重点科室、重点部门医院感染预防与控制制度.doc

治疗室、换药室、注射室医院感染预防与控制制度 一、布局合理，清洁区、污染区分区明确，设非手触式洗手设备。 二、室内清洁整齐，医护人员进入室内要衣帽整齐、戴口罩。 三、严格执行无菌技术操作原则，无菌物品一人一用一灭菌，注射、采血一人一针一带，每操作一人次应洗手或用快速手消毒剂消毒双手。 四、无菌物品柜每日清洁，各类物品分别放置，无菌物品按灭菌日期依次放入柜内，一次性医疗用品应去除中包装，分类放在防尘良好的柜内。 五、治疗车、换药车上物品摆放，上层为清洁区，下层为污染区，进入病房的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。 六、各种治疗、换药操作应分清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，感染患者与非感染患者应分室治疗，特殊感染伤口不得进入换药室。 七、无菌物品在有效期内使用，各种消毒液配置浓度符合有关规定。 八、空气消毒 (一)空气消毒机消毒：定时开机，每日动态消毒，每周静态消毒一次，每月清洁过 滤网一次。并做好记录。 (二)紫外线照射消毒：每日一次，每次l小时。保持紫外线灯表面清洁，每周用75乙醇擦拭一次。发现灯管表面有灰尘、油污时，应及时擦拭。并做好记录。 九、地面、物体表面的清洁消毒管理(一)应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒。 (二)地面、物体表面采用500mg/L的含氯消毒液擦拭，作用30min。受到患者血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁后使用500mg/L含氯消毒剂消毒。 (三)使用后擦拭布巾应清洗干净，在250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。 (四)使用后地巾应清洗干净，用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。 十、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放橱。一次性使用的医疗器械、器具，不得重复使用。无过期灭菌物品、一次性医疗卫生用品及消毒剂。 十一、医疗废物处置符合有关规定。 2013-04-02手术室医院感染预防与控制制度一、手术室做到洁污区域分开，功能流程合理。区域标识明确，有实际屏障。设清洁通道和污染通道，分设工作人员出入通道与患者出入通道。并在入口处设隔离手术间。每一手术间限置一张手术台。 二、加强进入手术室人员的管理，严格限制非手术人员的进入。进入手术室要更衣、换鞋、戴口罩、帽子，帽子将头发全部遮盖，出手术室必须更换外出衣、鞋。手术人员拖鞋一人一用一消毒，每日用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒。 三、手术患者由平车接送，步行者换鞋入内，平车上铺单(防水、防渗漏)，保持清洁，一人一换。接送隔离患者平车应专车专用，严格消毒。 四、感染与非感染病例应分开安置，手术间严禁交叉使用。隔离患者手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，手术间严格终末消毒。 五、手术室医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。实施标准预防，配备必要的防护用品，加强医务人员的职业安全防护。 六、连台手术要重新外科手消毒、更换手术衣和手套。 七、麻醉患者所用一次性导管及面罩严禁重复使用。 八、手术室应与临床科室等有关科室共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。 九、可复用的手术器械、物品等使用后，由手术护士进行初步冲洗，送消毒供应中心集中处置。任何科室及个人不得私自购进、使用一次性医疗用品。一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放橱。 十、无过期灭菌物品、一次性医疗用品和消毒剂等。 十一、所有手术缝线不应重复灭菌使用。 十二、手术室应建立外来器械管理制度，做好外来器械及人员的登记、管理工作，杜绝医院感染事件的发生。 十三、手术进行中限制人员活动，每台手术参观人员不能超过4人，严禁无关人员入内。污染手术及传染患者手术禁止参观。减少开启通向走廊的门，严防污染空气进入。 十四、空气消毒 (一)空气消毒机消毒：手术时开机动态消毒，每周静态消毒一次，每月清洁过滤网一次。并做好记录。 (二)紫外线照射消毒：每日一次，每次l小时。保持紫外线灯表面清洁，每周用75乙醇擦拭一次。发现灯管表面有灰尘、油污时，应及时擦拭。并做好记录。 十五、日常清洁消毒管 (一)手术室的工作区域应每24小时清洁消毒一次；连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。每周进行彻底清扫1饮，每周终末消毒1次。(二)清洁工作必须采用湿式打扫，洁净手术间在净化空调系统运行中进行。使用的清洁工具不宜用掉纤维的织物材料制作。设备、物品进入洁净手术室前，应安装完毕，擦拭干净。（三）手术间无影灯、手术床、器械车、壁柜等物体表面及地面应保持清洁、干燥，每天手术前后用清洁消毒液各擦拭一次，遇明显污物随时去除、清洁剂消毒。（四）地面、物体表面采用500mg/L有效氯消毒液擦拭，作用30min。（五）地面、物体表面受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁后使用500mg/L含氯消毒剂消毒。 (六)手术间布巾、地巾应分室使用。一室一布巾，办公室、卫生间的拖把有专用标记(绿、红)。 (七)使用后擦拭布巾应清洗干净，在250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。 (八)使用后地巾应清洗干净，用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。 十六、内镜及附件使用后应立即清洗、消毒或灭菌，内镜清洗消毒严格执行我院内镜室消毒管理制度。 十七、定期检查回风口过滤网，每周清洁一次，并用消毒剂擦拭回风口内表面。 十八、每季度对普通手术间、各洁净手术间空气、物体表面、手术人员手、使用中消毒液进行微生物监测，保证每个手术间能每年至少监测一次。灭菌后内镜每月进行生物监测，留存监测资料。遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。 十九、医疗废物分类收集处置符合有关规定。 2013-04-02消毒供应中心医院感染预防与控制制度 一、布局合理，分去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区，三区划分清楚，区域间有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，不得逆行；空气由洁到污，不交叉，不逆流。 二、根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜或防护面罩等。去污区应配置洗眼装置。 三、严格执行手卫生规范。 四、日常卫生清洁管理 (一)各区域地面及物体表面无明显污染时，采用湿式清洁。 (二)当地面、物体表面受到血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁后使用500mg/L含氯消毒剂消毒。 (三)布巾、地巾应分区使用，一室一布巾，办公室、卫生间的拖把有专用标记(绿、红)。 (四)使用后擦拭布巾应清洗干净，在250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用； (五)使用后地巾应清洗干净，用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。 五、清洗质量管理 (一)清洗用水、清洁剂符合要求。 (二)有管腔和表面不光滑的物品，应用清洁剂浸泡后手工仔细刷洗或超声清洗。能拆卸的复杂物品应拆开后清洗。 (三)手工清洗工具如毛刷等每天使用后，应进行清洁、消毒。 (四)对于含有小量血液或体液等物质的溅污，可先清洁再进行消毒；对于大量的溅污，应先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒。 (五)清洗质量监测： 1日常监测：在检查包装时进行，应目测或借助带光源的放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。 2定期抽查：每月应随机抽查3个待灭菌包内全部物品的清洗效果，并记录监测结果。 (六)清洗消毒器及其效果监测 1日常监测：应每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转情况，并记录。 2定期监测：对清洗消毒器的清洗效果可每年采用清洗效果测试指示物进行监测。当清洗物品或清洗程序发生改变时，也可采用清洗效果测试指示物进行清洗效果的监测。 3监测方法应遵循生产厂家的使用说明或指导手册；监测结果不符合要求，清洗消毒器应停止使用。清洗效果测试指示物应符合有关标准的要求。 4清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清洗剂、消毒方法、改变装载方法等时，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行检测，清洗消毒效果检测合格后，清洗消毒器方可使用。 六、消毒质量管理 (一)待消毒物品在消毒灭菌前应充分清洗干净。 (二)管道中有血迹等有机物污染时，应采用超声波和医用清洗剂浸泡清洗。清洗后的物品应及时进行消毒。 (三)使用中的消毒剂应监测其浓度，在有效期内使用。 (四)消毒质量检测：应每季度进行监测，每次检测35件有代表性的物品。 七、灭菌质量管理 (一)对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行，监测结果应符合标准的要求。 (二)灭菌物品应有明显标志，详细注明打包者姓名、灭菌锅的锅次、锅号、灭菌物品名称、灭菌日期、失效期等六项信息，有效期内发放使用。 (三)如果1d内进行多次生物监测，且生物指示剂为同一批号，则只设一次阳性对照即可。 (四)物理监测不合格、包外、包内化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。 (五)生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。 (六)灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后，方可发放。 (七)压力蒸汽灭菌的监测 1物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在+3内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。 2化学监测法 应进行包外、包内化学指示物监测。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。 3生物监测法 应每周监测一次。紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加入5类化学指示物。5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。 4B-D试验脉动真空压力蒸气灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-D测试，B-D测试合格后，灭菌器方可使用。B-D测试失败，应及时查找原因进行改进，监测合格后，灭菌器方可使用。 5灭菌器新安装、移位和大修后的监测应进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。脉动真空压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。 八、无菌物品存储有效期：使用纺织品材料包装的无菌物品有效期为7天；医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期为1个月；使用一次性医用皱纹纸、一次性纸塑袋、医用无纺布及硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为6个月。 九、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。无过期灭菌物品、一次性医疗卫生用品及消毒剂。 十、开放式储槽不应用于灭菌物品的包装，纺织品包装材料应一用一清洗，灯光检查无破损；硬质容器的使用与操作应遵循生产厂家的使用说明； 十一、收污车与下送车应严格分开，标识明确，每次使用后清洁消毒，定点存放。物品运送过程应使用密闭车辆，禁止在病区内清点。运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。 十二、无菌物品发放时，应遵循先进先出的原则。发放时应确认无菌物品的有效性。植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后，方可发放。 十三、定期检查回风口过滤网，每周清洁一次，有记录。 十四、每季度对无菌物品存放间空气、物体表面、工作人员手进行微生物监测，留存监测资料。 十五、消毒员应持中华人民共和国锅炉容器压力管道特种设备操作人员资格证上岗，定期培训。十六、医疗废物处置符合有关规定。 2013-04-02外来医疗器械的医院感染管理制度 一、外来医疗器械定义：由医疗器械厂家、公司租借或免费提供给医院可重复使用的医疗器械，如各类骨科植入物、内固定手术用的操作器械等。 二、植入物定义：放置于外科操作造成的或者生理存在的体腔中，留存时间为30天或以上的可植入型物品。 三、外来器械进入医院之前，必须经过设备科查看相关资料，证件齐全，不得使用未经注册、过期失效或淘汰的医疗器械。 四、定期由专业人员对手术医生、手术室护士进行外来手术器械使用的专业培训，以掌握器械的基本性能和操作方法。 五、加强手术科室的管理，当临床需要使用外来器械时，应提前24小时48小时将器械送至消毒供应中心进行清洗消毒灭菌。 六、严格交接手续，查对无误后进行器械登记，双方签字，记录完善。对于生锈或缺损的器械不予清洗和消毒灭菌，严禁手术室使用。 七、消毒供应中心接到器械后，按照清洗消毒的流程进行处理，并进行生物监测，待监测结果合格后方可发放手术室使用，记录详实。 八、建立规范的操作流程，质量控制和追溯机制，发现问题立即启动追溯系统。 九、手术室使用前，再次检查器械包的完整性，包内包外指示卡的情况是否符合灭菌要求，然后使用。并保存灭菌指示卡于病历中，以备查验。 十、急诊手术须使用外来器械时，必须履行上述手续；手术室、消毒供应中心和手术科室人员严格遵守本制度，并记录全面。否则后果自负。 十一、器械供应者原则上不允许进入手术室，如为技术人员、必须现场指导器械使用时，应事先经过手术室安排的培训计划，初步了解手术环境和无菌要求后方可申请，并征得手术室护士长同意后进入，每次限一人。 十二、手术室或消毒供应中心不负责保管厂家手术器械，手术结束，对器械进行初步处理后交于器械供应者并有交接手续。 十三、医务人员在植入物使用前，应严格核对，检查其包装的完好性，有效性，标识齐全清楚，方可使用。十四、严禁手术人员私自使用未经医院设备科检验的植入物，否则，一经发现，严肃处理；一旦出现问题，后果自负，并追究相关人员的责任。 2013-04-02重症医学科医院感染预防与控制制度 一、布局合理，明确划分治疗区、监护区、医护人员办公区等，保持清洁安静。 二、严格控制出入人员，工作人员进入ICU应衣帽整齐、戴口罩、换鞋。患有感染性疾病患者不得进入ICU。 三、严格执行无菌技术操作及手卫生规范，接触血液、体液、分泌物等可疑污染操作时应戴手套，操作结束脱掉手套应后洗手。每床单位配备速干手消毒剂。 四、日常的清洁消毒 (一)地面、床栏、床头桌、椅子、门把手、操作台、治疗车、换药车等物体表面应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒。 (二)地面、物体表面消毒采用500mg/L有效氯消毒液擦拭，作用30min。 (三)当地面、物体表面受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁后使用500mg/L含氯消毒剂消毒。 (四)布巾、地巾应分区使用。一床单元一布巾，治疗室、办公室、病室、卫生间的拖把有专用标记(蓝、绿、黄、红)。 (五)使用后擦拭布巾应清洗干净，在250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。 (六)使用后地巾应清洗干净，用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。 五、诊疗用品如呼吸机、监护仪、输液泵等，保持清洁，遇有污染应及时先清洁后用75的酒精擦拭消毒。 六、待消毒物品在消毒灭菌前应充分清洗干净。清洗后的物品应及时进行消毒。使用中的消毒剂应每日监测其浓度，在有效期内使用，并做好记录。各类物品分别放置，无过期灭菌物品、一次性医疗卫生用品和消毒剂。 七、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放橱。一次性使用的医疗器械、器具，不得重复使用。 八、每个床单位所用血压计、听诊器、床头物品、吸氧、吸痰装置等禁止与其他患者交叉使用。 九、对特殊感染或多重耐药菌感染患者应严格执行消毒隔离制度。 十、加强抗感染药物应用的管理，加强细菌耐药性的监测，防止患者发生抗菌药物相关性腹泻和耐药菌的产生。 十一、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、戴鞋套、帽子、口罩，与患者接触前后要进行手消毒。 十二、患者转出、出院或死亡，应对床单元进行终末消毒。 十三、医疗废物处置符合有关规定。十四、每季度对空气、物体表面、医务人员手进行微生物监测，留存监测资料。遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。十五、每季度对空气、物体表面、医务人员手进行微生物监测，留存监测资料。遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。 2013-04-02感染性疾病科病房医院感染预防与控制制度一、患者安置与报告： (一)医院除传染科病房外，普通病房原则上不收治传染病患者。 (二)发现传染病病例如实填写传染病报告卡，24小时内通过院内网报告至预防保健科。 二、病区环境： (一)严格划分清洁区、潜在污染区、污染区，有实际屏障。 (二)不同病种患者分别安排在不同隔离病室。 (三)病室定时通风换气，每日进行空气消毒并记录。 三、日常的清洁消毒 (一)地面、床栏、床头桌、椅子、门把手、治疗车、查房车等物体表面应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒。 (二)地面、物体表面消毒采用500mg/L有效氯消毒液擦拭，作用30min。 (三)当地面、物体表面受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁后使用500mg/L含氯消毒剂消毒。 (四)布巾、地巾应分区使用。一床单元一布巾，治疗室、办公室、病室、卫生间的拖把有专用标记(蓝、绿、黄、红)。 (五)使用后擦拭布巾应清洗干净，在250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。 (六)使用后地巾应清洗干净，用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。 四、病员消毒隔离制度 (一)患者住院入病区时，除带必需生活用品外，其他一律不得带入。 (二)患者住院期间，不得互串病室，不可随意外出，患者活动最好是局限于污染区内。 (三)严格对陪伴及探视人员的管理。尽量控制不让家属陪伴及探视。特殊病情危重的患者，经医务人员允许可以陪伴，但必须遵守医院隔离规定。出院时必须经适当的卫生消毒。 五、工作人员消毒隔离制度 (一)医务人员进入污染区、潜在污染区工作时，需穿工作服，隔离衣、鞋、戴帽子、口罩，接触患者前后用皂液、流动水洗手。 (二)医护人员接触不同病种患者须更换隔离衣，穿隔离衣不得进入潜在污染区和清噩。不得穿工作服进入值班室休息。 (三)严格执行无菌技术操作规程及手卫生规范。 (四)污染的手不得触及清洁物品，如有可疑必须重新消毒方可使用。 (五)患者所接触的一切用物应固定专用。 (六)使用后的一次性物品必须放入双层黄色垃圾袋集中处理。 (七)用过的物品、器械应定点存放，传染患者的布类必须装入双层黄色垃圾袋内送洗。 (八)防止和患者的血液、体液等标本有直接接触的机会。盛放标本的容器必须坚固，游渗漏与破损，在存放、取出送检时，容器外边不得有被污染的可能。 (九)工作人员不得向其他病区借、换物品。 (十)应特别注意血液、体液、呕吐物、排泄物在病房的溅落。需对患者进行指导防其溅落。同时对已出现的溅落物妥善处理。 (十一)化验单要始终保持清洁，不与标本及其容器直接接触，更不许把化验单包缠容器外面送检。 (十-)一次性使用的医疗器械、器具，不得重复使用。无过期灭菌物品、一次性医卫生用品及消毒剂。(十三)患者出院、转院、转科、死亡后严格终末消毒。 2013-04-02新生儿病室医院感染预防与控制制度 一、新生儿病室应当加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低医院感染危险。 二、环境要清洁，空气新鲜、无异味，根据季节温度不同，定时开窗通风，净化空气。循环风紫外线消毒定时开机每日消毒3小时，做好记录。 三、医务人员在诊疗过程中实施标准预防，严格执行无菌操作技术。诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。 四、病室内设置非手触式洗手设施，严格执行手卫生管理制度，医务人员在接触患儿前后均应当认真实施手卫生。接触血液、体液、分泌物、排泄物等操作时应戴手套，操作结束后应立即脱掉手套并洗手。 五、新生儿病室工作人员进入工作区必须洗手、戴帽子、口罩，换室内工作服、工作鞋。严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室。 六、日常清洁消毒 (一)地面、床栏、床头桌、椅子、呼叫器、门把手等物体表面应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒。 (二)地面、物体表面消毒采用500mg/L有效氯消毒液擦拭，作用30min。 (三)当地面、物体表面受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁后使用500mg/L含氯消毒剂消毒。 (四)布巾、地巾应分区使用。一床单元一布巾，治疗室、办公室、病室、卫生间的拖把有专用标记(蓝、绿、黄、红)。 (五)使用后擦拭布巾应清洗干净，在250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。 (六)使用后地巾应清洗干净，用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。 七、新生儿病室使用器械、器具及物品，应当遵循以下原则： (一)手术使用的医疗器械、器具及物品必须达到灭菌标准。 (二)一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放橱。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。无过期灭菌物品、一次性医疗卫生用品及消毒剂。 (三)氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒。 (四)蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换无菌湿化液，一人用后一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。 (五)接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等，不得重复使用。 (六)奶嘴、奶瓶专用，一用一清洁一消毒，每床固定容器存放。 (七)患儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单元要进行终末消毒。 八、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。隔离婴儿哺乳用具应单独使用。 九、发现特殊或不明原因感染患儿，要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。使用一次性诊疗物品，非一次性物品应一人一用一灭菌，不得交叉使用。确诊为传染患者的，应转科治疗。 十、严格探视制度，探视者应着清洁衣服，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。 十一、每季度对空气、物体表面、暖箱内壁、医务人员手进行微生物监测，留存监测资料。十二、医疗废物处置按我院有关规定进行分类、处理。 2013-04-02新生儿室消毒隔离制度 一、新生儿必须经常保持清洁卫生，每日湿式清扫一次，每周大扫除，卫生工具应专用，应有醒目标志，室内不得有蚊、蝇、蚂蚁、蟑螂、老鼠等。 二、病室应保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次15-30分钟，室温应保持在2426，湿度55%66%之间。 三、患儿被服应专用，衣物等应当保持清洁，每周至少更换一次，污染后及时更换，患儿出院后，床单元要进行终末消毒。 四、接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具等物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰器等。 五、呼吸机、湿化瓶、氧气湿化瓶，吸痰瓶应当每日更换、清洗、消毒。连续使用的呼吸机管路应每周更换消毒一次。 六、蓝光箱和暖箱，应当每日清洁，并更换湿化液，一人用后清毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。 七、患儿使用后的奶瓶、奶嘴应用清水清洗干净后，高温消毒。每次喂奶前应消毒小毛巾，产妇应拭净乳头、双手，喂奶毛巾专用，每次均要洗涤，并高温消毒。 八、手术使用的医疗器械、器具及物品必须达到灭菌。 九、一次性使用的医疗器械、器具，不得重复使用。十、医务人员在治疗过程中，应当实施标准预防，严格执行手卫生规范和无菌操作技术。 十一、医务人员在接待患儿前后，均应当认真实施手卫生。疾病和护理操作应当以先早产儿后足月儿，先非感染性患儿后感染性患儿的原则，进行接触血液、体液、分泌物、排泄物等操作时应当戴手套，操作后应当立即摘掉手套并洗手。 十二、发现特殊或不明原因患儿，要实施隔离治疗、专人护理，并采取消毒措施。所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。 十三、新生儿病室的医疗废弃物应进行分类处理。特殊或不明原因感染患儿所有废弃物按感染性废物进行焚烧处理。 2013-04-02暖箱、蓝光箱的使用管理 一、暖箱、蓝光箱使用时，要注明启用日期，连续使用超过l周时，应更换。 二、暖箱和蓝光箱应当每日清洁，一人用后一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。 三、日常清洁：暖箱和蓝光箱每日用消毒后抹布清水擦拭，用后抹布先清洗，再用250mg/L含氯消毒液浸泡消毒，清洗晾干备用。 四、患儿出院、转科、死亡、更换或停用后，用250mg/L含氯消毒液对暖箱的所有部件进行彻底消毒。 五、隔离患儿使用过的暖箱，应用75%乙醇对暖箱的所有部件进行彻底消毒。六、暖箱和蓝光箱使用过程中，如被奶液、尿液、大便污染时应随时清洁、消毒。七、湿化水每日更换，使用无菌用水，容器每日清洁、消毒。八、空气过滤材料每2个月更换一次，并注明更换日期。九、暖箱内壁每季度进行细菌培养一次。十、消毒后备用的暖箱应悬挂“已消毒”标志，并注明消毒日期。十一、每次使用后登记暖箱消毒使用记录。十二、蓝光箱灯管每周使用75酒精进行擦拭。 2013-04-02血液透析室医院感染预防与控制制度 一、血液透析室布局合理，严格区分清洁区、半清洁区、污染区。清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液室、清洁库房；半清洁区：透析准备室(治疗室)；污染区：透析治疗室、候诊室、污物处理室等。并设置血液净化隔离间。 二、清洁区应当保持空气清新。每日至少开窗通风2次，每次30分钟，冬季每次10分钟；每日使用动态消毒机进行空气消毒2次，每次2小时；每周静态消毒一次；按时进行环境卫生学监测及透析液等相关检测。 三、医务人员进入工作区，应先洗手，穿工作服、戴帽子、口罩、换鞋；操作中应严格遵循手卫生的要求，穿戴个人防护装置。 四、医务人员在诊疗操作中应严格遵守手卫生规范。 五、日常的清洁消毒 (一)地面、床栏、床头桌、椅子、呼叫器、门把手等物体表面应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒。 (二)地面、物体表面消毒采用500mg/L有效氯消毒液擦拭，作用30min。 (三)地面、物体表面受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁后使用500mg/L含氯消毒剂消毒。 (四)布巾、地巾应分区使用。一床单元一布巾，治疗室、办公室、透析室、卫生间的拖把有专用标记(蓝、绿、黄、红)。 (五)使用后擦拭布巾应清洗干净，在250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。 (六)使用后地巾应清洗干净，用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。 六、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBsAg、HBsAb及HBcAb均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。每6个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV感染指标。 七、护士按治疗需要在治疗室准备治疗物品，并将所需物品放入治疗车，带入治疗单元的物品为治疗必须且符合清洁或消毒要求；治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用；不能将传染病区患者的物品带入非传染病区；不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。 八、乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染患者的治疗，应使用感染患者专门的透析操作用品车；感染患者使用后的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器应有标识，乙型肝炎患者使用“B”标识，丙型肝炎患者使用“c”标识；HIV阳性患者到上级医院透析；建立患者档案，在排班表、病历及相关文件对乙肝和丙肝患者作明确标识。护理人员应相对固定，照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。 九、透析机消毒 (一)透析机器外部消毒 每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒；如果血液污染到透析机，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁后使用500mg/L含氯消毒剂消毒。 (二)机器内部消毒 每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒。消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒；透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时机器应立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。 十、透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。 十一、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。无过期灭菌物品、一次性医疗卫生用品及消毒剂。 十二、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。 十三、为防止交叉感染，每次透析结束应更换被服，对透析单元内所有的物品表面(如透析机外部、小桌板等)及地面进行擦洗消毒。 十四、外来人员未经允许不得进入透析室，必要时应更衣、换鞋、戴口罩帽子方可进入。 十五、急诊患者专机透析，透析机有流转标识。 十六、每季度进行空气、物体表面、医护人员手监测，留存监测资料。十七、医疗废物处置符合有关规定。 2013-04-02产房医院感染预防与控制制度 一、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域间标志明确，有实际屏障。 二、医务人员进入产房必须洗手、戴口罩、戴帽子、更衣、换鞋，患呼吸道感染、皮肤感染的工作人员应暂时停止产房工作。 三、空气消毒 (一)空气消毒机消毒：定时开机，每日动态消毒4小时，每月清洁过滤网一次：并做好记录。 (二)紫外线照射消毒：每日一次，每次1小时。保持紫外线灯表面清洁，每周用95乙醇擦拭一次。发现灯管表面有灰尘、油污时，应及时擦拭。并做好记录。 四、日常的清洁消毒 (一)地面、床栏、床头桌、椅子、呼叫器、门把手等物体表面应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒。 (二)地面、物体表面消毒采用500mg/L有效氯消毒液擦拭，作用30min。 (三)地面、物体表面受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁后使用500mg/L含氯消毒剂消毒。 (四)布巾、地巾应分区使用。 (五)使用后擦拭布巾应清洗干净，在250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。使用后地巾应清洗干净，用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。 五、诊疗用品如监护仪等，保持清洁，遇有污染应及时先清洁后消毒。体温计用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后，清水冲净，擦干，清洁干燥保存备用。血压计袖带每周清洗更换一次，遇有污染应及时先清洁，后采用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。血压计外壳、听诊器可在清洁的基础上用75酒精擦拭消毒。 六、严格无菌操作，接生前严格执行外科手消毒。 七、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放橱。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。无过期灭菌物品、一次性医疗卫生用品及消毒剂。 八、待产床、产床上铺防水单；产垫、无菌单、被服一人一换。 九、产前患者进行HBV、HCV、HIV检查，设隔离待产床和隔离产床，传染患者的胎盘必须放入双层黄色垃圾袋并做好标识，有回收记录。 十、每季度进行空气、物体表面、医护人员手监测，留存监测资料。十一、医疗废物处置符合有关规定。 2013-04-02母婴同室医院感染预防与控制制度 一、病区环境整洁，空气新鲜、无异味，根据季节温度不同，定时开窗通风，净化空气。 二、严格执行手卫生规范及无菌技术操作规程。 三、日常清洁消毒 (一)地面、床栏、床头桌、椅子、呼叫器、门把手、水龙头、治疗车、换药车等物体表面应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒。 (二)地面、物体表面消毒采用500mg/L有效氯消毒液擦拭，作用30min。 (三)地面、物体表面受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁后使用500mg/L含氯消毒剂消毒。 (四)布巾、地巾应分区使用。一床单元一布巾，治疗室、办公室、病室、卫生间的拖把有专用标记(蓝、绿、黄、红)。 (五)使用后擦拭布巾应清洗干净，在250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。使用后地巾应清洗干净，用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。 四、诊疗用品如监护仪、输液泵等，保持清洁，遇有污染应及时先清洁后消毒。体温计用75%乙醇浸泡30分钟后，清水冲净，擦干，清洁干燥保存备用。血压计袖带每周清洗更换一次，遇有污染应及时先清洁，后采用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。血压计外壳、听诊器可在清洁的基础上用75酒精擦拭消毒。 五、病床每天要湿式清扫，一床一套。患者出院、转科或死亡后要及时对床单元进行终末消毒处理。 六、婴儿所用的被褥、衣物、尿布和浴巾等物品，必须一婴一用，保持清洁干燥，遇污染、潮湿随时更换，避免交叉感染。 七、母婴一方患有感染性疾病时，均应及时与其他母婴隔离。要按照传染病管理有关规定实施单间隔离，并采取相应消毒措施。尽量使用一次性物品，非一次性物品用后送供应室消毒处置。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。感染性强的疾病，如脓疱疮、新生儿眼炎、鹅口疮等时应及时隔离。 八、患有皮肤化脓及其他感染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿的接触。九、严格探视陪住制度。在感染性疾病流行期间，禁止探视。十、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。无过期灭菌物品、一次性医疗卫生及消毒剂。十一、每季度进行空气、物体表面、医护人员手监测，留存监测资料。十二、医疗废物处置符合有关规定。 2013-04-02内镜室医院感染预防与控制制度 一、内镜室布局合理，设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室。 二、内镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内镜的清洗、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录与保存、个人防护等。 三、严格执行手卫生规范及无菌技术操作规程。 四、不同部位内镜的诊疗应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应分开。 五、灭菌内镜的诊疗应在手术室进行，并按照手术区域的要求严格管理。 六、一次性诊疗床单应一人一更换，有污染随时更换。 七、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应进行高水平消毒。 八、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。工作人员清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、防护面罩、手套等。手套一人一用一更换。 九、内镜清洗消毒符合卫生部内镜清洗消毒技术操作规范要求：水洗一酶洗一清洗一消毒或灭菌一冲洗。 十、清洗纱布应采用一次性使用的方式，清洗刷应一用一消毒，多酶洗液应每清洗一条内镜后更换。 十一、每日诊疗结束，清洗槽、酰洗槽、冲洗槽，充分刷洗后，用500mg/L含氯消毒液擦拭，消毒槽在更换消毒剂时彻底刷洗；吸引瓶、吸引管先清洗，再用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分钟，清洗干净，干燥备用。 十二、消毒后内镜每季度进行生物监测，灭菌后内镜每月进行生物监测，使用中的消毒剂浓度每日监测，在有效期内使用，并做好记录。每季度进行空气、物体表面、医护人员手微生物监测，留存监测资料。 十三、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放橱。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。无过期灭菌物品、一次性医疗卫生用品及消毒剂。 十四、紫外线照射消毒：每日一次，每次l小时。保持紫外线灯表面清洁，每周用95乙醇擦拭一次。发现灯管表面有灰尘、油污时，应及时擦拭。并做好记录。 十五、日常清洁消毒 (一)地面、诊疗台等物体表面应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒。 (二)地面、物体表面消毒采用500mg/L有效氯消毒液擦拭，作用30min。 (三)地面、物体表面受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁后使用500mg/L含氯消毒剂消毒。 (四)布巾、地巾应分区使用。 (五)使用后擦拭布巾应清洗干净，在250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。 (六)使用后地巾应清洗干净，用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。 十六、诊疗用品如内镜设施等，保持清洁，遇有污染应及时先清洁后消毒。血压计袖带每周清洗更换一次，遇有污染应及时先清洁，后采用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。血压计外壳、听诊器可在清洁的基础上用75酒精擦拭消毒。 十七、医疗废物处置符合有关规定。 2013-04-02检验科医院感染预防与控制制度 一、布局合理，工作区与生活区分开，并有明显的标记。 二、工作人员进入工作区穿工作服、戴工作帽、穿隔离衣、戴口罩、戴手套，必要时穿胶鞋。 三、严格执行手卫生规范、职业防护制度及无菌技术操作规程。对每位患者操作