULATING AVERAGING CEF CEDVCALCULATION CEF 1 exp 60 t HR CEDV CCO HR CEF CO 热稀释曲线围合的面积EF 热稀释曲线斜率 1 exp 60 t HR EDV SV EF CEDVSTATScreen HowdoesREF RVEDVIcorrelatewithothervolumetricmethods InvitrocalibrationMukherjeeR SpinaleFG vonRecumAF CrawfordFA AnnBiomedEng1991 19 2 165 77 r 0 96RadionuclideangiographyKayHR AfshariM BarashP etal JSurgRes1983 34 337 346 r 0 90DhainautJF BrunetF MonsallierJF etal CritCareMed1987 15 2 148 152 r 0 81BiplaneventriculographyUrbanP ScheideggerD GabathulerJ etal CritCareMed1987 15 7 652 655 r 0 71SpinaleFG SmithAC CarabelloBA CrawfordFA JThoracCardiovascSurg1990Jan 99 1 141 52 r 0 74 Vigilance与TEE的EDV相关性的比较 TEE EDV PAC EDV 右心室功能和容量参数 每搏量SV 60 100ml每搏指数SVI 35 60ml m2 beat舒张末期容量RVEDV 100 160ml舒张末期容量指数RVEDVI 60 100ml m2收缩末期容量RVESV 50 100ml右心室射血分数RVEF 40 60 既要记住这些正常值 又要学会 忘记 它 每一个病人的 正常值范围 都是不同的 所谓的 正常值 对于每一个病人都必须进行个体化考虑 要适合机体组织的实际需要 切记 急性右心功能不全的临床治疗 心脏的收缩和 或 舒张功能发生障碍 心力衰竭的概念 Conceptofheartfailure 28 心室功能的决定因素 每搏输出量 前负荷 收缩性 心输出量 心率 后负荷 左心和右心的区别 右心 容量心 心室腔容易扩张 顺应性好 病因 心肌收缩力减弱急性心肌缺血心肌缺血 再灌注损伤机械性损伤心肌本身病变 心肌劳损 心肌炎 心肌病等 后负荷增加肺动脉高压 高心排量 高肺血管阻力 高肺静脉或左房压 右室流出道梗阻或肺动脉瓣或瓣上狭窄前负荷增加摄入过多分流 先心病左 右分流 急性室间隔穿孔 主动脉窦瘤破裂等 慢性贫血 病因 心律失常房室协调性紊乱 导致心室充盈不足 射血功能障碍 心率加快 耗氧量增加 加剧缺氧 一 根据心力衰竭的发病部位 左心衰竭右心衰竭全心衰竭 心力衰竭分类 二 根据心力衰竭的发生速度 急性心力衰竭 acuteheartfailure 慢性心力衰竭 chronicheartfailure 三 根据心输出量的高低分 低输出量性心力衰竭 low outputheartfailure 高输出量性心力衰竭 high outputheartfailure 低输出量型心衰 高输出量型心衰前 高输出量型心衰 正常心输出量 正常人 右心衰竭的临床表现 体循环淤血为主的综合症 右心衰竭的症状 食欲不振恶心呕吐腹胀腹痛尿少夜尿体重增加 右心衰竭体征 颈静脉充盈或怒张肝肿大 压痛水肿 胸水 腹水右心舒张期奔马律右心吹风样收缩期杂音 胸骨左3 4肋间 剑下 严重者紫绀 右心衰竭所致下肢重度凹陷性水肿重度腹水 右心衰的诊断策略 右心衰竭的临床表现没有特异性 单独通过临床实验来诊断右心室衰竭是很困难的 在临床有两种基本方法来评估右侧心脏的功能 Swan Ganz导管和心动超声 后者又分为经胸部和经食道超声两种 核磁共振和放射性核素心室成像术这两种方法也可以用来评估右心功能 但是这两种方法在床旁应用很难 治疗 心排血量 心肌收缩力 前负荷 舒张期容量 后负荷 射血阻抗 心率 强心剂 利尿剂 硝酸酯 抗心律失常药 动脉扩张剂 41 心力衰竭的药物治疗 利尿剂血管扩张剂正性肌力药抗心律失常药血管紧张素转换酶抑制剂 AngiotensinConvertingEnzymeInhibitor ACEI 受体阻滞剂醛固酮拮抗剂血管紧张素 受体拮抗剂 AngiotensinReceptorBlocker ARB 治疗 以调整前负荷为目标的治疗策略 减少分流利尿剂血管扩张药 硝酸甘油 体位调节在不同心肌收缩力和后负荷的情况下寻找最适前负荷 REDV与REF的关系 SV EDV SV EDV EF 32 80 0 4 40 95 0 42 49 116 0 42 57 160 0 36 57 205 0 28 A E D C B 增加心室前负荷对心输出量的影响 治疗 以增加心肌收缩力为目标的治疗策略 正性肌力药不依赖cAMP类 洋地黄类甲状腺激素钙和钙致敏剂依赖cAMP类儿茶酚胺类 磷酸二酯酶 PDE 抑制剂 不依赖cAMP类 甲状腺激素甲状腺功能低下会引起严重的心血管抑制 静注碘塞罗宁 T3 能迅速恢复心率 心搏量指数 SVI 心脏指数 CI 和正常SVR 钙致敏剂左西孟旦 levosimendan 能稳定钙与肌钙蛋白C的结合 其作用高度依赖于细胞内Ca 它增加心肌收缩力而不影响舒张 左西孟旦也开放心肌细胞和血管平滑肌内K ATP通道 能减少心肌梗塞范围 左西孟旦对心律失常患者的正性肌力支持尤其有效 正性肌力药 依赖cAMP类儿茶酚胺类多巴胺 多巴酚丁胺 异丙肾上腺素 肾上腺素和去甲肾上腺素 磷酸二酯酶 PDE 抑制剂氨力农米力农依诺昔酮和奥普力农 抗心率失常药 胺碘酮 1 对快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者 在使用洋地黄无效时 胺碘酮对控制心室率可能有效 2 可控制血流动力学稳定的室速 多形性室速和不明起源的多种复杂心动过速 3 可控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率 可用于房性和室性心律失常 剂量 50 150mg 负荷剂量 50 100mg h维持 抗心率失常药 利多卡因对频发室早 室速 室颤均有效 包括急性心肌梗塞 洋地黄中毒 手术引起者 并可提高室颤阈 室颤电击不能复律者可用利多卡因后再电击 可能复律 静脉给药 先给负荷量50 100mg 5 10分钟酌情给50mg 第一小时不超过300mg 维持量1 3mg 分 去乙酰毛花甙丙 西地兰 对于房颤快速心室率病人是首选药物 24小时内未用过洋地黄类药物可先给予0 4mgiv慢推 异丙肾上腺素对缓慢性心律失常和各种传导阻滞有效 剂量0 05 0 1ug kg min 治疗 降低后负荷为目标的治疗策略 血管扩张药合理通气 减少肺间质水肿 增加肺顺应性 排除肺周围压迫降低肺静脉压或左房压 血管扩张药 硝酸甘油直接作用于血管平滑肌 扩张容量血管 减少回心血量 前列腺素E PGE1 是较强的扩血管药物 作用于肺血管内皮细胞表面受体 具有肺循环首过效应 肺一次清除率为70 90 40ng kg min失去选择性扩张肺血管作用 可发生体循环低血压 静脉给药时抑制低氧性肺血管收缩 造成肺内分流增加 氧和指数下降 一氧化氮NO肺选择性较高 对体循环阻力影响小 吸入NO能扩张通气良好的肺泡 改善氧合 降低肺内分流 但NO与氧可生成过氧化亚硝酸盐 高铁血红蛋白血症 自由基 二氧化氮等产物对组织造成损伤 并且存在致癌 致畸作用 前列环素 PGI2 吸入的PGI2直接作用于肺小动脉平滑肌 扩张肺动脉 降低肺动脉压力 对体循环影响小 通过雾化吸入不会增加肺内分流 较好的保持了缺氧性肺血管收缩 不造成明显的低氧血症 增加心室后负荷对心输出量的影响 治疗 以降低右心做功为目的的治疗策略 法洛氏四联症术后与血管麻痹综合征平均动脉压 体循环阻力指数 心排指数 80 中心静脉压流出道疏通不足时 心排指数 流出道血流加快 右室 肺动脉压差 右室压力 右室做功和氧耗 肺动脉发育不完善时 肺循环阻力指数 心排指数 80 左房压 平均肺动脉压 右心每分功指数 0 0136 平均肺动脉压 中心静脉压 x心排指数 成人法洛氏四联症女性 18岁 停机前 平均动脉压 45mmHg 心率 130次 分 左房压 28mmHg 中心静脉压 15mmHg 食道超声 左室扩张饱满 EF 45 二尖瓣前向流速块 无尿 停机困难 治疗 多巴胺 10ug kg min 多巴酚丁胺 10ug kg min 肾上腺素 0 1 0 15ug kg min 去甲肾上腺素 0 2 0 3ug kg min 成人法洛氏四联症女性 18岁 停机后 平均动脉压 60mmHg 心率 110次 分 左房压 13mmHg 中心静脉压 10mmHg 食道超声 左室形态改善 EF 55 二尖瓣前向流速正常 尿量逐渐增多 顺利停机 治疗 多巴胺 8ug kg min 多巴酚丁胺 8ug kg min 肾上腺素 0 08ug kg min 去甲肾上腺素 0 1ug kg min 垂体后叶素 0 04U min 肺栓塞手术男性 74岁 右侧中心型肺动脉栓塞 肺栓塞手术男性 74岁 右侧中心型肺动脉栓塞 治疗1 多巴胺 5 8ug kg min多巴酚丁胺 5 8ug kg min肾上腺素 0 05 0 08ug kg min米力农 0 5ug kg min硝酸甘油 1ug kg min 治疗2 增加心肌血供 减少右室做功多巴胺 5ug kg min多巴酚丁胺 5ug kg min去甲肾上腺素 0 08ug kg min垂体后叶素 0 02 0 04U min 心脏移植病人男性 55岁 扩张性心肌病 心脏移植病人男性 55岁 扩张性心肌病 治疗1 多巴胺 8ug kg min多巴酚丁胺 8ug kg min肾上腺素 0 05ug kg min米力农 0 5ug kg min硝酸甘油 1ug kg min 治疗2 增加心肌血供 减少右室做功多巴胺 3 5ug kg min多巴酚丁胺 3 5ug kg min去甲肾上腺素 0 08ug kg min垂体后叶素 0 02 0 04U min 72岁男 有冠心病和慢性阻塞性肺病的病史 在进行了冠状动脉左前降支和左冠状动脉旋支的搭桥手术后被送到ICU 上面的