申论模拟：新医改问题.doc

二、给定材料1.在向全社会公开征求意见后，中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见于2009年4月6日正式全文公布。与此前的征求意见稿相比，意见共修改了l90余处。自2006年酝酿起草这份意见时起，深化医药卫生体制改革部际协调工作小组就已经面向国内外征集方案和建议，并于2008年10月再次问计于民，共收到各类建议和意见近3.6万条。北大中国经济研究中心教授李玲说，这是中国推进医改前所未有的大手笔，充分体现了政府决策的谨慎、科学和民主。同时意见吸纳各界建议进行完善，也对“民声”做出了切实回应。针对部分群众反映的意见文字“绕、涩”，不够通俗等问题，医改工作小组首先对文字进行了多处修改，力求表述更加准确、简洁和易懂。医保何时“一卡通”?针对农民工、老年人等群体反映强烈的医保关系接续和异地就医报销问题，意见中特别增加了“以城乡流动的农民工为重点积极做好基本医疗保险关系转移接续，以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务”的内容。征求意见过程中，对基本药物定价和供应方式争议较多，中国医药企业管理协会曾就基本药物制度提出“十四条建议”，认为“统购统销”的做法违背市场规律。这次修改中，意见将“基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送”改为“基本药物实行公开招标采购，统一配送”，将“统一制定零售价”改为“国家制定基本药物零售指导价格，在指导价格内，由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格”。中国医药企业管理协会会长于明德说：“这些修改更加尊重市场经济规律，这是政府倾听社会各方意见的切实行动。”“这次意见着重明确基本药物制度的基本原则，给地方操作留出了空间。”工作小组有关负责人说，考虑到基本药物制度是一项新改革，目前尚无成熟有效、普遍适用的做法，意见吸纳有关建议进行了修改。征求意见中，许多医务人员觉得“不解渴”，对医务人员的权益几乎没有提及，感觉不到激励。为此，修改后的意见，中增加了保护医务人员合法权益，完善医疗执业保险及医疗纠纷处理机制，开展医务社会工作，一增进医患沟通等内容。工作小组有关负责人说：“对于一些更细更具体的建议，有的已在起草实施方案时予以考虑，有的将在今后操作性文件制订过程中考虑。而对于有些还需要继续深入研究或过于原则的意见建议暂没有采纳。”2.据卫生部新闻办公室主任邓海华介绍，目前在公立医院的总费用中，只有7%至8%来自于政府的财政补助。卫生部将会同有关部门对公立医院补偿机制进行改革，全面落实政府投入政策，逐步改善以药补医机制，扭转趋利行为。据悉，在公立医院改革试点中，还将全面推行人员聘用、岗位管理、绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性。卫生部正探索在大部门体制下，建立权威、统一、高效的公立医院管理体制，探索建立以医院管理委员会为核心的公立医院法人治理结构。3.从2009年开始，卫生部将全面推进免费向城乡居民提供国家基本公共卫生服务项目。初步确定2009年和2010年两年国家基本公共卫生服务项目有9类21项，包括健康教育、预防接种、传染病防治、慢病管理等。邓海华介绍说，具体的项目包括从2009年起步的建立健康档案;2009年到2011年为1.1上亿65岁以上老年人免费体检;三年内为4800万0至3岁儿童进行成长发育检查;为1.6亿高血压患者、4000万糖尿病患者、336万结核病患者、9万艾滋病感染者进行防治指导等。卫生部确定2009年开始新增并加快实施的公共卫生服务项目包括为8至15岁人群接种乙肝疫苗、为农村育龄妇女孕前和孕早期免费补服叶酸、为农村妇女进行乳腺癌和宫颈癌早期癌查、为贫困白内障患者开展复明手术等。4.医改方案的出台，3年内为支持五项重点改革投入8500亿元人民币，充分显示了政府对民生的关注。政府投入这么多资金，接下来的问题是这些资金是否能花在老百姓的头上，是否能让老百姓受益，这是医改方案中的重要的关键环节。为此，新的医改方案提出要开展政府购买服务和绩效考评，这是提高投入效率，让群众得实惠的有效措施。近些年来，我国的政府职能发生了很大变化，逐渐转型为服务型政府。所谓的服务型政府，在医疗卫生领域，就是要保证人民群众得到基本的健康服务。为此，政府需要为群众购买服务。新的医改方案提出，要竞争性地从达到市场准入条件的公立机构、民营机构购买服务。购买机制的建立，可以调动民营资本的投入，形成公立、民营共存，促进竞争，提高效率的局面。同时，政府购买服务将调整健康服务的治理结构，促进管办分离，可以变“操办”为“绩效管理”，从繁琐的具体办医事务中解脱出来，将更多的精力用于行业的规范、，监督、绩效考评和绩效改进上。推行购买服务，保证将政府投入转变成有效的服务，需要进行绩效考评。绩效考评需要回答的关键问题是：一是群众是否得到了符合质量规范(标准)的服务，如高血压病人是否得到了高血压病情随访和用药的指导，这部分是产出，是健康服务机构应该负责任的;二是服务是否有效，当群众得到服务后，二其健康状况是否有所改进，这部分是结果。结果会受到其他因素的共同作用，但服务提供机构需要改进服务设计，提高服务的效果。对产出的绩效考评，会促使健康服务机构的服务提供，保证人民群众得到健康服务。对结果的考评，将会提高服务的有效性，改进服务的设计。通过这两个部分的绩效考评，保证了政府购买的服务能够落实到人民群众的头上，而且是有效的服务。避免政府采购“虚拟”的服务;即虽然购买了，一但实际上群众没有得到服务;同时避免了群众得到无效的服务这两种情况。5.根据公布的医药卫生体制改革近期重点实施方案(20092011年)，三年内，我国将完善农村三级医疗卫生服务网络，支持边远地区村卫生室建设，实现全国每个行政村都有卫生室。实施方案同时提出，要发挥县级医院的龙头作用，三年内中央重点支持2000所左右县级医院(含中医院)建设，使每个县至少有1所县级医院基本达到标准化水平。完善乡镇卫生院、社区卫生服务中心建设标准。2009年，全面完成中央规划支持的2.9万所乡镇卫生院建设任务，再支持改扩建5000所中心乡镇卫生院，每个县13所。此外，根据这一实施方案，我国还将在三年内新建、改造3700所城市社区卫生服务中心和1.1万个社区卫生服务站。中央支持困难地区2400所城市社区卫生服务中心建设。近年来，我国不断加大对医疗卫生事业的投入，但基层医疗机构薄弱、投入少，与群众需求有较大差距。一些地方由于缺少农村卫生室，农民看病往往要赶往县医院甚至省城医院，费尽周折，又贻误病情;而在城市，一些社区卫生机构也因为财政投入少、缺少骨干医务工作者等原因，呈现条件差、患者少的状况。中国中医科学院广安门医院肿瘤科主任林洪生表示，基层医疗机构多了，看病水平提高了，、老百姓就会少受“东奔西跑”之苦，城市大医院也不会人满为患。为健全基层医疗卫生服务体系，实施方案还提出，公立医院资源过剩地区：要进行医疗资源重组，充实和加强基层医疗卫生机构。对社会力量举办基层医疗卫生机构提供的公共卫生服务，采取政府购买服务等方式给予补偿;对其提供的基本医疗服务，通过签订医疗保险定点合同等方式.，由基本医疗保障基金等渠道补偿。鼓励有资质的人员开办诊所或个体行医。6：4月1日起，天津市内六区和滨海三区社区卫生服务机构开始推行药品零差率销售，直接以进价将药品销售给患者。社区卫生用药09年首次纳入全市药品集中采购范畴，已从源头上挤出了价格水分，零差率销售取消了在药品进价基础上15%的加成率，由此，市民在社区看病，药费要比原先节省15%以上，减轻了就医负担。据悉，目前，天津城区共有社区卫生服务中心75个，每3至4个居委会设一所社区卫生服务站，现城区共有社区卫生服务站498个，居民步行不超过15分钟就可到达一所社区卫生服务机构，已形成功能合理、方便群众的社区卫生服务网络。为全面推行社区药品零差率销售，天津市卫生局制定了天津市社区卫生基本用药目录，该目录内537种药品涵盖了社区群众常见病、多发病以及诊断明确的慢性病所需药品，并且都在基本医疗保险报销范围内，完全能够满足社区患者的基本用药需求。实行零差率销售后，原来由患者负担的药品加成部分的费用，将通过医保支付和政府补偿的形式补助给社区卫生服务机构。政府通过科学核算、合理补偿，不仅使市民能够直接以社区医疗机构进价买到药，还可避免社区医疗机构为追求利润造成的不合理用药现象。社区卫生服务中心和社区卫生服务站使用和销售的药品，都要严格执行全市统一的集中采购方式购进，在降低药价的同时，保证了社区药品的质量和市民用药安全。卫生行政部门全过程监督社区卫生服务机构药品的集中采购、统一配送和零差率销售，保证药品质量优良、价格合理和有效供给。537种实行零差率销售的药品价格将实行社会公示，在方便患者查询的同时，接受群众监督。2010年，社区卫生服务机构药品零差率销售还将推广到涉农区县。7.北大人民医院院长、外科教授王杉表示，多点执业并不是为了改善医务人员的待遇问题，“在医疗资源不均衡的状态下，你确实需要对医生多点执业的尝试”。王杉认为，医生是社会的资源。但在中国，优质医疗资源却不均衡都集中在大城市的大医院里面。而“大医院能够提供名医的资源并不够，他有闲置资源”，这些资源没有合理科学的被运用到社会中去，“本身就是一个资源浪费”。同时，这种探索对卫生行政主管机构也提出了挑战：医生在这个医院里面应该担任的职责是什么，能够给他在这个医院里提供的资源是什么，他必须承担的责任是什么对医院管理者提出新的要求。王杉教授在评估自己医院医生的闲置状况时说，他们曾经做过一次心脏中心的资源整合。他请相关具体的人进行前期的方案，把心内科、心外科、血管外科整合在一起。“筹备组跟我说了一句话，心脏中心砍到一半人，照样还可以做。”王杉表示，“也就是说，这个机构里面有的忙的忙死，闲的闲死”。而现在事业单位人力资源流动的管理又不是按照现代方法来的。他表示，作为院长、按理说是有权的人，“但是我开不了任何一个人，有的人一天24小时非常忙，但是确实有一部分是闲置的”。“这些人在我那里可能不是最优秀的，但是他只要换一个地方，可能就是最优秀的。我不敢说整体的都是裁到一半都可以。但是确实有一部分资源不能让他整体发挥。”8.新医改方案出台后，其中有关重视医生利益的措施引人关注，稳步推动医务人员的合理流动，研究探索注册医师多点执业，通过提高药事服务费，化解以药养医矛盾。这些实实在在的举措有利于充分调动医务人员的积极性，让好医生得到好回报。邓小平同志曾经说过，好的制度能把坏人变好人，坏的制度能把好人变坏人。医疗领域出现的诸多问题、种种乱象，归根结底是医药卫生领域的利益分配机制出现了扭曲。在利益驱动下，医德滑坡，收红包、拿回扣、过度医学检查、开大处方等现象直接导致了群众看病贵，也让医患关系日趋紧张。在市场经济条件下，医生也有养家糊口、改善生活的需求和愿望，在政府对医疗投入不足的情况下，医生和医院都有创收的压力和动力，而医生的收入又无法与其医疗服务有效挂钩，这就抑制了医生改善医疗服务的积极性。破解这些问题的药方首先是要承认优秀医疗人才的市场价值，并获得相应的市场回报。培养一个优秀的医生并不容易，无论是从时间成本还是技术难度上，与一般专业的人才培养都不可相提并论。由于医疗行业的特殊性，在整个医疗环节中，医疗人才是其中最重要的一环，没有优秀的医疗人才，再好的设备和药品都是枉然。新医改方案中提出的三个方面措施，从制度设计上为体现医疗人才价值，调动他们的积极性提供了保障，给优秀的医疗人才更多的从业自由，让他们可以通过自己的医疗知识、技术和辛勤劳动过上较好的生活。一是逐步转向“以技养医”，体现医生的知识技能价值。意见明确，通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入等措施完善公立医院补偿机制。这样，我国医疗服务的价格不能真实反映医务人员劳动价值的状况将得到改变。试想，如果专家门诊的挂号费是14元，而随便理一次发就要20元，那么相比之下，医疗人才的价值又体现在哪里呢?尊重医生重点是从待遇上给予医生“多劳多得，优劳优得”的机制保障。二是改革人事管理制度，允许医生“多点执业”，鼓励有资质的人员开办诊所或个体行医。我国的优质医疗资源分布不均衡，主要集中在大城市大医院，这直接导致了群众看病难、看病贵。有资质的医生多点执业，将有利于减少基层患者外出看病的成本，更方便地得到高质量的诊疗服务，缓解“看病难”问题，同时，这也有利于增加医生的收入，提高服务患者的积极性、主动性。三是专业公共卫生机构和基层医疗机构“吃皇粮”，基层医疗机构人员工资得到保障，与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接。通过财政投入，基层医疗人员的待遇有了保证，这无疑有利于他们扎根基层，安心做好基层的医疗工作，作为我国整个医疗体系最薄弱的一环，基层的状况将得到逐步改善。利益分配调顺了，相关各方的气也就顺了。新医改方案中对医疗人员保底、激励、搞活的举措，无疑将激发优秀医疗人才的从业积极性，缓解医疗资源紧张，改善医患关系，实现社会、医生、患者三方共赢的局面。9.和此前的征求意见相比，此次大学生被纳入医保是一大亮点。据了解，目前多数高校里计划内招收的大学生享受公费医疗，扩招生则参加商业医疗保险，这些保险与大学捆绑，使得“高校成为保险代理商”。方案最终版将大学生纳入城镇居民医保，这意味着今后大学生得自己缴费，不再享受公费医疗的“好处”。“公费医疗体系是我们国家医疗资源分配不均等的具体体现。”一位不愿具名医改专家介绍说。在他看来，大学生享受公费医疗本身就是医疗体制的问题。据悉，教育主管部门曾试图为大学生单独建立一个医保制度，但是遭到了专家的强烈反对，认为完全没有必要，单独建立制度只会使医保制度更加碎片化。另一方面，大学生们也不必过于为费用贵担忧。不久前，国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见明确表示，大学生参加城镇居民基本医疗保险的个人缴费标准和政府补助标准，按照当地中小学生参加城镇居民基本医疗保险相应标准执行。因此，大学生实际上自己需要承担的资金负担其实应该会很小。三、申论要求1.请用200字左右的篇幅概括这次医改的主要内容。要求：语言简洁。(20分)2.结合以往的“看病难，看病贵”与这次医改的新内容，写一篇不少于500字的文章，要求：观点突出，针对性强。(30分)3.根据所给资料，针对如何贯彻实施新医改，写一篇不少于l000字的文章，要求：观点突出，主题明确，语言简洁，概括性强。(50分)参考答案：1.【答案提示】建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。建立覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系四位一体的基本医疗卫生制度。加快推进基本医疗保障制度建设;初步建立国家基本药物制度;健全基层医疗卫生服务体系;促进基本公共卫生服务逐步均等化;推进公立医院改革试点。2.【参考例文】解民忧，固国本为解决人民群众看病难，看病贵的问题，新医改方案应解决以下问题：是减轻群众负担，突出公益性质。新中国成立以来，中国医疗卫生事业取得了举世瞩目的成就。但是，随着经济社会的快速发展，原有的医疗卫生体系越来越不适应人民日益增长的医疗卫生服务需求，“看病难、看病贵”成为许多普通百姓心头挥之不去的阴影。为解民之忧，新医改在政府、社会、，个人的三方利益调整中，突出强调政府的主导作用和基本医疗卫生服务的公益属性。促进公平公正，切实缓解医药费用上涨过快，个人负担过重的问题。二是扩大保障范围，推进城乡均等。过去，.医疗卫生资源配置不合理的问题比较突出，城乡之间、区域之间、不同社会人群之间在享有医疗保障方面存在较大差距。因此，新医改将解决资源配置不合理、推进医疗服务均等化作为重点，明确提出，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。三是提高服务质量，完善医疗体制。除了政府投入不足、资源配置失衡之外，体制机制不健全、不合理是造成“看病难，看病贵”的又一主要原因。新医改着重强调政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利分开的指导思想，明确提出完善医药卫生四大体系，鼓励引导各种社会力量积极参与发展医疗卫生事业，加强医药卫生人才队伍建设，保障医药卫生体系有效规范运转，为实现人人享有基本医疗卫生服务的目标搭建了制度框架。3.【参考例文】政府作为事关新医改成败“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”，是此次中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见确定的总体目标。政府作为新医改的最主要推动力，作为医，疗卫生事业的投入者、监管者、资源配置者，能否扮演好自己的角色事关新医改成败。改革开放三十年来，我国的医疗卫生体制虽然经过几次改革，但附着在公立医院上的行政化体制并未得到根本改变，医疗资源分配不均的情况依然广泛存在。一占据医疗体系顶端的大医院在医疗资源占有、医护人员收入、一人才培养以及管理者行政级别等各个方面都占据着明显优势，行政体制造成的待遇差别使基层医疗机构留不住人才，而大医院却人才过剩，造成资源浪费。要改变这种局面，关键要靠政府。当前，健全基层医疗卫生服务体系，需要重点做好两方面的