2019舒张性心力衰竭的诊断和治疗.ppt

舒张性心力衰竭诊断和治疗 济南市中西医结合医院心内科 陈敏 依据左室射血分数 简称LVEF 值 射血分数降低的心衰 heartfailurewithreducedejectionfraction HF REF 射血分数保留的心衰 heartfailurewithpreservedejectionfraction HF PEF 和射血分数中间值的心衰 heartfailurewithmid rangeejectionfraction HFmrEF 根据心衰发生的时间 速度 严重程度可分为慢性心衰和急性心衰 心衰的分类 心力衰竭的分类和诊断标准 病因 危险因素 老年人 65岁 绝经后女性 肥胖 BMI 30kg m2 高血压 心房颤动 房颤 糖尿病 微血管性心肌缺血等 DHF常见疾病 特异性心肌疾病包括肥厚型心肌病 心肌炎和慢性炎症性心肌病 自身免疫性疾病 非浸润和浸润性心肌病 特发性或获得性心内膜心肌纤维化 沉积性疾病 肌营养不良心肌病早期 罕见病因包括药物或重金属中毒性心肌病 放射性心肌损害 代谢性疾病 DHF的病理生理 DHF与SHF的病理生理差异 超声心动图和利钠肽诊断DHF的检查和评分系统 DHF的诊断路径 DHF的治疗策略 对症治疗针对病理生理学的探索性治疗 对症治疗 1 1 纠正液体潴留 利尿剂可缓解肺淤血和外周水肿症状 但不宜过度 以免前负荷过度降低而致低血压 2 逆转左室肥厚 ACEI ARB 受体阻滞剂等治疗 可以逆转左室肥厚 改善心室舒张功能 受体阻滞剂 钙拮抗剂可以松弛心肌 维拉帕米或地尔硫 有益于肥厚型心肌病治疗 然而 HFpEF临床试验未能证实ACEI ARB和 受体阻滞剂等治疗改善HFpEF患者预后和降低心血管病死率 3 积极控制高血压 DHF患者血压目标 130 80mmHg 4 冠心病血运重建治疗 由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能 冠心病患者若有症状性或可证实的心肌缺血 应考虑冠脉血运重建 5 控制房颤心率和节律 心动过速时舒张期充盈时间缩短 心搏量降低 建议 慢性房颤应控制心室率 房颤转复并维持窦性心律可能有益 房颤患者参照指南进行抗凝治疗 6 其他 积极治疗糖尿病和控制血糖 肥胖者要减轻体重 不宜使用地高辛 若同时合并有SHF 地高辛使用原则参照 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 进行 合并快速性房颤患者可以加用地高辛 减慢房颤心室率 对症治疗 2 针对病理生理学的探索性治疗 药物学治疗 1 抗炎症药物治疗抗炎症药物 例如他汀类药物和抗细胞因子制剂 能改善EAT功能紊乱 他汀类药物表现出改善心房心肌病的发展他汀减少新发房颤和复发房颤 降低HFpEF中心衰风险 但是在HFrEF没有获益 抗细胞因子制剂治疗HFpEF心衰患者具有预防心衰的作用 但是对HFrEF心衰患者则带来不利作用 抗炎症药物治疗 他汀类药物他汀具有抗炎症和调节代谢作用 本共识建议DHF或合并高胆固醇血症患者可以积极应用他汀治疗 卡纳基努单抗 Canakinumab 欧洲专家共识组认为这些心衰研究结果可以作为假设生成 由于卡纳基努单抗价格昂贵和主要获益的缺乏 限制了其使用 本共识同意欧洲专家共识的推荐 抗代谢紊乱药物治疗 抗代谢紊乱药物治疗几个抗高血糖药物也减少EAT和炎症 但这个益处可以被药物引起钠潴留和神经激素激活的不良反应抵消 胰高血糖素样肽 1受体激动剂改善实验动物模型的房颤和HFpEF 但其正性变力和变时效应可以恶化HFrEF的心衰 二甲双胍和钠 葡萄糖协同转运蛋白2 SGLT2 抑制剂减轻EAT功能异常和降低房颤和HFpEF的风险 有促进HFrEF心肌细胞存活的额外作用 SGLT2抑制剂SGLT2抑制剂降低EAT功能异常和改善SHF和DHF的临床试验结果倍受关注 本共识认为 尽管SGLT2抑制剂改善DHF的临床试验还没有揭晓 SGLT2抑制剂降低EAT功能异常 针对DHF的病理生理机制 而且2型糖尿病也是DHF的重要危险因素 因此SGLT2抑制剂可能成为治疗DHF的新型药物 二甲双胍本共识建议 2型糖尿病或肥胖患者可优先选择二甲双胍治疗 但是仍需要RCT研究证实二甲双胍治疗DHF的临床获益 抗代谢紊乱药物治疗 神经激素拮抗剂 神经激素拮抗剂的再议由于两类心衰病理生理机制的不同 SHF和DHF可以在心衰患者中并存 DHF患者左心室肥厚和心肌纤维化 应用神经激素拮抗剂治疗也可以发挥部分作用 沙库巴曲 缬沙坦欧洲专家共识推荐沙库巴曲 缬沙坦替代ACEI ARB 用以降低接受优化心衰药物治疗后仍然有症状 非卧床 HFrEF心衰患者的心衰入院和死亡风险 本共识建议 DHF治疗重点是改善其主要病理生理变化 在SHF心衰合并心室舒张功能障碍的患者中可以给予沙库巴曲 缬沙坦治疗 减少心衰住院率和心血管死亡风险 受体阻滞剂欧洲专家共识推荐 为了降低全因死亡和心血管死亡风险 可以考虑用在非卧床 有症状 窦性心律的HFmrEF患者中使用 受体阻滞剂 本共识同意欧洲专家共识的推荐 神经激素拮抗剂 坎地沙坦欧洲专家共识推荐 为了降低心衰住院和心血管死亡风险 可以考虑在非卧床 有症状的HFmrEF患者中使用坎地