近年江苏省三级医院麻醉科医疗纠纷、事故与索赔调查分析报告.doc

近年江苏省三级医院麻醉科相关医疗纠纷、事故与索赔调查分析报告史宏伟1 王晓亮1 韩流1 王强2 朱健明1 曾因明3 1、南京市第一医院麻醉科 ，2上海宝钢集团南京梅山医院麻醉科3 徐州医学院附属医院 ，江苏省麻醉科医疗质量控制中心自2006年8月7日19日，我们受江苏省麻醉科医疗质量控制中心曾因明主任的委托，共调查江苏省三级医院麻醉科32家，有关近年江苏省三级医院麻醉科医疗纠纷、事故与索赔情况，主要采用现场采访的方式，直接到各家医疗机构与受调查医院的麻醉科主任取得联系，按照预设计的四个部分内容进行问答式采访并记录内容（附件）。目的为了解我省麻醉科基本现状与医疗质量与纠纷的发生情况，为我省麻醉科的发展、提高麻醉科的医疗质量与管理水平、减少医疗纠纷和事故，为省市卫生行政管理部门提供科学决策，也为将来麻醉科医疗纠纷申报制度的建立提供一些参考和良好的开端。现将有关调查结果和建议向你们作一汇报。一、目前状况1、麻醉科基本情况。被调查的江苏省32家医疗机构，麻醉科人员职称比例正高：副高：中级：初级为1：2.9：4.6：4.7（8%：22%：35%：35%）；麻醉医师与手术台比例1：1.4（5家医院仅1：1）；年人均手术麻醉344例（最高大于500例）；麻醉护士/麻醉医师比1：14（43：614），麻醉护士/手术台1：10（最高4名麻醉护士）。麻醉后恢复治疗室（PACU）与手术台比例仅1：4.7，正常PACU运行16家（50%），未开展16家（50%），其中无PACU 10家（30%）。标准监测仪（含有SpO2仪）/手术台1.1：1；呼气末二氧化碳监测仪（PetCO2）/手术台比1：2（其中5家医院达到 1：1）。2、麻醉相关医疗纠纷、事故与索赔情况（1） 84.4%医疗机构有与麻醉有关的纠纷与事故，自2000年2006年6月共77件（20002002年5件、2003年6件、2004年10件、2005年36件、2006年上半年20件），近年麻醉有关的纠纷与事故有显著上升趋势。（2） 麻醉方法与纠纷事故的关系涉及全身麻醉最高，占45%、区域阻滞占42%、其他13%；主要损害性事件与纠纷事故关系中，区域阻滞相关事件（27%）呼吸系统事件（25%）心血管系统事件（23%）。尤其注意主要的三大事件（呼吸系统事件、心血管系统事件、区域阻滞相关事件）中，急性肺栓塞占17%，其中关节置换手术占80%。（3）本组84%的损害性事件产生不良后果，从而引发医疗纠纷和索赔。不良后果依次为死亡、神经损伤、牙齿脱落或松动、延长住院日、术中知晓、气道损伤、脑损伤、背痛、意识、气胸、眼损伤视力丧失、心肌梗死、烧伤、新生儿损伤、误吸、头痛、皮肤反应、脑卒中。不良后果中死亡占首位34%，死亡中术前有合并症占46%；全麻55%，椎管内麻醉40%；按照2005年32家医疗机构手术麻醉量统计，与麻醉相关死亡率约为（21/211,050）1/万，且手术种类中骨科占40%。（4）不良后果不同等级分别为：级（无残疾） 36例、 级（残疾） 15例、级 （死亡）26例。级与级共占53%。（5） 得到医疗服务认为良好占52%（40/77），有缺陷48%。产生纠纷或事故后，最终获得赔付占65%（50/77），金额为60020万元；通过法律途径解决仅6例占12%（6/50），88%协商解决为主。仅2例通过法律途径解决未赔付。发生的医疗纠纷中，涉及中级职称占首位50%，其次初级职称人员占36%，共计86%。（6）引发麻醉相关纠纷事故可能的原因环节分析，麻醉实施过程占61%，手术麻醉后占17%，麻醉前占16%，其他6%。3、本组引发医疗纠纷、事故和索赔的常见原因（1）手术麻醉前： 麻醉前准备不充分，未访视病人。 对重要器官功能估计不足，对患者的病理生理改变认识不足，各项检查不完善。对伴有夹杂症、伴发病等特殊病情的患者认识不足、术前准备不充分未达到手术和麻醉基本条件。术前用药和药物相互作用的影响。 麻醉方法的选择不当。 老年、危重病人，术前多合并重要脏器及代谢、内分泌方面的疾病。（2）麻醉实施：术中监测不严密； 反流误吸； 气管插管位置失误，导管扭折或套囊突出引起堵塞；肌松剂用药后通气不足，拮抗不当，再箭毒化，或观察失误，呼吸衰竭等； 循环不稳，如冠心病、低血容量、低血压、输液引起肺水肿等； 技术错误，如麻醉机接头错接；麻醉机、呼吸机回路与患者导管接口脱落等；不符合操作规程如慌张，精力不集中，不细心或疲倦及脱岗等 ；医疗仪器设备使用不当。麻醉药选择不当、手术中的麻醉用药错误或用药不及时。（3）手术麻醉后： 术后观察不力，如呕吐误吸。 呼吸、循环不稳定。麻醉后苏醒不足。 麻醉后护送病人，交接班问题。（4）社会经济和人为原因： 抱着经济目的，无理取闹，胡搅蛮缠。 人们自我法律保护意识显著增强，对自身健康关注；对医疗服务质量要求愈来愈高；提出一些不合理要求。 麻醉前知情同意书和沟通问题，麻醉医师法律意识不强。 麻醉医师的素质修养差，服务态度差，工作失职。（5）其他： 外出气管插管不及时。麻醉医生爱面子，未及时请求援助。 麻醉人员不合格。带教麻醉实习人员过程。 麻醉记录单问题。 麻醉意外情况。与外科医生沟通问题。4、普遍现象。术后镇痛效果差、 医保与非医疗保险的费用问题投诉较多（本次未作具体统计）。二、存在问题1、麻醉医师人员不足问题。麻醉医师的编制就三级医院来说，还没有达到省麻醉规范标准(更不用说三级以下医院)。由于工作范围不断扩大（包括标准手术室、日间手术、DSA、介入治疗、无痛检查和治疗、疼痛治疗、给其他专科的技术支持等）导致麻醉医师工作量偏大，人员严重不足，影响麻醉治疗质量，麻醉医师没有足够时间进行科研和教学工作，这也是为什么麻醉学与其他老牌学科不能协调或同步发展的原因之一。因此，编制比例也要提高。2、仪器设备问题。标准监测项目已达标，但PetCO2监护仪还明显不足，在日益增加的全身麻醉比例下，尽快落实提高PetCO2监护仪比例尤其迫切。因为全麻相关纠纷排名第一，同时死亡病例中高比例肺动脉栓塞的诊治均需要设备支持。3、麻醉护士问题。目前还没有编制，有麻醉护士的单位，其编制在手术配合护士名下，挤压手术室护士的编制人员也不足。特别是与欧美等国家比，麻醉护士明显人员不足，与手术台比例仅1：10。如美国医院中麻醉护士与手术台比例为1：11.5，包括PACU,而且成立了相应的注册麻醉护士协会和麻醉护士专业杂志，台湾省于1988年成立了麻醉护士协会和1992年创刊麻醉护士专业杂志。美国资料表明，80年代前没有麻醉护士，麻醉相关死亡率达3，有麻醉护士后下降为0.3（麻醉护士是一独立影响因素）。 过去几十年前的麻醉学运行机制、运行方式和管理模式目前在国内三级医院中依然存在着(更不用说三级以下医院)。麻醉医师花费大量时间和精力管理仪器和设备、药品，既要准备设备，又要准备药品(与麻醉有关常用药近百种)，同时又要麻醉操作和监测治疗病人等,这势必使麻醉医师又当医生又当护士和技术工人,这严重干扰了麻醉期的处理效率和质量,影响病人围术期的安全。目前麻醉医师当光杆司令的情况严重不适应新形势下日新月异的麻醉学和现代外科学发展的要求。4、麻醉后恢复治疗室（PACU）问题。开展PACU仅50%，不仅PACU床位明显不足，且有床位未正常运行7家（22%），主要问题是麻醉医师和麻醉护士人员不足，影响术后病人的安全。5、近年麻醉有关的纠纷与事故有显著上升趋势。尽管发生医疗事故纠纷原因很多，这里用“相关”一词，一方面是说明麻醉学在现代医学，特别是在外科与危重急救医学领域越来越重要，麻醉人员的临床知识和技术需要进一步培训，另一方面，说明麻醉医师法律意识淡薄，同时人员不足和监测手段不完善也明显影响麻醉期的处理效率和质量,最终影响病人围术期的安全。6、注意主要的三大事件（呼吸系统事件、心血管系统事件、区域阻滞相关事件）中，急性肺栓塞占17%，其中关节置换手术占80%。骨科手术病人发生围术期急性肺栓塞必须引起我们的高度重视（美国每年发生肺栓塞而死亡约10万例）。这涉及外科的术前准备和防治、麻醉处理与早期防治、术后的防治，需要制定规范或临床路径来减少并发症和降低死亡率。三、建议1、建立省内若干培训基地，制定各级职称人员的标准化临床工作量和质量规范。组织专家论证考核，主张联合申办，发挥各家优势项目。特别是麻醉人员的主力（初中级职称）的临床知识和技术需要进一步培训。将学历学位教育与临床培训分开，二者区别对待，不管学历如何（有医院统计，年100万各科纠纷赔偿案例中，80%赔偿款与新引进的高学历人才有关），必须达到相应的临床培训时间，延长技术职称考核和达标时间，考核指标适度增加临床工作量和质量兼顾，制定各级职称的临床工作量标准和质量规范。2、麻醉护士的培养应该走中国特色的道路，设立麻醉科专业护理编制。借鉴西方发达国家现行的成熟经验,制定麻醉护理规范，如何管理和用人的问题，麻醉护士训练应该要有整体的规划及专业护理角色的认定, 使麻醉护士训练课程能一致，进而提升麻醉护理的专业水准与知识，制定麻醉护士的素质和培养计划。逐步完善考核细则，作为专业护理角色，由于麻醉护士在国内是一新生事物需要在临床工作、教学和改革中不断完善和创新。3、开展手术麻醉前门诊。有利于对病人病情的正确评估、提高效率、改善病人的预后、缩短住院日。4、建立和加强三级麻醉医师麻醉前、麻醉实施、麻醉后巡视查房制度，在麻醉记录单中有所体现。特别是麻醉实施过程，在引发医疗纠纷和安全问题占重要地位。5、制定单病种的临床麻醉路径（anesthesia pathway）。如关节置换手术麻醉的临床路径、高血压病人手术、心脏冠脉搭桥手术的临床麻醉路径等。在关节置换手术麻醉的临床路径中，作为麻醉医师应该加强有关肺栓塞知识的培训和交流，进一步提高防治水平等。6、规范仪器设备的配置。制定标准监测、推荐监测项目。如全身麻醉的标准监测项目，与单病种临床麻醉路径配合，促进学科建设和规范。7、建议将疼痛作为第五基本生命体征，体现在护理记录单（如VAS评分）。国外已经逐步认可并开始实行，我省如果能率先实行，可以说在 “以病人为中心” 的医疗模式下，体现了对人的生命权利的进一步尊重和关爱。8、实行麻醉风险的转化。保险公司应是风险转化的主要对象。按国际惯例，凡是须施行麻醉者，都要投保麻醉险，希望在省内设点试行开展。9、制定完善的质量管理体系及有效的反馈系统。（1）建立省级麻醉科医疗纠纷事故与索赔申报制度。制定统一的规范格式，按季度申报，这样，每年可以综合全省资料，进行大样本分析，不仅给临床医师提供经验和教训，持续质量改进，而且为卫生行政管理部门制定医疗政策提供