2013年免疫规化资料年报表.doc

年人口构成情况统计年报表（1）（各级汇总通用） 市 县（市、区） 乡（镇、街道、社区）单位名称总人口数出生率014岁人口数6岁流动儿童数当年建卡人数当年建证人数012345678910111213141515合计填写说明：（1）本表中数据需填写免疫规划系统掌握的数据，而非统计局、公安系统或计生部门掌握的数据。（2）0岁组指当年出生的儿童数，1岁组指上年出生的儿童数,，以此类推。 填报日期： 年 月 日 单位负责人（签章）： 填报人（签章）： 年度每月出生人口数统计表(2)(省、市、县、乡级使用) 市 县(区、市) 乡（镇、街道、社区）单位名称月份123456789101112合计合 计填报日期： 年 月 日 单位负责人（签章）： 制表人（签章）： 年度免疫服务形式统计报表（3）(省、市、县或乡级报告单位汇总通用) 自治区) 市 旗 乡（镇、街道、社区）报告单位行政区划基层卫生机构数接种单位备注接种形式接种周期地市县区乡镇乡以上医院数集体卫生所数个体卫生所数接种单位数覆盖人口数接种单位数覆盖人口数城镇接种门诊乡接种门诊村定点接种点入户接种城镇接种门诊乡接种门诊村定点接种点入户接种按日接种按周（旬）接种按月接种双月接种按季接种按日接种按周（旬）接种按月接种双月接种按季接种旗疾控中心合计实际报出日期： 年 月 日 单位负责人（签章）： 制表人（签章）： 年度预防接种单位基本情况一览表(4)(省、市、县、乡级使用) 市 县(区、市) 乡（镇、街道）县（市、区）乡（镇、社区）接种单位名称预防接种责任区域门诊面积(M2)专用冰箱数量冷藏箱数量冷藏包数量专用电脑数量接种单位工作人员数量接种周期全年开诊累计天数是否具备资质接种单位数取得资质时间（年）接种单位类别接种门诊级别实行信息化日期区域划分依据管理区域数总人口数出生人口数服务半径(Km2)专职兼职接种人员级别验收时间（年）近期复核时间（年）合计注：划分依据：1、路、街道；2、居委会、办事处；3、社区；4、行政村；5、自然村；6、其他（需注明）。根据实际情况可多选。接种周期：1、每月接种；2、旬接种；3、周接种；4、日接种；5、双月接种；6、其他（需注明）。取得资质时间：以医疗机构执业许可证（预防接种项目）取得时间为准。接种单位类别：1、CDC；2、地段医院； 3、乡级接种门诊； 4、社区卫生服务中心（站）；5、村级接种点； 6、产科接种点。接种门诊级别： 1、示范门诊；2、规范门诊；3、合格门诊；4、未评级。非接种门诊该项不填。实行信息化日期：使用国家客户端软件开始管理目标儿童的时间。填报日期： 年 月 日 单位负责人（签章）： 制表人（签章）： 年国家免疫规划工作人员情况汇总表（51）（各级汇总通用） 市 县（市、区） 乡（镇、街道、社区）单位名称合计性别年龄学历职称从事免疫规划工作年限男女1520304050初中及以下高中中专大专大学及以上医士医师主管医师副主任医师主任医师其他05101520合计备注：本表只需填写专职工作人员情况。填报日期： 年 月 日 单位负责人（签章）： 填报人（签章）： 年国家免疫规划工作人员统计年报表（52）（各级汇总通用） 市 县（市、区） 乡（镇、街道、社区）报告单位总计疾病控制机构城镇接种单位乡镇接种单位乡村医生小计主任医师副主任医师主管医师医师医士其他小计主管护师以上护师医士其他小计主管医师以上医师医士其他合计注：（1）乡镇级以上单位仅统计当年从事免疫规划工作专职人员情况。 （2）根据本辖区实际情况进行分类填写。填报日期： 年 月 日 单位负责人（签章）： 填报人（签章）： 年各级冷链设备运转状况统计表（6）（各级汇总通用） 自治区 市 旗 乡（镇、街道、社区） 设备类别正常运转数量待修数量报废数量缺少数量备注合计国际合作项目世行贷款中央财政省内自购其它来源冷藏车（辆）疫苗运输车（辆）低温冷库（台）普通冷库（台）低温冰箱（台）普通冰箱（台）冰衬冰箱（台）冷藏箱（只）冷藏包（只）冰排（个）备用冷库制冷机组（台）备用冷藏车制冷机组（台）发电机（台）自动温度记录仪（只）自动温度记录器（只）填表说明： 此表为县级以上疾病预防控制机构使用，每年年终统计，逐级上报。报出日期 年 月 日 单位负责人(签章)： 制表人(签章): 年度0-6岁流动儿童数统计表(7)(省、市、县、乡级使用) 市 县(区、市) 乡（镇、街道）单 位0-6岁年龄组流动儿童数建证数建证率(%)建卡数建卡率(%)0-1-2-3-4-5-6-小计合计说明：建卡数包括接种卡或预防接种信息管理系统电子信息卡。填报日期： 年 月 日 单位负责人（签章）： 制表人（签章）： 年度儿童预防接种卡证使用情况统计表(8)(省、市、县、乡级使用) 市 县(区、市) 乡（镇、街道、社区）单 位0岁1岁2岁3岁4岁5岁6岁合计建证数建卡数建证数建卡数建证数建卡数建证数建卡数建证数建卡数建证数建卡数建证数建卡数建证数建卡数合 计说明：建卡数包括接种卡或预防接种信息管理系统电子信息卡。填报日期： 年 月 日 单位负责人（签章）： 制表人（签章）： 年度托幼机构/学校预防接种证查验情况汇总表（9）(省、市、县、乡级使用) 市 县(区、市) 乡（镇、街道）单位名称学校数量（所）在校学生数入托（园）入学托幼机构小学初中高中合计托幼机构小学初中高中合计应查验人数实查验人数持证人数持证率（%）漏种人数漏种率（%）应查验人数实查验人数持证人数持证率（%）漏种人数漏种率（%）合计注：持证指持有预防接种证或有效的预防接种证明；漏种人数：免疫规划疫苗无论漏种种类及剂次，仅统计一人；漏种率=漏种人数/实查验人数100%；持证率=持证人数/实查验人数100%；填报日期： 年 月 日 单位负责人（签章）： 制表人（签章）：国家免疫规划工作人员培训情况统计表（10）从事国家免疫规划人员培训情况统计表（ 年）(各级通用) 自治区 市 旗 乡（镇、街道、社区）办班级别名 称起止日期天数参加人数使用教材实际报出日期： 年 月 日 单位负责人（签章）： 制表人（签章）： 年度免疫规划相关疾病统计表(11)(省、市、县、乡级使用) 市 县(区、市) 乡（镇、街道）病 名报告病例数疑似病例数确诊病例数排除病例数调查病例数个案上传采集标本病例数脊 灰麻 疹新生儿破伤风乙 肝新发病例15岁新发病例百日咳白 喉风 疹甲 肝流 脑乙 脑流行性腮腺炎其 他说明：“疑似病例数”指该旬疑似病例报告数；“调查病例数”指报告病例数中开展个案调查的病例数。填报日期： 年 月 日 单位负责人（签章）： 制表人（签章）： 年疫苗使用计划报表（12）（供各级疾病预防控制机构和接种单位使用）上年度本地常住总人口： 人，出生率： ，出生人数： 人本地流动人口人数： 人，7岁内流动儿童人数： 人疫苗名称规格单位疫苗损耗系数上年度库存量本年度需求量按月份需求数量供应渠道供应方式备注乙肝疫苗0.5ml 支送货/领取/自购卡介苗0.5ml支脊灰疫苗1丸粒百白破疫苗2ml支白破疫苗 2ml支麻风疫苗1ml支麻腮风疫苗1ml支A群流脑疫苗5ml支A+C群流脑疫苗0.5ml支甲肝减毒活疫苗1ml支无细雨胞百白破联合疫苗1ml支乙脑减毒活疫苗1ml支麻疹疫苗1ml支麻腮0.5ml支需求单位（盖章）： 单位负责人（签字）： 填报日期： 年 月 日鄂托克前旗入免疫规化疫苗接种传递卡序号儿童姓名出生日期现住址及家长联系电话有无接种证迁出外地转来卡介苗脊灰疫