TAVI用物准备及护理配合.ppt

TAVI的护理配合 珠海市人民医院介入手术室刘晓彬 TAVI适应症 对于主动脉瓣病变 狭窄或 和关闭不全 患者 如果有明显胸闷 心前区疼痛 频繁晕厥等症状 心脏超声提示 主动脉瓣口严重狭窄 有效瓣口面积50mmHg 左心肥厚劳损 心室扩大 左室收缩功能减退等指标 应该考虑手术 对于无症状患者 如果超声提示主动脉瓣重度狭窄 左心室收缩末径 55mm 舒张末径 75mm 左心室EF值 49 或合并其他心脏手术 主动脉瓣亦应予手术 TAVI手术简要流程 1 实施麻醉 体外循环机安装完成备用2 除颤电极片 贴右侧肩部及心尖部 3 经静脉穿刺 植入临时起搏电极4 食道超声就位5 胸部皮肤消毒 贴手术贴膜 铺4条手术巾 备开胸6 置鞘 常规6F 2 260cm泥鳅导丝 6FJR4造影 观察股总动脉情况 150cmJ头导丝 260cm直头导丝 145 PIG导管 2 1条在升主动脉 1条在左心室内 到位造影 测压 定位 由DSA及食道超声辅助 升主动脉测压及左心室测压 压力对比 7 一侧股动脉置入10F或其他型号较大的鞘组 雅培血管封合器置线8 工程师清洗及安装瓣膜环至输送器内9 起搏器180次 分超速抑制下Z MEDII球囊扩开主动脉瓣 10 超硬导丝塑形 塑形猪尾状 防止损伤心室壁及血管内壁 输送器延超硬导丝到达主动脉瓣处 释放安装瓣膜环 释放时临时起搏器超速抑制140次 分 11 造影观察释放位置准确性 并观察有无并发症 必要时在临时起搏器超速抑制下球囊扩张瓣膜环 12 缝合器缝合穿刺血管 造影 定位 测压 瓣膜清洗及安装 设置起搏器参数 释放 造影 测压 介入室器械准备 注射器50ml 2 30ml 2 20ml 1 10ml 5 5ml 1 输血器 4 ECMO备用 临时起搏电极及起搏器 贴右侧肩部及心尖部 卵圆钳 镊子筒 消毒胸部皮肤用 弯钳4把 套剪1套及外科缝线 备 消毒纱块一包 成人手术贴膜 手术室备 双压力传感器 备肝素盐水及造影剂 三联三通 螺旋注射器 2 高压连接管 IVUS保护套一个 套高压注射器 穿刺针1个鞘组 股动脉鞘组6F 2 8F 2 10F 2 12F 2 18F 20F 6F桡动脉鞘备用导丝 150直头导丝 260J头导丝 交换导丝 加硬导丝 超硬导丝Lunderquist 备冠脉导丝造影管 145 PIG 2 AL1 备JL4 JR4 MPA1等备PTCA手术用物 球囊 常规备2 5 20 压力泵 Y阀 压力延长管 桡动脉止血器 出现冠脉闭塞等并发症时使用 大球囊 18mm 4cm 20mm 4cm 22mm 4cm 24mm 4cm等 根据主动脉瓣直径决定 主动脉瓣膜及输送器雅培血管缝合器 2 备圣犹达的血管闭合器抓捕器 记忆圈套器 主动脉瓣膜清洗台用物准备 大碗3个 各500ml盐水小碗1个 500ml盐水 500U肝素水槽2000ml冰水 泥 弯钳1把螺旋注射器1个刀片1个 切开冰袋用 介入室器械图示1 介入室器械图示2 介入室器械图示3 术中护理配合注意事项 1 按手术室要求协助医生穿着手术衣2 除颤电极片的位置及使用3 有创压力校零及观察 术中压力差 4 临时起搏器超速抑制的操作 术中护理配合注意事项 TAVI并发症 1 房室传导阻滞主动脉瓣环与房室传导系统解剖关系毗邻 TA 的手术期间和术后可以发生不同程度的传导阻滞 置入CoreValve支架系统后不同程度的房室传导阻滞和左束支阻滞发生率均明显增加 心内电生理发现AH和HV间期均较术前延长 最终术后有19 46 的病人接受了永久起搏器治疗 2 主动脉瓣返流引起主动脉瓣返流的原因主要为瓣周漏 极少部分为支架瓣膜撕裂或不能活动 瓣周漏几乎的患见于所有TA 术后病人 但多数为轻度 返流程度小于2级 流程度一般不会增加 发生严重瓣周漏后 可以采取以下几种方法减轻瓣周返流程度 支架内后扩张 作用效果明显 是最常用的处理技术 在原支架瓣膜内再次置人支架瓣膜 或称之为 瓣中瓣 技术 当置入水平过低时可以考虑使用套圈技术 将支架瓣膜拉向近端 保守方法 膜撕裂或不能活动导致的主动脉瓣膜返流往往会引发严重的血流动力学症状 必须进行补救性地在原瓣膜内再次置入瓣膜 TAVI并发症 3 冠状动脉开口闭塞冠状动脉开口闭塞是TAVI的少见并发症 约占1 但如发生其后果往是灾难性的 必须及时采取措施 如紧急经皮冠状动脉介入治疗 Percutaneouscoronaryintervention PCI 但导引钢丝如不能穿过闭塞冠状动脉开口 则需要进行外科搭桥 4 支架脱落发生在支架释放后即刻脱落 5 心包积液和心包填塞较大样本的临床研究发现 心包积液的发生率为12 8 心包填塞的发生率大约为2 3 后者是导致术中死亡最常见的原因 TAVI虑者均为老年人 心脏容易合并穿孔 TAVT中最容易引起心包填塞的步骤是在进输送鞘 置入瓣膜时 加硬导丝在向前的冲力下可刺破左室 另外头端直硬的指头导丝经狭窄主动脉瓣口进人左心室时 亦可使主动脉窦部或者左心室穿孔 我国学者葛均波避免心包填塞的经验是 将加硬导丝头端塑型 使其在左心室内形成圆圈以减少冲力 进输送鞘管时应固定好加硬导丝 直头导丝进左心室时 应避免用力过猛 以免主动脉窦部或者左室穿孔 加硬导丝塑形后应轻柔缓慢送入左心室 经猪尾巴导管送入 TAVI并发症 6 卒中经股动脉TAVI的卒中发生率约为4 加上一过性脑缺血 Transientischemicattack TA 发作的发生率约为11 实际上TAV术中脑的微栓塞相当常见 并且在送入导丝 扩张自体瓣膜 释放支架瓣膜过程中均有微栓塞发生 7 血管损伤包括穿刺部位血管损伤和血管路径损伤 31 两者均易发生于经股动脉途径 血管损伤后术后30d死亡SP率会增加 其发生率与术者经验 股动脉钙化程度也有关 8 肾功能损伤TAVI患者有较高的慢性肾功能受损发生率