十二指肠溃疡.pdf

file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 疾病名 十二指肠溃疡 英文名 duodenal ulcer 缩写 DU 别名 ICD号 K26 分类 消化科 概述 十二指肠溃疡 duodenal ulcer DU 是常见的慢性疾病之一 是由于多种因素 引起的十二指肠黏膜层和肌层的缺损 在临床表现和药物等方面虽与胃溃疡相似 但在发病情况 年龄 性别 发病机制等方面却有明显不同 流行病学 十二指肠溃疡的发病高峰年龄是20 30岁 自20世纪70年代以来 在各年 龄段溃疡发病率均有增高的趋势 北京协和医院统计1978 1991年的14年期间内科经 胃镜检查证实的消化性溃疡病的患者占同期内科就诊总病例数的0 31 其中十二指 肠溃疡占0 25 十二指肠溃疡与胃溃疡之比例为5 6 1 十二指肠溃疡好发于男性 北京协和医院的资料分析男女患病的比例4 4 1 英美为 2 1 印度为17 1 但近年西文国家的统计资料提示 女性发病率有逐年增高的趋势 自70年代后期 美国女性溃疡病发病就几乎与男性相等 国内的材料尚未见有如此显 著的变化 出现这种变化的原因可能与女性就业的增加 吸烟等因素有关 但目前 尚无肯定的证据 在地域分布上 十二指肠溃疡的内镜检出率以广州 武汉较高 而东北较低 这些 检出率的差异可能与南北方饮食结构的差别 气候等因素有关 在长江以南地区以 食大米为主 而北方则以面食为主 故后者溃疡发病低 但重庆 上海亦较低 原 因尚不清楚 1992年英国London大学的Tover发表了他1981年和1984年二次访问中国 的资料 也发现在以食大米为主的地区十二指肠溃疡的发病率高 但没有印度的南 北差别显著 在印度北方 主要食用麦子 但他们加工比较粗 故认为是未精制麦 子中含的植物油具有保护作用 而使印度北方十二指肠溃疡的发病率较低 病因 十二指肠溃疡的致病因素比较复杂 在过去20余年的时间里 十二指肠溃疡被 认为是一种多因素所致的疾病 或多种有害对黏膜的破坏超过其抵御损伤和修复的 能力 直到近期 十二指肠溃疡仍被认为是一种终生疾病 不过近来这种认为多种 file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 第 1 34 页 2008 4 27 17 28 50 CDD CDD CDD CDD file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 生物和环境因素仅对易感者发生有害作用的看法已逐渐被以下认识所取代 1 遗传基因 遗传因素对本病的易感性起到较重要的作用 其主要依据是 患者 家族的高发病率 遗传基因标志 血型及血型分泌物质 HLA抗原 高胃蛋白酶原 的相关性 十二指肠溃疡患者的同胞中十二指肠溃疡发病率比一般人群高2 6倍 更 值得注意的是十二指肠溃疡在单合子双胎同胞发病的一致性为50 在双合子双胎同 胞发病的一致性也增高 1 十二指肠溃疡与血型的关系 1953年Aird等发现O型血者发生十二指肠溃疡的可 能比其他血型者高35 左右 O型血者在十二指肠溃疡患者中占56 5 在对照人群中 占45 8 并且溃疡伴出血 穿孔合并症者也以O型血者较多见 据我国对十二指肠 溃疡病例统计 O型血者也显著高于对照组 与国外报道的基本相符 血型物质ABH分泌于唾液及胃液中 据国外资料记载 无血型物质分泌者患十二指 肠溃疡的危险性比有血型物质分泌者高1 5倍 2 消化性溃疡与HLA抗原的关系 HLA是一种复杂的遗传多态性系统 基因位点 在第6对染色体的短臂上 至今已发现多种疾病与某些HLA抗原有相关性 国外资料 中已报道HLA B5 HLA B12及HLA BW35与十二指肠溃疡呈相关性 但有的文献中的 结果为无相关性 3 十二指肠溃疡与某些遗传综合征 有人发现某些罕见的遗传综合征如多发性内 分泌腺瘤 型 胰岛细胞分泌胃泌素腺瘤 甲状旁腺腺瘤 垂体前叶腺瘤 系统性肥 大细胞增多症及其他罕见综合征 与十二指肠溃疡相关 特别是系统性肥大细胞增 多症是一种常染色体显性遗传疾病 患者中约40 同时罹患十二指肠溃疡 十二指肠溃疡虽然与血型 血型分泌物质 HIL A抗原相关 但非强相关 其他资 料的家系调查结果不能证实本病的遗传是按照简单的孟德尔定律支配的方式 有鉴 于此 目前较普遍的假说是十二指肠溃疡是一组由多种基因遗传即遗传的异质性 genetic heterogeneity 的疾病 在这种遗传素质的基础上 可能有非遗传的或外界因 素参加导致发病 2 胃酸分泌过多 十二指肠溃疡发病机制并不是单一明确的过程 而是复合 相互 作用的因素形成 由于损害因素和防御间的平衡失常造成的 1 胃酸分泌过多 十二指肠溃疡的发病机制中 胃酸分泌过程起重要作用 早在 file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 第 2 34 页 2008 4 27 17 28 50 CDD CDD CDD CDD file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 1910年Schwartz提出 无酸就无溃疡 的观点至今仍是正确的 十二指肠溃疡不发生 于胃酸分泌很低 最大胃酸分泌 MAO 10mmol h的患者 虽然正常人和十二指肠 溃疡患者的最大胃酸分泌能力是相互重叠的 但十二指肠溃疡患者作为整体能分泌 更大量的胃酸 平均泌酸为20mmol h 尤其是进餐刺激反应的胃酸分泌 胃酸分泌量 的大小是和胃壁细胞总体 parietal cell mass PCM 的多少平行的 十二指肠溃疡患者 平均有1 8亿个壁细胞 约为正常人的2倍 正常人男性壁细胞为1 09 109 女性为 0 82 109 十二指肠溃疡患者除了壁细胞数量的增多外 其壁细胞对胃泌素 组织 胺 迷走神经胆碱能途径的刺激敏感性加强 胃酸分泌因而增高 是十二指肠溃疡 发生的重要因素 2 进食对胃酸分泌的影响 食物也可以刺激胃酸分泌 约60 的十二指肠溃疡病人 对食物的刺激较敏感 不仅餐后 即使在饭间酸分泌水平也高而且持续时间长 用 pH监测法也可以证实此种现象 对实物的种类反应也不尽相同 蛋白质含量高的食 物 刺激强 脂肪含量高的食物则反应弱 3 十二指肠黏膜防御机制减弱 十二指肠通过特异性pH敏感的受体 酸化反应 反 馈性延缓胃的排空 保持十二指肠内pH接近中性 且十二指肠黏膜能吸收腔内氢离 子和不受胆盐的损伤 十二指肠溃疡患者中 这种反馈延缓胃排空和抑制胃酸的作 用减弱 而胃排空加速 使十二指肠球部腔内酸负荷量加大 造成黏膜损害可形成 溃疡 前列腺素E不仅有抑制胃酸的作用 更重要有直接保护黏膜的作用和促进溃疡愈 合 十二指肠溃疡患者的十二指肠黏膜前列腺素E的含量较正常对照组明显降低 降 低了十二指肠黏膜的保护作用 十二指肠溃疡病人的十二指肠黏膜碳酸氢盐分泌减少 可导致酸性消化性损害 4 幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌 helicobacter pylori Hp 感染和消化性溃疡的发病密 切相关 根除Hp治疗能显著降低溃疡的复发率 Hp感染是胃窦炎的主要病因 是引 起消化性溃疡的重要因素 Hp是一种微需氧革兰阴性杆菌 呈螺旋形 人的胃黏膜 上皮细胞是它的自然定植部位 Hp能在酸性胃液中存活是由于它具有高活性的尿素 酶 分解尿素产生氨 在菌体周围形成保护层 检测黏膜组织中Hp的最可靠方法是 联合细菌培养和组织学染色检查 更简便快速的检测Hp方法是内镜活检组织尿素酶 file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 第 3 34 页 2008 4 27 17 28 50 CDD CDD CDD CDD file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 试验 其敏感度为88 93 特异性为99 100 Hp是人类常见的细菌感染 它的流行与年龄 种族 经济和卫生情况相关 Hp可 经人与人之间的口 粪或口 口途径传播 实际上所有十二指肠溃疡患者均有Hp感 染 急性十二指肠溃疡和Hp感染患者比无感染的溃疡患者进餐后反应性分泌更多的 酸和释放更多的胃泌素 胃酸分泌增多时 十二指肠球部被过度酸化 使十二指肠球部内出现胃上皮化生 灶 为Hp从胃窦黏膜移植十二指肠球部创造条件 Hp在球部生存繁殖而发生急性十 二指肠炎 在其他致溃疡因素的诱导下发生溃疡 但这一十二指肠溃疡发生机制 仍待进一步证实 虽然以上各因素和十二指肠溃疡有关 酸仍是最重要的 内科和手术治疗降低胃酸 分泌 结果使溃疡愈合 过多酸分泌的情况造成溃疡形成 动物实验慢性组胺的刺 激产生酸过多可形成和人类相同的十二指肠溃疡 5 其他因素 流行病学资料提示 十二指肠溃疡的形成与发展尚与许多生活习惯和 环境密切相关 1 止痛剂 非甾体类抗炎药 NSAID 可对胃黏膜造成损伤 近年来 有很多研究支 持NSAID可引起胃溃疡 溃疡穿孔 胃 十二指肠溃疡出血及因溃疡病死亡 有愈 来愈多的证据提示NSAID与老年溃疡穿孔关系密切 在英国和德国的报道也发现老 年人十二指肠溃疡的死亡率上升 其部分原因可能与止痛剂服用的增加有关 尽管 引发十二指肠溃疡的危险性小 但因十二指肠溃疡产生并发症的危险并不比胃溃疡 少 提示NSAID可能使已有的胃或十二指肠溃疡产生并发症 2 吸烟 如果吸烟是一个病因因子 那么19世纪初以来十二指肠溃疡的急剧增加 可能与之有关 因为纸烟是James Bonsack 1880年首先在美国制造的 1883年Bonsack 烟草制造机引入英国 几年后传入欧洲其他国家 导致20世纪上半个世纪欧美国家吸 烟者的增加 近年来出现的消化性溃疡男女性别比例的下降也与女性吸烟的增加相 符 与之相似 近30年来在西方国家溃疡发病率的下降也与近年来吸烟人数的普遍下 降相吻合 据报道 吸烟可以导致基础和最大胃酸分泌量增加 并可以使十二指肠 反流 3 应激 如果应激作为消化性溃疡的病因因子 则20世纪初西方国家工业化和城 file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 第 4 34 页 2008 4 27 17 28 50 CDD CDD CDD CDD file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 市化开始时溃疡发病率的增加则可能与此有关 同时也可以解释一些地区如香港 十二指肠溃疡穿孔的增加 而这些地区止痛剂的服用总的来说较少 它也可解释十 二指肠溃疡患病率的季节差异 男女性别比的地区和时间差异 以及不同地区十二 指肠溃疡与胃溃疡比例的差别 也与卧床休息能治愈溃疡相符合 4 饮食纤维 以大米为主食的中国南方和印度南部地区的十二指肠溃疡发病率高 于以面粉为主食的北部地区 提示饮食纤维是十二指肠溃疡的病因因子 在印度孟 买 十二指肠溃疡愈合后继续食用大米者 溃疡5年复发率为14 将饮食改为旁遮 普邦 含有未很好加工的麦子 者 溃疡5年复发率达81 提示十二指肠溃疡复发亦 与食物纤维含量有关 然而 最近在英国进行的一项病例对照研究发现 尽管蔬菜 纤维与溃疡有些联系 但饮食总纤维与十二指肠溃疡并无联系 5 饮食亚油酸 一些西方国家近30年来消化性溃疡发病率的下降 Hollander和 Tarnawski推测这一下降可能与亚油酸的摄入增加有关 亚油酸是食物中一个重要的 前列腺素E的前体 他们测定了十二指肠溃疡与对照组脂肪组织的脂肪酸谱 显示脂 肪组织的亚油酸在溃疡病患者明显降低 而脂肪组织的脂肪酸谱又能很好地反映饮 食摄入亚油酸的量 这一发现支持亚油酸与消化性溃疡关系的假说 发病机制 1 发生部位 典型的十二指肠溃疡发生在十二指肠第一部 95 最常见在距幽门 3cm以内 90 溃疡发生在前壁最多 占50 其次为后壁 占23 下壁占22 上壁最少 占5 偶可前后壁均有 十二指肠溃疡一般不发生恶变 十二指肠溃疡 发生在十二指肠第一部远侧是很少见的 必需考虑是非典型的十二指肠溃疡 包括 Zollinger Ellison综合征 药物性溃疡 恶性肿瘤或Crohn病 2 病理过程 十二指肠溃疡的形成经历了糜烂 急性溃疡 慢性溃疡的发展过程 1 糜烂 糜烂是黏膜层的浅凹陷 其深度未穿过黏膜肌层 肉眼呈红色点状浅凹 陷 直径一般小于0 5cm 糜烂可发生于十二指肠各部 可分为急性糜烂和慢性糜 烂 合并出血则为出血性糜烂 镜下观察 糜烂深浅不同 浅者仅及腺颈部 深者 达黏膜肌层 但未穿过该层 糜烂底部有少量坏死组织 糜烂底部和边缘有多数中 性粒细胞浸润 一般糜烂愈合后不留瘢痕 2 急性溃疡 急性溃疡是指穿过黏膜肌层 深至黏膜下层的溃疡 可由糜烂发展 file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 第 5 34 页 2008 4 27 17 28 50 CDD CDD CDD CDD file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 而来 直径一般小于1cm 边界清楚 镜下见黏膜及黏膜肌层已全部破坏消失 溃疡 底部附着少量坏死组织 表面有少量纤维素及多数中性粒细胞渗出 可伴有出血 溃疡边缘黏膜充血 有中性粒细胞和淋巴细胞浸润 3 慢性溃疡 15 的十二指肠溃疡为多发性 可伴发胃溃疡 肉眼观察溃疡底部 较清洁 有少量渗出物及坏死组织附着 溃疡出血时在溃疡底部可见凝血块 镜下 观察 溃疡底由4层组织构成 炎性渗出物层 有中性粒细胞及纤维素细胞 其下为 一层无结构的凝固性坏死组织 坏死组织层下为肉芽组织和瘢痕组织 临床表现 1 疼痛 疼痛是十二指肠溃疡病的突出症状 至少90 的病例有疼痛表现 一些病 人没有疼痛 然而感觉上腹不适 少数病人可以完全没有症状 即所谓无症状性溃 疡病 约有10 的病人 第一个提示溃疡病的征象是呕血 黑粪或二者兼有 极少数 病人 溃疡病的首发症状是急性穿孔 1 疼痛的部位和放射 十二指肠溃疡病的疼痛位于剑突和脐之间 多在上腹部 靠近中线的任何一侧 通常是右侧 疼痛的范围往往非常局限 病人常可用一 二 个手指明确指出疼痛区域 直径约在2 10cm之间 一些十二指肠溃疡病病人的疼痛部位可以不典型 有时疼痛的原发部位在右上腹而 不在上腹部靠近中线处 这多见于球后十二指肠溃疡或累及肝脏 胰腺 胆囊或胃 肝网膜的穿透性溃疡 偶尔 疼痛在背部中线T7 T12之间 而上腹部疼痛极为轻微 或缺如 这一部位的疼痛最常见于溃疡的向后穿透 个别十二指肠溃疡病病人的疼 痛位于脐部以下 在右下腹部 对于这样一个不寻常的疼痛部位的出现原因 现在 还缺乏满意的解释 它可能是胃回肠反射增强伴回盲括约肌运动功能障碍的结果 十二指肠溃疡病的疼痛可以自上腹中线向其他部位 如背部 肋缘和胸部放射 疼 痛的放射取决于以下几个因素 刺激的强度 刺激增强时可以出现放射痛 最常见的刺激增强的原因是溃疡向纵 深穿透和溃疡周围具有明显的炎性反应 病人的敏感性 病人对疼痛的敏感性增加时可以出现广泛的放射痛 溃疡与其他器官的接触和黏连 疼痛自上腹部向背部放射常常提示溃疡穿透到浆 膜并和胰腺黏连 溃疡穿孔并与肝脏和胆囊黏连时 疼痛向右上腹部和背部放射 file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 第 6 34 页 2008 4 27 17 28 50 CDD CDD CDD CDD file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 2 疼痛的性质和强度 十二指肠溃疡病病人的疼痛性质和强度变化很大 病人的 感受可以不是真正的疼痛 而是一种 压迫感 堵胀感 和 烧灼感 有时 病人的感觉很难和饥饿相鉴别 无并发症的病人即使感到疼痛 往往不是剧痛 而 是 隐痛 和 钝痛 十二指肠溃疡病病人的疼痛性质和强度受一些因素的影响 溃疡的大小影响较小 和胃酸的水平也没有明确的关系 病人的痛阈和对疼痛的反应性这两个因素影响较 大 它们在很大程度上改变溃疡病疼痛的性质和强度 痛阈因人而异 对疼痛的反 应性 不但人与人之间有很大差别 即在同一病人 不同时间亦大不相同 浆膜受 累是一个重要因素 溃疡穿透至浆膜时 疼痛剧烈而持久 并发症的发生常常改变 溃疡病疼痛的性质和强度 例如 出血后疼痛常常缓解 急性穿孔时疼痛极为剧 烈 发生梗阻时典型的空腹疼痛常常被上腹胀满感或痉挛性疼痛所取代 3 疼痛的节律性 十二指肠溃疡病疼痛的另一特征就是和进食有固定关系 疼痛 往往发生在胃处于空虚状态时 即上午11 00时 下午16 00时左右 进餐后消失 因 此 十二指肠溃疡病的疼痛发生于餐前 餐后疼痛消失是酸被食物缓冲的结果 夜 间痛很常见 病人常常在凌晨1 00 2 00时因疼痛而醒来 稍进食物或服抗酸药即可 缓解 疼痛很少发生在清晨起床时 十二指肠溃疡病病人的胃分泌一般在夜间最 高 高峰在凌晨1 00 2 00时 其后胃分泌减少 在清晨6 00 7 00时达最低水平 这 可能是十二指肠溃疡病病人常见夜间痛 且常在夜间1 00 2 00时痛醒的原因 如十二指肠溃疡病病人在溃疡发作时失去其既往的疼痛节律则应视为一不良的征 兆 它多表示溃疡向深部穿透累及浆膜 或具有并发症 如穿孔 梗阻的发生 十 二指肠溃疡病伴发慢性胃炎时 疼痛亦缺乏典型的节律特征 4 疼痛的周期性 这是十二指肠溃疡病的另一特征性表现 所谓周期性系指十二 指肠溃疡病的症状逐天出现 持续数天 数周或数月而后缓解 缓解数月至数年后 又行复发 十二指肠溃疡病的复发常常在春季和晚秋 整个冬季都在复发也并不少 见 大多数病人在夏季感觉良好 对于这样一个十二指肠溃疡病复发的季节因素 现尚无合理的解释 十二指肠溃疡病的周期性特征与胃分泌水平没有肯定的关联 世界各个地区均有十二指肠溃疡病的发病 从而排除了气候因素的影响 除季节因 素以外 其他常见的复发因素有疲劳 情绪紧张 焦虑 呼吸道感染 饮食失当 file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 第 7 34 页 2008 4 27 17 28 50 CDD CDD CDD CDD file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 纵酒 应用致溃疡药物等 随着时间的推移 溃疡疼痛的发作在频度 严重程度和 持续时间上均有所增加 病人可以几乎每天都有明显的疼痛 这种周期性的消失多 见于穿透性和梗阻性溃疡 然而也有一些病人 复发逐渐减少 严重程度逐渐减 轻 最后疾病完全痊愈 5 疼痛的长期性 如上所述 十二指肠溃疡病具有反复发作和自然缓解的特点 因此疾病持续时间较长 多数病人就医时已有数月 数年 甚至20 30年以上的病 史 6 疼痛的原因 十二指肠溃疡病的疼痛系胃内容中的盐酸引起 酸引起化学性炎 症 从而降低了溃疡边缘和基底部神经末梢的痛阈 血管充血进一步使痛阈降低 在无并发症的溃疡病 疼痛属于真性内脏痛 疼痛感觉来自病变处 经内脏神经传 至中枢神经系统 动力异常 蠕动增强或胃内压增高都不是溃疡疼痛的原因 然而 蠕动增强或肌肉痉挛可使疼痛加重 应用抗毒蕈碱药物后疼痛消失不能归因于迷走 神经的抑制或胃肠动力性的降低 而是由于胃排空延缓从而盐酸不能达到溃疡所 致 2 其他症状 在多数十二指肠溃疡病病人 上述典型的溃疡疼痛是唯一主要的症 状 然而十二指肠溃疡病病人还可出现一些其他症状 现择其重要者 简述如下 1 反酸和泛口水 一些十二指肠溃疡病病人可以反复反流上来大量不含有食物的 酸性胃液 称为反酸 十二指肠溃疡病病人还可有泛口水 即口中迅速涌出大量水 样唾液 这是迷走神经活动度增强的表现 2 烧心 烧心 即胸骨后烧灼感 是溃疡病病人极为常见的症状 它的发生可能 是酸性胃液反流至食管造成刺激 也可能是反射性食管痉挛的结果 烧心时有时有 酸性胃液反流至口腔 3 食欲和体重 十二指肠溃疡病病人 食欲通常良好 而且往往由于频繁进食以 缓解疼痛 体重常常增加 然而发生慢性十二指肠梗阻时 体重可以减轻 4 结肠症状 不少十二指肠溃疡病病人伴有肠易激综合征 这些病人可以表现为 便秘和左下腹痛 疼痛呈持续性或绞痛性 排便后缓解 5 贫血症状 十二指肠溃疡病病人有时因溃疡慢性失血而导致贫血和力弱 无并发症的十二指肠溃疡病病人体征贫乏 即使在活动期 体格检查亦可无阳性发 file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 第 8 34 页 2008 4 27 17 28 50 CDD CDD CDD CDD file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 现 常见的阳性体征是上腹部 特别是中线右侧有限局性轻压痛 在穿透性溃疡周 围有较多的炎性反应时 压痛范围可能较大 甚至出现腹肌紧张 并且可以在上腹 部触到具有压痛的包块 活动性胃和十二指肠溃疡病 特别是伴有后壁封闭性穿孔 confinedperforation 病例 分别在胸椎10 11或12棘突的左侧和右侧出现压痛点 Boas 压痛点 然而Bockus发现背部压痛点的位置往往较高 常在胸椎6 10之间 活动性 胃和十二指肠溃疡病病人还可分别在左侧和右侧臀部出现压痛点 小野寺臀部压痛 点 相似部位的压痛点也可出现于上腹部的其他疾病 如胆囊疾病的急性发作 因 此诊断意义较小 并发症 1 胃出口梗阻 慢性十二指肠溃疡均可引起瘢痕形成 从而影响胃的排空 这种情 况称为胃出口梗阻 患者常主诉进食后上腹胀满 早饱感及呕吐几小时甚至几天前 的臭宿食 呕吐可在晚上加重 呕吐与溃疡疼痛的关系不确定 呕吐物常常含有消 化不良的上一餐食物 呕吐后上腹不适或疼痛可暂时缓解 长时间的胃出口梗阻常 表现出轻微的疼痛和较长时间间隔的呕吐发作 此时患者体重下降明显 并且导致 最终在一次急性发作时达到顶点 伴随脱水和电解质紊乱 慢性出口梗阻病人可出 现低氯性碱中毒 手足抽搐 体重下降 有时可合并吸入性肺炎 2 十二指肠溃疡穿孔 近期资料表明 男女溃疡病患者每年发生穿孔的比率分别为 O 8 和O 3 其中大多数患者有大量吸烟史 上述穿孔发病率尚未统计有关老年人 大量应用ASA NSAIDs的影响 而目前这部分患者穿孔的发病率正在升高 至于幽门 螺杆菌感染者 幽门螺杆菌阴性但使用ASA NSAIDs者或两种危险因素并存的患者 发生穿孔的相对危险性 目前尚不清楚 溃疡穿孔常急骤起病 一开始即伴发全腹剧痛 肠鸣音消失及明显的腹肌紧张 板 状腹 患者不愿移动 有濒死感 穿孔可为溃疡的首发表现 尤其多见于应用ASA NSAIDs或卓 艾综合征的病人 3 穿透性溃疡 与穿孔不同 溃疡穿透 penetration 至毗邻脏器如肝 胰腺或胆道系 统 极少引起严重后果 临床可表现为腹痛加重 失去节律性 局部压痛加重 药 物需要量增加或出现其他疾病的表现 如胰腺炎或胆管炎 最常见的表现是胰腺 炎 大多数病例严格内科治疗效果良好 仅少数患者需外科治疗 file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 第 9 34 页 2008 4 27 17 28 50 CDD CDD CDD CDD file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 4 出血 消化性溃疡出血是上消化道出血的最常见病因 占其中的1 3 1 2 有10 15 的溃疡患者以出血为首发症状 总死亡率约10 但老年患者及合并其他严重 疾病的病人死亡率明显增加 长期随访观察的结果表明 在10 15年中 约15 的溃 疡患者发生出血 15 25年中 25 40 的溃疡病人发生出血 这些统计数字来源 于一些较早的研究 当时溃疡病的治疗常常不规律 也不充分 近期的统计资料则 显示5年内约1 2 的患者发生出血 或每年有2 7 的男性患者及2 5 的女性患者发生 出血 曾有出血史的患者再出血率为5 十二指肠溃疡出血患者无特异性症状 只 有30 40 的出血患者具有前期的溃疡症状 除十二指肠溃疡典型的 有节律的 周期性的上腹痛外 其他症状包括腹胀 厌食 反酸 恶心或呕吐 也可以除呕 血 黑便外无症状 实验室检查 1 幽门螺杆菌感染的检查 大致上可分为侵入性和非侵入性方法2类 侵入性方法是 指经内镜检查活检作快速尿素酶试验 幽门螺杆菌培养以及组织学检查等 非侵入 性诊断方法包括血清抗幽门螺杆菌抗体的检测 14C 尿素呼吸试验或13C 尿素呼吸试 验 快速尿素酶试验在常规检查方法中可能最具价值 该方法具有高敏感性 85 95 和高特异性 98 而且价廉 易于操作 检查结果快速得到 Giemsa或warthin starry染色的组织学检查方法特异性和敏感性均超过90 该方法较为简便 显微镜较 易识别涂片上的幽门螺杆菌 可以避免尿素酶试验的假阳性或假阴性 与尿素酶试 验联合检查具有相互补充的作用 在所有的幽门螺杆菌诊断方法中 取胃黏膜作幽 门螺杆菌培养最为可靠 被视为诊断幽门螺杆菌的 金标准 其敏感性稍差 70 80 因幽门螺杆菌是微需氧菌 需要特殊设备 而且技术难度较大 有时培养 不易成功 多数医院不将幽门螺杆菌培养作为常规检查 然而 幽门螺杆菌培养在 抗生素的选择上独具价值 特别是对于抗幽门螺杆菌治疗失败者 应用酶标法检测血清抗lgG抗体 具有较高的敏感性和特异性 均超过90 该方法 易于操作 病人较易耐受 相对价廉 如阳性则表示目前或过去曾有幽门螺杆菌感 染 特别适于流行病学调查应用 幽门螺杆菌感染治愈后 血清抗幽门螺杆菌IgG抗 体滴度逐渐下降 滴度明显下降或转阴约需6个月 因而血清学方法不能确定幽门螺 file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 第 10 34 页 2008 4 27 17 28 50 CDD CDD CDD CDD file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 杆菌感染是否治愈 应用放射性核素14C或13C标记的尿素做呼吸试验 可判断受试者 胃内有无幽门螺杆菌感染 14C或13C标记的尿素口服后 胃内的幽门螺杆菌含有的尿 素酶可将尿素分解为氨和14C或13C 后者自呼吸道呼出而被检出 放射性核素标记的 尿素呼吸试验具有很高的敏感性和特异性 既可用于幽门螺杆菌感染的确立 也可 作为幽门螺杆菌感染是否治愈的依据 13C尿素呼吸试验的优点是无放射性 缺点是 操作复杂 需特殊设备 且价格较贵 相比之下 14C尿素呼吸试验易于开展 但14C 具有放射性是其不足 近年来 随着分子生物学技术的进步和广泛应用 利用分子生物学的方法检测幽门 螺杆菌DNA的方法也逐步开展 目前用于检测幽门螺杆菌的分子生物学方法较多 主要的目的有2方面 一是检查幽门螺杆菌的DNA序列的存在 另一方面是对幽门螺 杆菌进行细菌分型 利用聚合酶链反应 PCR 技术可检测幽门螺杆菌的尿素酶基因片 断和幽门螺杆菌特异性抗原基因片段 鉴于PCR技术的高度敏感性 因此通过该方法 检测幽门螺杆菌具有极高的敏感性 有研究表明 利用PCR技术检查幽门螺杆菌尿素 酶相关的基因片断的灵敏度可达10 100个幽门螺杆菌或0 01 0 1pg DNA 除了检测 胃黏膜组织中的外 PCR技术还可用于唾液 牙斑 胃液以及粪便幽门螺杆菌的检 测 幽门螺杆菌的限制性片段长度多态性 RFLP 分析 幽门螺杆菌质粒 幽门螺杆 菌核糖体指纹图技术有助于鉴别分离菌株的亚型 任意引物扩增多态性 RAPD 分析 法也能较好地分辨幽门螺杆菌菌株的亚型 这些方法对临床上判断抗幽门螺杆菌治 疗后幽门螺杆菌的再次感染是复发抑或交叉感染很有帮助 2 胃酸测定 在基础情况 正常人为2mmol h 而十二指肠溃疡患者平均分泌为 4mmol h 若基础胃酸排出量 basal acid output BAO 10mmol h 应考虑为胃素瘤 gastrinoma Zollinger Ellison syndrome ZES 若BAO接近最大胃酸排出量 maximal acid output MAO BAO MAO 0 6时 ZES可能性更大 虽胃酸测定对十二指肠溃 疡术前和初次手术方式的选择意义不大 但作为溃疡病患者作迷走神经切断术 术 前 后测定胃酸 可藉以评估迷走神经切断是否完整有帮助 成功的迷走神经切断 后MAO下降70 胃部分切除术后复发溃疡胃酸测定BAO 2mmol h 若 4mmol h 几乎可肯定复发溃疡 进行胃酸测定前必须停止抗酸药物 停药时间 H2受体拮 file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 第 11 34 页 2008 4 27 17 28 50 CDD CDD CDD CDD file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 抗药48h omeprazole 5天 3 血清胃泌素测定 正常空腹血清胃泌素 100pg ml 这一基础胃泌素瘤的筛选试验 是每一位溃疡患者均必须进行的 因大多胃泌素瘤病人溃疡的部位和症状同一般溃 疡病人相似 难以区别 尤其是内科治疗失败患者 内分泌腺瘤病 十二指肠溃疡 的复发 溃疡手术后仍有溃疡症状者 空腹血清胃泌素 1000pg ml 应高度怀疑 ZES 患者血清胃泌素为100 500pg ml 需要做激发试验以释放胃泌素 静脉注射胰 泌素后ZES患者的血清胃泌素水平迅速升高 通常升高 200pg ml 而胃窦残留 胃 窦G细胞增生 幽门梗阻等 血清胃泌素水平不变 下降或升高 200pg ml 其他辅助检查 1 X线钡餐检查 现多采用钡剂和空气双重对比造影技术及常规钡餐检查相结合来诊 断十二指肠溃疡 仰卧位双对比造影可以发现后壁溃疡 但有时充气的胃窦可将球 部掩盖 特别是胃位置较高或呈横位 牛角型 时 病变容易被掩盖 应采用半立或立 位显示较好 大约50 的溃疡发生于前壁 仰卧位双对比造影不易发现病变或仅显 示 环形影 容易与隆起性病变相混淆 俯卧位双对比造影可显示病变 但常因 胃窦的重叠而显示不佳 俯卧位压迫法有助于病变的显示 1 龛影 为十二指肠球部溃疡诊断的直接征象 其龛影一般较小 常为绿豆或黄 豆大 直径很少超过1cm 十二指肠球部溃疡时龛影的显示受球内钡剂量 体位等的 影响 有人统计597例十二肠球部溃疡中 能显示龛影者101例 占17 球部龛影多 见于球部偏基底部 正面观呈圆形 椭圆形 多角形 环圈形和点线形 边缘大部 光整 加压检查龛影周围有形态规则 柔顺的透明区为溃疡周围炎症 水肿造成 侧面观为突出于腔外的半圆形 乳头形及锯形龛影 龛影代表溃疡的大小 形态 位置 球后壁溃疡处于近地壁 靠近台面 由于低洼积钡 大多显示为圆形或椭圆形 龛影 球前壁溃疡处于远地壁 远离台面 由于溃疡腔内钡剂排空 溃疡面涂布薄层 钡剂 X线与溃疡侧壁相切 即可显示出线形环圈影 也称之为 环圈征 此时环 状影的外缘锐利而内缘模糊 据此可与隆起性病变进行鉴别 球溃疡切线位观可见 龛影突向腔外呈乳头状或长方形 穿透性溃疡的龛影比较大而深 一般超过0 5cm 在立位时甚至可见液平面 巨大的穿透溃疡 其龛影直径可达2 3cm 不要误认为 是球部本身 巨大溃疡多在后壁 常深入胰腺 周围有宽的透亮带 但必须在钡餐 file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 第 12 34 页 2008 4 27 17 28 50 CDD CDD CDD CDD file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 进入十二指肠球后或降部时 才能显示这个透亮带的全貌 活动期溃疡 由于周围 组织充血水肿 X线可显示环形透亮晕 切线位有时可见Hampton线和项圈征 愈合 期溃疡 由于纤维组织增生 龛影周围黏膜皱襞呈放射状集中 但是有些浅小溃疡 不能发现龛影 所以 钡餐检查未发现龛影 不能排除溃疡的存在 图1 2 黏膜皱襞的改变 新鲜溃疡时 龛影周围因伴有炎症 水肿 可见黏膜皱襞增 粗 变平及模糊 以至消失于水肿透明区之中 修复期因纤维组织增生 收缩 形 成以龛影为中心的黏膜皱襞纠集征象 即呈现 车辐状 皱襞形态 3 变形 球部变形是十二指肠溃疡的重要表现 产生变形的原因主要有功能性和 器质性2类 溃疡周围水肿 肠壁向腔内呈局限性突出 环状肌或纵形肌痉挛收缩 球部某一侧产生切迹 瘢痕收缩 球部浆膜炎性粘连和牵拉 球变形的形态各异 主要有 球一侧 以大弯侧多见 的切迹样凹陷 球呈两叶 三叶及花瓣形变形 球呈 假憩室样变形 当溃疡偏球的基底部时 可于大弯或小弯侧形成的变形更为复杂 形成多个憩室变形等 严重的瘢痕收缩可造成球狭小 并伴有幽门梗阻 图2 file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 第 13 34 页 2008 4 27 17 28 50 CDD CDD CDD CDD file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 4 其他征象 激惹征 由于球部有溃疡和炎症存在 钡剂在球部不能停留 一 到达球部立即排空 幽门痉挛 较久不能开放 若形成癫痕狭窄 则产生幽门梗 阻 胃窦痉挛 胃窦变狭窄 胃分泌增多形成空腹潴留 局部压痛 球部有 明显固定压痛 可作为诊断参考 2 内镜诊断 内镜检查是十二指肠球溃疡形态学诊断最可靠的方法 它可以对十二 指肠球部溃疡的部位 大小 深浅 形态 数目及活动性等作出明确的诊断 十二指肠球部溃疡最多见于前壁 其次为大弯 再次为后壁 小弯 其形态基本与 胃溃疡相同 但有以下特点 一般较小 约80 溃疡小于1cm 多发性 线状 霜斑 样及对吻性溃疡较多见 常引起幽门及球部变形或狭窄 溃疡一般为良性 无需常 规活检 X线钡餐造影和胃镜检查为十二指肠球溃疡确定诊断的最有效方法 X线钡餐造影 的优点 便宜 非侵入性检查 病人痛苦小 发生吸入性肺炎和心律失常的可能性 较小 胃镜的优点 在发现糜烂及比较浅的溃疡方面更敏感 能取得活检 送病理 学检查 在球变形等X线钡餐观察有困难时 胃镜可以直接观察有无溃疡 3 CT检查 由于十二指肠球部相对于胃腔而言较为狭小 当球部出现溃疡时 引起 的变形常常是最不明显的征象 而龛影在球部变形的影响下 在CT图像上常不易显 示 球部变形CT表现为正常三角形消失 球部肠腔狭窄 可呈不规则形或分叶状 明 file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 第 14 34 页 2008 4 27 17 28 50 CDD CDD CDD CDD file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 显的变形可致球部呈细线状狭窄 其黏膜面多不规则 可呈锯齿状 而浆膜面相对 光滑 十二指肠球部的肠壁增厚是十二指肠球部溃疡的又一征象 多见于反复发作的陈旧 性溃疡 此时球部由于壁的增厚及幽门的变形 而易被误认为是胃窦的一部分 仔 细观察其走行 注意其与十二指肠降段的关系有助于鉴别 在病变的急性期或慢性球部溃疡的发作期 球部肠壁由于水肿而表现为密度减低 肠壁增厚 外缘轮廓模糊 水肿还可表现为肠壁的分层现象 图3 这一改变在治疗 后 可看到水肿消退 肠壁轮廓清楚 这些影像学表现对于解释临床症状和评价治 疗效果都有一定的帮助 在慢性反复发作的十二指肠溃疡病例中 CT上常见十二指肠球部浆膜面的毛糙不 光滑 并可看到以球部为中心周围脂肪间隙内较长的多发放射状纤维索条影 周围 脂肪组织密度可有轻度升高 长的索条可延伸至结肠肝曲及胆囊区 出现这些表现 的原因 我们考虑是由于十二指肠壁不似胃壁那样厚 溃疡时更易于出现透壁性的 炎症 水肿 继而引起肠壁外的瘢痕化改变所致 诊断 典型的节律性 周期性上腹部疼痛是诊断溃疡病的重要依据 但要注意有10 以上的溃疡病人可无症状 此外 慢性胃炎病人虽有类似溃疡病的上腹疼痛症状但 无溃疡 疼痛发作可持续几天至几周或几个月 症状易于复发的 十二指肠溃疡常 无痛复发或发生合并症 缓解周期通常是几个月或几年 几乎经常长于发作痛的时 间 然而在一些患者疼痛是更为侵袭性的 症状频繁和持续发作或发生并发症 溃 file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 第 15 34 页 2008 4 27 17 28 50 CDD CDD CDD CDD file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 疡疼痛性质的改变可能是产生合并症的信号 例如溃疡疼痛变成持续性 不再为食 物或抗酸药物所缓解 或放射至背部 可显示穿透 常向后穿透至胰腺 许多活动性十二指肠溃疡没有溃疡症状 用内镜上消化道检查显示近半数的十二指 肠复发溃疡是没有症状的 内镜检查亦显示在溃疡活动 症状缓解和溃疡愈合间缺 乏良好的相互关系 没有溃疡疼痛并不能排除十二指肠溃疡 十二指肠溃疡是急性 或慢性胃肠出血 胃出口梗阻或溃疡穿孔的潜在原因 X线钡餐检查见十二指肠龛影可作为十二指肠溃疡诊断依据 内镜检查是最重要的 诊断方法 活检胃窦黏膜组织可作HP检查 胃酸测定在诊断胃素瘤有意义 但对十 二指肠溃疡的诊断作用不大 鉴别诊断 1 功能性消化不良 FD的特点是上腹部疼痛或饱胀不适 也可有反酸 嗳气等表 现 体检可完全正常或仅有上腹部轻度压痛 胃镜和X线检查可以鉴别 2 胃癌 临床上难以区分良性溃疡与恶性溃疡 癌性溃疡有时经治疗也可暂时愈 合 故极易误诊为良性溃疡 两者鉴别主要依靠X线钡餐和胃镜检查 一般而言 钡 餐检查时 如发现龛影位于胃腔轮廓内 龛影周围黏膜强直 僵硬 向溃疡聚集的 黏膜皱襞有中断现象是恶性溃疡的特点 胃镜下如溃疡直径大于2 5cm 形态不规 则 底部附以污秽苔 周边呈围堤状 僵硬 触之易出血 以及局部蠕动减弱或消 失是恶性溃疡的特点 结合溃疡边缘黏膜病理组织学检查即可确诊 3 胃泌素瘤 亦称Zollinger Ellison综合征 是胰腺非 细胞瘤分泌大量胃泌素所致 其特征是血清胃泌素异常增高 胃酸分泌增高 上消化道多发 难治性溃疡伴腹 泻 与普通消化性溃疡相比 胃泌素瘤所致的溃疡呈多发性 位置不典型 如球后 空肠 且难以治愈 并发症多见 胃酸分泌量和血清胃泌素检测有助于两者的鉴 别 B超 CT MRI检查如能发现胰腺或其他组织内有小的肿瘤瘤体时则有助于本病 的诊断 4 钩虫病 十二指肠钩虫病者症状可类似于十二指肠溃疡 但胃镜检查如在十二指 肠降部见到钩虫虫体或出血点 或粪检发现钩虫卵则有助于诊断 治疗 治疗十二指肠溃疡病的目的有 缓解症状 促进溃疡愈合 预防并发症 预 防复发 所有无并发症的十二指肠溃疡病病人均应首先采用内科治疗 只有在内科治 file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 第 16 34 页 2008 4 27 17 28 50 CDD CDD CDD CDD file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 疗无效的顽固性溃疡病人或发生并发症 如穿孔和梗阻的病人 才考虑外科手术治 疗 内科治疗包括 药物治疗 包括应用降低胃内酸度的药物 增强黏膜抵抗力的药物 和根除Hp的药物 消除有害的环境因素 特别是避免应用水杨酸盐和停止吸烟 减 少精神应激 休息 1 药物治疗 1 降低胃内酸度的药物 包括抗酸药和抗分泌药 抗分泌药有组胺H2受体拮抗 药 抗胃泌素药 抗毒蕈碱药和质子泵抑制药四大类 各类抗分泌药的作用部位不 同 胃酸降低可使胃蛋白酶的活性降低 胃蛋白酶的活性在pH 1 5 2 0时最强 在 pH 2 3以上时开始减弱 pH 3 5 4 0时显著减弱 而至pH6 0时则完全失去作用 胃 蛋白酶活性降低导致胃液消化作用减弱 从而对溃疡产生良好影响 有一些抗分泌 药 如组胺H2受体拮抗药和抗毒蕈碱药 尚有直接抑制胃蛋白酶分泌的作用 抗酸药 可以和盐酸作用形成盐和水 从而使胃酸度降低 种类繁多 可以按照 它具有系统性效应或非系统性效应而分为系统性抗酸药和非系统性抗酸药两大类 系统性抗酸药由于它的阳离子部分在肠内不形成不溶性碱性化合物而致代谢性碱中 毒 如碳酸氢钠 非系统性抗酸药由于它的阳离子部分在肠内形成不溶性碱性化合物 而相对不溶解和难吸收 因此不引起体液的碱化 非系统性抗酸药按其性质的不同 又分为中和剂 如碳酸钙 氧化镁 及物理吸附剂 如氢氧化铝 三硅酸镁 两类 碳酸氢钠 小苏打 是系统性抗酸药中唯一具有重要意义的药物 它作用快 口服 后能迅速中和胃酸 过去认为它能迅速缓解溃疡疼痛而被普遍采用 其实这一药物 的缺点远远超过其优点 它溶于水 能被胃肠道完全吸收 从而给机体造成了钠和 碱的负荷 在肾功能减退和钠潴留的病人 这种钠和碱的负荷便可导致代谢性碱中 毒和体内钠和水总量的增加 它中和盐酸的效能不如碳酸钙 氧化镁和一些其它抗 酸药 再者 由于它是水溶性 自胃部排出较快 因此仅能使胃内pH短暂升高 碳 酸氢钠与盐酸中和时所产生的二氧化碳可导致胃胀和嗳气 并有使濒临穿孔的溃疡 发生穿孔的危险 由于以上种种原因 不宜应用碳酸氢钠做为溃疡病的长期治疗药 物 除了在应用其它措施不能缓解的病例才短期应用 常用的一次治疗剂量是0 5 1 0g file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 第 17 34 页 2008 4 27 17 28 50 CDD CDD CDD CDD file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 现多用其复方制剂 胃得乐 胃速乐 每片含次硝酸铋0 175g 碳酸镁0 2g 碳酸氢钠0 1g 大黄0 125g 亦有含石菖蒲0 125g者 常用一次剂量是2 4片 乐得胃 每片含次硝酸铋0 3g 碳酸镁0 4g 碳酸氢钠0 2g 弗朗鼠李皮0 25g 常用 一次剂量是2片 胃必治 又称复方铝酸铋 每片含铝酸铋200mg 甘草浸膏300mg 碳酸镁400mg 碳酸氢钠200mg 弗朗鼠李皮25mg 茴香10mg 常用一次剂量是l 2片 胃必妥 每片含次硝酸铋50mg 次没食子酸铋50mg 碳酸镁100mg 碳酸钙 100mg 碳酸氢钠100mg 白屈菜150mg 南美牛奶菜皮25mg 薄荷油0 5mg 东莨菪 根12 5mg 常用一次剂量1 2片 碳酸钙 被许多人认为是作用最强的抗酸药 它的价格最便宜 但有些人感到不适 口 在胃内它与盐酸作用形成氯化钙 二氧化碳和水 氯化钙在十二指肠内又转变 为碳酸钙 磷酸钙和钙皂 由于碳酸钙在肠液内相对不溶解 所以它不易被吸收 从而是一个有效的非系统性抗酸药 它在肠内产生的渗透效应极小 因此不能致 泻 相反在老年人还可引起便秘 仅有不足10 的钙自肠道吸收 在肾功能良好时 吸收的钙被肾脏清除 然而大量应用可以产生高钙血症 伴血清磷酸盐 肌酸和碳 酸氢盐增高 在西方国家 特别是在美国 有不少病人长期服用碳酸钙和碳酸氢钠 并大量饮奶而发生乳 碱综合征 这一综合征包括血清钙 血液尿素氮 血清肌酸和 血清磷增高以及代谢性碱中毒 如果在病人肾功能正常时早期做出诊断 停用碳酸 钙和碳酸氢钠后 乳一碱综合征可以消退 如果未能及时识别 乳 碱综合征可以发 展至肾结石和永久性肾脏损伤 乳 碱综合征的症状包括全身不适 倦睡 精神失 常 厌食 恶心 呕吐 力弱 肌肉疼痛 烦渴和多尿 乳 碱综合征的症状和其它 原因 如甲状旁腺功能亢进 维生素D中毒或转移瘤致成的高钙血症症状相同 因 此 在长期大量应用碳酸钙时 应定期测定服用一个剂量的碳酸钙后2h的血清钙水 平 并且测定血液尿素氮以监护肾功能 在肾脏病病人 应禁用碳酸钙 碳酸钙还 可以引起胃酸分泌过多 这可能部分是血清胃泌素增加的结果 酸分泌过多仅发生 于应用含钙的抗酸药后 不含钙的抗酸药则无此效应 常用的一次治疗剂量是2 0 4 0g file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 第 18 34 页 2008 4 27 17 28 50 CDD CDD CDD CDD file C html 消化科 十二指肠溃疡 html 氧化镁 有重质和轻质两种 轻质氧化镁和重质氧化镁的区别是物理性质的不同 前者较轻 体积较后者大3 5倍 一般所指的氧化镁是指重质氧化镁而言 氧化镁相 对不溶于水 作用速度不如碳酸氢钠 但作用持续时间较长 在胃内与盐酸反应形 成氯化镁和水 不产生二氧化碳 氯化镁在肠内与碳酸氢钠