呼吸机相关性肺炎的护理体会.doc

呼吸机相关性肺炎的护理体会庆云县人民医院 重症监护室 解金枝 253700摘要 加强机械通气患者的综合护理措施，包括环境护理、口腔护理、卧位护理，气道护理、气囊护理、吸痰护理、呼吸机管道护理，可减少呼吸机相关性肺炎的发生，从而降低病死率。关键词：呼吸机相关性肺炎 护理体会Nursinge experience of ventilator-associated pneumonia in Intensive Care Units【Abstract】Strengthen the comprehensive care of patients with mechanical ventilation measures, Including environmental care, oral care, decubitus care, airway care, bladder care ， suctioning care and ventilator pipe care, We can reduce ventilator-associated pneumonia and mortality.【Key words】ventilator-associated pneumonia, Nursinge experience呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)是应用呼吸机辅助机械通气48 小时后发生的肺炎，是医院获得性肺炎(HAP)中最严重的类型，发病率为1560，死亡率为25751。VAP诊断标准2：排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病：使用呼吸机48小时发病。与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变。肺部实变体征和肺部听诊可闻及湿罗音，并具有下列条件之一者：1)血白细胞10.0x 109L或375，呼吸道出现大量脓性分泌物；3)起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。VAP在延长了患者的住院时间的同时，增加了患者的痛苦及治疗费用，而且是机械通气患者最重要的死亡原因之一。笔者根据多年的护理经验，就机械通气患者预防VAP的护理措施，做一综述。1. 预防的一般性护理措施1.1环境护理加强ICU的清洁和消毒，严格限制探视，病房定时通风，保持室内空气清新、湿润，配备空气净化装置，定时空气消毒。按照国家卫生部消毒技术规范的规定，ICU空气中菌落数应 200cfum3 ；定期进行ICU室内空气、物品表面及医护人员手指的细菌培养监测；每天用含氯消毒液擦拭地面、墙壁、床头柜和 床栏至少2次，并对出院或死亡患者做好终末消毒处理；对危重和特殊感染患者要做好床旁隔离措施；加强对ICU医护人员的院感知识培训，严格遵守无菌技术操作规程，接触患者、操作前后均应洗手，勤洗手是预防VAP简单而有效的措施。1.2口腔护理 口腔护理能使口腔常驻菌降至最低限度，防止其过度增生，并能防止口腔黏膜干燥，提高黏膜防御能力。口腔护理可减少口咽部细菌定植，从而降低VAP的发生率，根据口腔pH值选用漱口液，pH值高时选用23硼酸液，pH值低时选用2碳酸氢钠液，pH值中性时则选用1-3双氧水或等渗盐水。可以减少口腔细菌的黏附、牙菌斑、牙龈炎的发生，在预防VAP的发生上起一定的屏障作用。1.3 卧位护理 采取合理体位防止误吸和细菌移植，是目前预防呼吸机相关性肺炎发生的重要护理措施，患者一般采取半卧位，高度在30度左右。半卧位可减少胃液反流，避免口咽部分泌物吸人，是预防VAP的有效措施。Heyland等指出，抬高床头是目前加拿大ICU预防VAP的常规措施。因此，将机械通气患者置于半卧位是一种简单有效的减少口咽部细菌吸人呼吸道引发VAP的重要措施。2.与机械通气相关的护理措施2.1.气道护理：2.1.1气管切开的护理。气管切开使呼吸道的防御机能受损，气道直接与外界相通，细菌更易进入呼吸道，因此应保持切口周围皮肤清洁，套管内管定期清洗消毒，严格无菌操作。在取放内套管或消毒时要固定好外套管，避免移位压迫及摩擦气管后壁，而导致食管气管瘘。气管切开处敷料每日更换2次，保持套管口的清沽干燥，如有污染应及时更换。 2.1.2气道的湿化。气道的湿化可采用持续湿化，使气道保持湿润，对气道黏膜刺激小，患者感觉舒适，也可以采取间断人工气道滴人生理盐水，1次2h，3-5ml次，或加入1.25%的碳酸氢钠或庆大霉素，有利于控制感染。还可以通过雾化稀释痰液，利于痰液咳出。目前，临床上普遍使用人工鼻(又称热-湿交换器，HME)，有研究表明3采用气切人工鼻对气管切开患者进行气道管理，人工鼻是模拟人体解剖湿化系统的机制，将呼出气中的热和水气收集和利用，以温热和湿化吸入气体。使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管路连接，对细菌有一定的过滤作用，人工鼻具有提供适宜温湿度，提供有效过滤，降低并发症及院内感染等作用，可以吸收并保持患者呼出气体的水分和温度，对呼吸道无刺激，且更接近生理状态4。但人工鼻费用高，且不能重复使用，临床应用有一定的局限性。2.2正确有效地吸痰。有研究表明5肺部感染率随吸痰的次数增加而增加，因而要正确掌握吸痰的时机，将定期吸痰改为气道分泌物多时随时吸痰。吸痰动作要快、准、稳，吸痰管必须在无压下轻轻捅人，切忌边插边吸，以免损伤气道黏膜。吸痰前、后给100%纯氧，改善因吸痰造成的缺氧症状。吸痰的负压一般维持在10.6415.98kPa。吸痰时间小超过15s，反复多次吸引会增加感染机会。可采取三步吸痰法，即一吸(通过雾化吸入溶解稀释干燥的痰液)，二叩(翻身、叩背，使附着在肺泡周围管壁上的痰液松动、脱落，易于吸出)，三吸 (吸痰，吸痰前、后给纯氧)，吸净痰液。2.3气囊护理 气囊充气使套管与气道间密闭，起到防止上呼吸道分泌物或胃内容返流入气道，但气道压力过高可压迫气管壁，造成损伤。依据气囊内压的大小可分为低容积高压气囊、高容积低压气囊、等压气囊。有实验发现，低容高压气囊与高容低压气囊两者在气管壁上的压力有很大的差别，低容量气囊的压力很高，常达100mmHg（1mmHg =0.133kPa），高容量的气囊可保持压力在足够低的水平，约1030 mmHg，目前临床所用的以人工合成材料制成的多为高容积低压气囊，气囊充气后呈圆柱形，与气管壁的接触面增大，对气管壁压力明显减小。因此压力的调整仍然十分必要。气囊压力应保持在20-25mmHg，机械通气患者应4h放气1次，5min后再充气，防止气囊长时间压迫气管粘膜引起溃疡坏死，减少呼吸道黏膜的损伤，可减少气囊放气的次数，降低因频繁放气而引起VAP的可能。2.4 呼吸机管道的护理2.4.1 呼吸机管道的护理。大量研究表明，呼吸机管道的污染是导致VAP发生的重要危险因素，因此更要加强呼吸机管道的管理，预防VAP的发生。对直接或间接接触下呼吸道黏膜的物品，如气管插管或套管、整套呼吸机管路、蛇形管、湿化器、雾化罐，须采取灭菌或高水平消毒。因此，呼吸机管道的更换一直被当作是切断外源性感染的重要途径。呼吸机管道更换过频会使VAP发生率增加。这一观点已得到众多学者的一致公认，使用呼吸机的5天左右是VAP发生的高峰时间，所以呼吸机管道的更换的时间确定为3d或4d为宜，如有肉眼可见分泌物，应及时更换。2.4.2冷凝水的处理。呼吸机管道是细菌寄居的重要部位，而管道的冷凝水是重要的污染源，冷凝水集液瓶应置于管道最低位置，及时检查、随时倾倒，倾倒时作为医源性废物处理，不可倾倒在室内地面。随着医疗护理技术的高速发展，呼吸机的应用为急重症患者赢得了抢救时间，对于挽救疑难危重患者的生命提供了有效的治疗手段，但由此带来的相关的并发症也是致命的。VAP是有创机械通气的常见并发症，由于其高发生率及高致残率、病死率，预防和控制VAP已成为当今临床工作中的重要任务之一，也是目前研究的热点之一。VAP重在预防，一旦出现，治疗难度相当的大，死亡率极高，在临床护理工作中，采取有效的护理干预措施，预防和减少VAP的发生显得尤为重要。综上所述，通过以上综合护理措施，在一定程度上可缩短患者机械通气时间，大大降低VAP的发生率及死亡率，缩短住院天数，减少住院费用，提高患者生活质量，有明显的社会和经济效益。参考文献：1.何礼贤呼吸机相关肺炎的诊治难题和临床研究方向刍议J老年医学与保健,2004,10(1)：1-32.中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)