产科麻醉急症：羊水栓塞的诊治.ppt

羊水栓塞的诊治 莫利求 病例 25岁足月产妇 腰硬联合麻下剖宫产 术程顺利 但直到回到病房仍有寒战 经予保暖 地米 非那根等处理无好转 并逐渐加重 并出现呼吸困难 血氧饱和度下降 心率增快 气管插管后血氧一度好转 但维持不久又下降 脉搏难以触及 无尿 双下肢水肿 中心静脉压高达26cmH2O 后心跳停止 病因分析 肺栓塞 血栓 羊水 气栓败血症休克急性心肌梗死围产期心肌病过敏反应误吸胎盘早剥局麻药中毒高位脊麻先兆子痫 子痫子宫破裂产后出血 产科急症 Amnioticfluidembolism AFE 羊水栓塞是妊娠的罕见 然而致命的并发症 临床表现可以是轻微器官功能异常到凝血异常 循环器官衰竭乃至死亡 历史 RicardoMeyer Brazil 1926首次描述羊水进入母体循环 SteinerandLuschbaugh USA 1941病理学家首次描述羊水栓塞综合症 42例晚期妊娠死亡产妇肺血管里发现粘液 嗜酸物质 角化上皮细胞 Clarke 认为羊水触发体液因子和免疫反应参与了羊水栓塞的过程 提出 妊娠类过敏综合症 的概念 Clarke提出的诊断标准 1 Acutehypotensionorcardiacarrest 2 Acutehypoxia 3 Coagulopathyorsevereclinicalhemorrhageintheabsenceofotherexplanations 4 Alloftheseoccurringduringlabor cesareandelivery orD Eorwithin30minutespostpartumwithnootherexplanationforthefindings 1突发低血压或心跳骤停2突发的低氧3低凝或严重出血而无其他解释4上述情况均发生在分娩 剖宫产 产后30min内而排除其他情况 流行病学 产妇死亡率发生率Morgan s86 1 8000 1 80 000Clarke61 占美国产妇死亡的10 Gibert26 1 20 464UK37 7 有神经后遗症 对胎儿的影响 Clarke 79 存活 其中50 神经后遗症UK 78 存活 其中29 有缺氧性脑病 临床表现 典型的发生时间 分娩过程和刚分娩后 诱因 急产 外伤 多产 使用催产素 男婴 巨大胎儿或死胎 胎粪污染等 未证实 典型表现 突发的严重的低血压并发展为循环衰竭而死亡 Table1 常见临床表现 Hypotension Hypoxia DIC Alteredmentalstatus SeizureactivityFeverChillsHeadacheNauseaVomitingEvidenceoffetaldistress 低血压 80 100 低氧 80 100 DIC 80 100 意识改变 80 100 抽搐发热寒颤头疼恶心呕吐胎儿窘迫 Morgan s报道 呼吸困难51 低血压27 凝血功能异常12 抽搐10 Clarke s报道 分娩前 抽搐或抽搐样反应30 呼吸困难27 胎心慢17 低血压13 分娩后 产后出血54 鉴别诊断 ThromboticembolusAirembolusSepticshockAcutemyocardialinfarctionPeripartumcardiomyopathyAnaphylaxisAspirationPlacentalabruptionLocalanesthetictoxicityHighspinalanesthesiaPreeclampsiaoreclampsiaUterinerupturePostpartumhemorrhage 血栓栓塞气栓败血症休克急性心肌梗死围产期心肌病过敏反应误吸胎盘早剥局麻药中毒高位脊麻先兆子痫 子痫子宫破裂产后出血 病理生理 羊水进入母体循环血管堵塞 内源性介质释放 组胺 缓激肽 细胞因子 前列腺素 白三烯 血栓素等 肺血管痉挛肺高压低氧心肺毛细血管损伤左心衰 急性呼吸窘迫 低氧机制 发生率90 呼吸困难可能是最早的表现早期由于栓塞引起通气 血流比例失衡后期可能是心源性肺水肿气管痉挛15 70 发展为非心源性肺水肿 渗出 凝血异常 DIC 高达83 4h内羊水含促凝因子 tissuefactor 血小板激活因子继发性纤溶亢进 意识改变 低氧85 有神经后遗症脑病患者抽搐发生率50 存活者最常见的并发症是神经后遗症 诊断 临床表现 鉴别诊断 排除法 早期ECG SPO2不明原因的严重低血压 呼吸困难有时出血 DIC 可能是先行表现 实验室检查 血气分析不可少凝血四项 3p试验血常规 Hct下降 WBC增加心肌酶增加补体下降胸片示肺水肿 无特异性 超声心动图 急性左心衰或严重肺高压 羊水成分 毳毛 角化细胞 粘液等抗粘液抗体 TKH 2 尸检 肺血管发现羊水成分 处理 只有支持性治疗而无特异性手段支持性疗法 维持氧代谢 支持循环 纠正低凝状态 治疗的最重要目标是防止低氧加重和继发性器官损害 复苏的过程 必须排除其他病因 DIC RBCPLTFFP冷沉淀诺奇 及时处理宫缩乏力子宫动脉结扎 子宫切除 胎儿救治 分娩前发生in65 ofcases 如果胎儿成熟 而孕妇发生心跳停止 必须3 4min内娩出胎儿 其他支持 CPB体外膜肺 ECM 主动脉内球囊反搏前列环素PGI2处理顽固性低氧大剂量激素 肾上腺素处理过敏反应血浆置换 监护 ECGSPO2ETCO2ABP should CVP PAWP 足够的输液通路 病例 25岁足月产妇 腰硬联合麻下剖宫产 术程顺利 但直到回到病房仍有寒战 经予保暖 地米 非那根等处理无好转 并逐渐加重 并出现呼吸困难 血氧饱和度下降 心率增快 气管插管后血氧一度好转 但维持不久又下降 脉搏难以触及 无尿 双下肢水肿 中心静脉压高达26cmH2O 后心