颅内感染（经典）.ppt

1 病例1 XX 女 34岁 因头痛7天入院 既往于8年前因剖宫产术中输血200ml 余无特殊PE T36 5 神经系统检查无阳性发现头颅CT 双侧上颌窦炎症 CSF 正常给予抗感染治疗 1天后出现痫性发作并意识障碍ANTI HIV 考虑新型隐球菌性脑膜炎反复CSF检查 并明确诊断 2 病例2 XX 女 45岁 因头痛2天入院 既往于1年前行乳腺癌手术 术后行放化疗治疗 病情稳定PE 神经系统检查无阳性发现头颅CT CSF 正常经反复多次CSF检查证实癌性脑膜炎 3 病例3 XX 男 25岁 双下肢乏力半天入院 既往体健PE T36 5 腰3以下感觉减退 双下肢肌力IV级 肌张力增高 可疑 病理征 经脱水治疗后 肌力恢复正常 述腰疼 偏于左侧 B超示 左肾结石 4 转入泌尿外科 当天出现痫性发作 并意识障碍PE 嗜睡 颅神经 颈强2指 四肢肌力肌张力正常 病理征 胸片提示 肺结核最终诊断 结核性脑脊髓膜炎 5 病例4 XX 女 18岁 学生 因发热腹泻1天 意识障碍半天入院PE 浅昏迷 T38 7 余神经系统检查无异常 心肺腹正常头颅CT 正常 CSF 正常经抗感染治疗后 1周后意识恢复感染中毒性脑病 6 病例5 XX 女 19岁 学生 因 发热2天 在急诊科留观PE T波动在38 40 咽红 双侧扁桃体I肿大 双肺 予以头孢2代药物治疗2天后仍感精神差 并出现短暂意识丧失CSF 正常头颅CT 脑干肿瘤 7 颅内感染 武汉大学中南医院急救中心金晓晴 8 概述 各种病原体 包括病毒 细菌 螺旋体 寄生虫 立克次体和朊蛋白等感染部位脑炎 脊髓炎或脑脊髓炎 脑和或脊髓实质脑膜炎 脊膜炎或脑脊炎 脑和或脊髓软膜脑膜脑炎 脑实质与脑膜合并受累感染途径 血行感染直接感染神经干逆行 9 疾病压力外观WBC蛋白糖氯化物化脑 混浊1000以上 N为主 结脑 清或微混500以下 L为主 病脑 清亮1000以下 L为主 正常正常 早期 N为主 乙脑 清亮1000以下 N为主 正常正常隐脑 清或微混500以下 L为主 钩体病 清亮200以下 L为主 正常正常疟疾 清亮正常或稍高正常正常正常阿米巴 脓性或红棕色增高 有RBC 寄生虫 清亮500以下 E为主 虚脑 清亮正常或稍高正常正常正常 中枢神经系统感染时CSF的变化情况 10 单纯病毒性脑炎1 10 单纯病毒性脑炎 是散发性致命性脑炎最常见的原因 国外的发病率是 万 常累及大脑颞叶 额叶 及边缘系统 引起脑组织出血性坏死和或变态反应性脑损害 11 单纯病毒性脑炎2 10 病因 herpessimplexvirus HSV嗜神经的DNA病毒单纯疱疹病毒1型 HSV 1 90 单纯疱疹病毒2型 HSV 2 10 HSV病毒颗粒模式图 HSV电镜下形态 12 单纯病毒性脑炎3 10 HSV在神经节潜伏感染与激活 粘膜HSV原发感染机制 发病机制 13 单纯病毒性脑炎4 10 病理急性坏死性非对称性出血性损害部位 颞叶内侧和额叶下部淋巴细胞和浆细胞浸润 14 单纯病毒性脑炎5 10 临床表现感染症状 如发热等局灶性或弥漫性脑症状 可出现意识障碍 精神异常 抽搐 偏瘫等中枢神经系统以外的原发部位体征 如疱疹等 15 单纯病毒性脑炎6 10 辅助检查脑脊液 压力增高 淋巴细胞增多 50 100 106 蛋白正常或轻度增高 通常800 2000mg L 糖和氯化物正常 严重病例可见脑脊液黄变和红细胞 糖含量减少 CSF病原学检查脑电图影象学检查 颞叶 海马 边缘系统 16 单纯病毒性脑炎7 10 诊断口唇或生殖道疱疹史 发热 精神行为异常 癫痫发作 意识障碍和早期局灶性神经系统损害体征CSF 细胞数增多或出现RBC 糖和氯化物正常EEG CT或MRI 病毒分离 PCR 特异性抗体检查特异性抗病毒药物有效 17 单纯病毒性脑炎8 10 鉴别诊断脑脓肿带状疱疹病毒性脑炎肠道病毒性脑炎巨细胞病毒性脑炎急性播散性脑脊髓炎 18 单纯病毒性脑炎9 10 治疗抗HSV药物 无环鸟苷 更昔洛韦免疫治疗 干扰素 转移因子 皮质类固醇 病情危重 CT显示出血性坏死 脑脊液细胞数明显增多或出现红细胞者 对症支持治疗 19 单纯病毒性脑炎10 10 抑制病毒组分生物合成的药物无环鸟苷 Acycrovir 15mg kg d IV q8h 连用14 21日更昔洛韦 Ganciclovir 5mg 10mg kg d IV Bid 14 21天膦甲酸钠 Forcarnetsodium 可耐 西多福韦 cidofovir 20 病毒性脑膜炎1 2 病毒性脑膜炎 是各种病毒感染引起的软脑膜 软膜和珠网膜 弥漫性炎症综合症 主要表现为发热 头痛 脑膜刺激症 是临床最常见的无菌性脑膜炎 85 90 为肠道病毒经粪 口途径传播 21 病毒性脑膜炎1 2 临床表现夏秋季 儿童病毒感染症状 脑膜刺激症脑脊液 PCR治疗对症 支持 防治并发症 头痛 癫痫发作 抗病毒治疗 22 细菌性脑膜炎治疗指南 美国感染性疾病协会 IDSA 制订 2004年发表 Practiceguidelinesforthemanagementofbacterialmeningitis TunkelAR HartmanBJ KaplanSL KaufmanBA RoosKL ScheldWM WhitleyRJ ClinInfectDis2004Nov1 39 9 1267 84 23 怀疑细菌性脑膜炎 是是否存在以下情况 免疫受损或受抑制 CNS疾病史 新发癫痫 视盘水肿 意识改变 局部神经功能缺陷1 其它不能立即做腰穿的情况 否 是血培养和腰穿STAT血培养STAT 地塞米松 经验抗菌治疗地塞米松 经验抗菌治疗 头部CT检查结果阴性 CSF结果支持细菌性脑膜炎 做腰穿 是CSF革兰染色阳性 否 是地塞米松 经验抗菌治疗地塞米松 针对性抗菌治疗 24 哪些应先做CT检查再做腰穿 25 怀疑细菌性脑膜炎的患者什么时间开始给予抗菌治疗 细菌性脑膜炎是神经病学急症 一旦诊断考虑是这种疾病 应尽早给予适当的治疗 26 怀疑或已证实细菌性脑膜炎时 抗菌药物的选择 1 头孢曲松或头孢噻肟 27 细菌性脑膜炎患者辅以地塞米松治疗有何意义 怀疑或已证实为肺炎球菌脑膜炎的成年患者都应在开始治疗时给予地塞米松 因为对疾病的评估会延误适当治疗的时机 当CSF革兰染色显示有革兰阳性链球菌 或血或CSF的细菌培养结果为肺炎球菌时 才继续应用地塞米松 已接受抗菌治疗的成年患者则不必再用地塞米松 因为此时应用地塞米松未必改善预后 其它致病菌引起的脑膜炎是否使用地塞米松的资料尚不充分 有些权威建议所有成年患者均在开始治疗时使用地塞米松 原因是脑膜炎致病菌总是不能及时确定 28 结核性脑膜炎1 8 结核性脑膜炎 结核杆菌导致脑膜和脊髓膜非化脓性炎症 病原体 结核分枝杆菌感染途径 血行播散损害部位 脑膜病理 脑膜单核细胞渗出为主 结核结节 脑积水 动脉炎 脑梗死 脑神经受压 29 结核性脑膜炎2 8 临床表现急性 亚急性起病 慢性病程 常缺乏结核接触史 早期 发热 头痛 呕吐 体重减轻 持续1 2周4 8周时脑实质损害症状 结核性动脉炎 结核瘤 脑脊髓珠网膜炎体检 颈强 Kernig征和意识模糊 合并症包括脊髓珠网膜下腔阻塞 脑积水 脑水肿 眼饥麻痹 复视 去脑强直 去皮质强直 老人症状不典型 30 结核性脑膜炎3 8 不典型临床表现精神异常不出现头痛 呕吐 颈强及克氏征阳性等脑膜刺激征 全身粟粒性结核伴结脑 肺结核化疗进程中 老年人以偏瘫 脑梗死症状为主要表现以高颅压综合征为突出表现脊髓性截瘫多颅神经受损出血性脑膜炎脑脊液改变不明显 31 结核性脑膜炎4 8 辅助检查关于结核的诊断实验 PPD等胸片脑脊液影象学检查 32 结核性脑膜炎5 8 鉴别诊断其他类型脑膜炎脑结核瘤 33 结核性脑膜炎6 8 治疗抗痨治疗皮质类固醇 脑水肿引起的颅内高压 伴局灶性神经体征和脊髓珠网膜下腔阻塞的重症病人 泼尼松60mg d口服 3 4周后逐渐减量 2 3周停药 鞘内注射 地塞米松5 10mg 糜蛋白酶4000u 透明质酸酶1500u 每隔2 3天 次 症状消失后每周2次 体征消失后1 2周1次 直至脑脊液压力正常 脑脊液压力高时需慎用 34 结核性脑膜炎7 8 抗痨治疗早期用药合理用药联合用药系统治疗 35 结核性脑膜炎8 8 WHO建议至少选择三种药联合治疗常用异烟肼 利福平 吡嗪酰胺轻症治疗3月后停用吡嗪酰胺 继续应用异烟肼 利福平2月耐药菌株加用第四种药如链霉素或乙胺丁醇 利福平不耐药菌株 总疗程9个月已足够 利福平耐药菌株连续治疗18 24个月 注意药物副作用 36 新型隐球菌性脑膜炎1 4 新型隐球菌性脑膜炎 临床表现与结核性脑膜炎相似 病情较重 常易误诊 病死率高 新型隐球菌性是条件致病菌 CNS感染更常见于免疫力低下的患者 最初感染皮肤和黏膜 经上呼吸道侵入 脑实质很少有炎症 37 新型隐球菌性脑膜炎2 4 临床表现起病隐袭 进展缓慢 但免疫力低的病人可急性发病全身性感染真菌证据糖尿病病人出现眼部症状提示真菌感染可能体检脑膜刺激征 脑神经受损体征 脊髓受压体征 38 新型隐球菌性脑膜炎3 4 辅助检查脑脊液影象学检查 39 新型隐球菌性脑膜炎4 4 治疗抗真菌治疗两性霉素B氟康唑5 氟胞嘧啶对症治疗和全身治疗 40