(附属无锡人民医院(心内科—风湿心脏病)——病例.doc

心内科病例2风心二狭 姓名：王胜利 职业：无 性别：男 工作单位：无 年龄：56岁 住址：无锡市沁园新村34-402 婚姻状况：已婚 病史陈述者：患者本人 出生地：无锡 入院日期：2011-08-15 民族：汉 记录时间：2011-08-15 09：20主 诉：反复胸闷气短十年，加重一天。现病史：病人于十年前起出现胸闷气短，多于活动后出现，休息后可以好转，一日数次至数日一次不等，每次发作数十分钟至数小时不等，休息后可以好转，曾反复就诊于外院，诊断为“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全”，一直予以“地高辛、呋塞米、螺内酯”等不规则治疗（具体诊疗不详）。一天前患者再次出现胸闷气短，不能平卧，就诊于我院急诊，予以“呋塞米”静脉注射，后胸闷气短有好转，为进一步诊治收住入院。患者目前一般情况欠佳，神志清，精神萎，食欲差，睡眠差，小便量少色黄。既往史：平素体质一般。按国家计划免疫预防接种。否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。否认药物、食物过敏史。否认手术及外伤史。否认输血史。个人史：出生并生长于无锡，否认日本血吸虫病疫水接触史。无烟酒嗜好。无放射性物质接触史。否认冶游史。已婚，配偶体健。家族史：家族中无类似患者。否认家族中有遗传病、传染病、特殊疾病史。体格检查T：36.8 P：80次/分 R：25次/分 BP：120/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自主体位，二尖瓣面容，表情较痛苦，神志清楚，对答流利，查体合作。皮肤黏膜：色泽正常，弹性较差，双下肢水肿、皮疹、皮下出血，未见血管痣、瘢痕、溃疡及皮下结节。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部： 眼部：眼睑无水肿，睑结膜未见出血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，眼球运动正常，对光反射存在，调节反射灵敏。 耳部：外鼻无畸形，无鼻翼煽动，无流涕，鼻窦无压痛。 口腔：口唇无紫绀，无疱疹，咽部无充血，悬雍垂居中，双侧扁桃体无肿大，吞咽正常。颈部：对称，运动不受限，无压痛，气管居中，甲状腺无肿大，血管无杂音，无动脉异常搏动，颈静脉无怒张。胸部：胸廓对称，呼吸稍促，节律规整，肋间隙正常，乳房正常，无硬结。 肺脏： 视诊：呼吸运动对称，节律规则。 触诊：双侧触诊语颤正常对称，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。 叩诊：双侧肺叩诊呈清音，双侧肺下界在肩胛下角第10肋间，呼吸移动度4cm。 听诊：双肺呼吸音正常对称，两肺底可以闻及细湿罗音。 心脏： 视诊：心尖区无隆起，心尖搏动在左侧锁骨中线第5肋间内侧1cm。 触诊：心尖搏动在左侧锁骨中线第5肋间内1cm，未触及震颤。 叩诊：心脏无扩大，心浊音界如下表：右cm 肋间 左cm2 II 32 III 53 IV 7 V 11心界向左下扩大，锁骨中线与前正中线之间距离为9cm。 听诊：心率85次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区舒张期杂音，局限于心尖部、低调、呈隆隆样、中等强度、舒张中晚期递增型杂音。同时可闻及轻度粗糙、高调的全收缩期吹风样杂音，常向左腋或背部传导，吸气末减弱，呼气时可增强。心尖区第一心音强弱不等，未及心包摩擦音。桡动脉：脉搏80次/分，节律不规则，搏动有力，无奇脉、交替脉。周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉和动脉异常搏动。腹部： 视诊：腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波。 触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，全腹为触及包块，肝脾肋下未触及，肾脏未触及，双侧输尿管径路无压痛。 叩诊：肝上界右锁骨中线第五肋间，无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音4次/分，无血管杂音。肛门及外阴：阴毛分布正常，外生殖器发育无异常，无瘢痕及溃疡，无脱肛及痣核。脊柱与四肢：生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查及器械检查：超声心动图（本院）：二尖瓣狭窄伴中度返流病历摘要患者因“反复胸闷气短十年，加重一天。”入院。病人于十年前起出现胸闷气短，多于活动后出现，休息后可以好转，一日数次至数日一次不等，每次发作数十分钟至数小时不等，休息后可以好转，曾反复就诊于外院，诊断为“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全”，一直予以“地高辛、呋塞米、螺内酯”等不规则治疗（具体诊疗不详）。一天前患者再次出现胸闷气短，不能平卧，就诊于我院急诊，予以“呋塞米”静脉注射，后胸闷