2006年北京市住院医师规范化培训第二阶段临床技能考核A4.doc

2006年北京市住院医师规范化培训第二阶段临床技能考核病例分析A4病历摘要：患者男性，24岁。主因“间断发热3周，游走性关节肿痛4天”收入院。患者3周前受凉后出现发热，最高体温达38.5，伴咽痛，轻咳，少量白痰。无咯血，无皮下结节，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻，无心前区不适、胸痛、心悸和气短。自服安美汀三天后体温降至正常。4天前无明显诱因突起右踝关节肿痛伴明显活动受限，无其它关节受累，自服扶他林有效。3天前左踝关节和右膝关节也出现同样症状，无腰痛及腹股沟区不适。在外院拍关节片未见明显异常，输罗氏芬3天治疗关节肿痛无明显好转（具体用法用量不详）。为进一步诊治收入我院。既往：体健。否认先天性心脏病、高血压病史。否认药物过敏史。查体：体温39.3，脉搏114次/分，呼吸26次/分，血压120/75mmHg。咽红，双侧扁桃体I肿大，上有陈旧性凹凸不平的疤痕。双肺无明显异常。心率114次/分，律齐。腹部未见异常。双踝关节和右膝关节肿胀，皮肤发红，温度高，压痛阳性，余关节无肿胀及压痛。骶髂关节叩痛阴性。腰椎活动无受限。思考题：一、作为主治医师，你对该病历还有什么意见及补充？二、你对该病历的初步印象是什么？你认为应该做哪些辅助检查？三、你的诊断及诊断依据是什么？四、与哪些疾病鉴别？五、制定治疗计划?病例分析A4参考答案一、作为主治医师，你对本病历还有什么意见及补充？（15分）1 病史中未描述有无晨僵及持续时间。(无晨僵)2 病史中未记录是否有皮疹，尤其是环行红斑。（无）3 未记录婚育史、家族史及个人史。（未婚，家族史及个人史无特殊。）4 查题中未记录有无皮疹及口腔溃疡。（无）5 心脏查体未记录有无心音低钝？瓣膜听诊区有无杂音？可否闻及心包摩擦音？（无）二、你对该病历的初步印象是什么？你认为应该做哪些辅助检查？（5分）血常规：WBC 10.8 G/L、NEUT 72.5%、HGB 120g/L、PLT 225 G/L尿常规：蛋白（+ +），尿胆原（+ + +）。PH值 6.5便常规及潜血：（）。肝功检查：ALT 78 IU/L、AST 203 IU/L、GGT 63 IU/L、AKP 42 IU/L，TBIL 1.7mg/dl、ALB3.1g/L、G 3.2g/L肌酶检查：CPK 45 IU/L 肾功能检查：BUN 11.6 mg/dl、CRE 0.6mg/dl、UA 3.3 mg/dl、GLU 78 mg/dl电解质：K 4.1mmol/L、 Na 141 mmol/L、Ca 9.5 mg/dl、P 5.2 mg/dl炎症指标：ESR 80mm/h CRP 12.01 mg/dlASO：551.0IU/L免疫球蛋白：IgM、IgG、IgA正常补体C3、C4：正常自身抗体：ANA（）1：160 斑点型抗ENA抗体（）抗ds-DNA抗体（）ANCA（）RF 20 IU/LHLA-B27（）甲状腺功能：正常肿瘤标记物：CEA、CA199 、CA125、CA153 均正常传染病相关抗体：HAV、HAA、HCV、HEV：(-)血培养：3次均阴性咽培养：草绿色链球菌肥达反应：（） 嗜异性凝集试验：（） 冷凝集试验：（）支原体试验：（）抗TB抗体：（）24小时尿蛋白：0.5g/24h针刺反应：（）心电图检查：窦性心动过速（HR 114次/分）影像学检查：胸片：双肺纹理粗骶髂关节CT：未见异常腹部B超:未见明显异常心脏彩超：二尖瓣及三尖瓣轻度关闭不良三、你的诊断及诊断依据是什么？（105分）风湿热四、要与哪些疾病鉴别？（8分）血清阴性脊柱关节病类风湿关节炎 成人Still病痛风 感染性关节炎五、制定治疗计划？（10分） 1 病人的疾病教育，包括对疾病的认识和病人的心理治疗等。 2 治疗用药：控制感染：举例说明药名及用法。NSAIDs：分两大类（COX1和COX2）举例说明药名及区别。肾上腺皮质激素：治疗量（12mg/kg）。3向病人及家属讲解各种药物治疗的副反应