卫生许可申请书样表.doc

卫生许可申请书(样表) （生活饮用水集中式供水单位新办、延续） 申请单位: xxxxx 申请日期: xxxx年xx月xx日 山西省长治市郊区卫生和计划生育局填表说明1、 本表为生活饮用水集中式供水单位申请新办、延续卫生许可使用，可在市或区卫生监督所网站下载。2、 “申请单位”和“法人代表”应与企业名称预先核准登记通知书或营业执照名称一致；“注册地址”应与单位营业执照或房产证（租赁合同）一致； “生产地址”应与房产证或租赁合同一致；“原卫生许可证号”在改建、扩建后卫生许可申请或卫生许可证延续时需填写；“组织机构代码证号”在卫生许可延续时填写。3、 卫生许可申请书需按表内栏目逐一填写，带“*”项目为必填项目，不得漏项缺项，如无该项目可用“无”表示。4、 卫生许可申请书须保持整洁，不得折叠；用电脑打印或黑色钢笔、黑色签字笔填写均可，字迹清楚，内容准确、真实、合法、有效并加盖申请单位公章或由单位负责人签字确认。5、 主要指标解释说明：（1） 从业人员数：指直接从事供、管水的人员数。从业人员数职工总数。（2） 持健康合格证明人数：填报从业人员中持有效健康合格证明的人员数。持健康合格证明人数从业人员数。（3） 卫生知识培训合格人数：填报从业人员中经过卫生知识培训并且考核合格的人员数。卫生知识培训合格人数从业人员数。（4） 实际日供水能力：填报集中式供水单位的实际日供水量。（5） 供水人口数：填报集中式供水单位的供水受益人口总数。（6） 申请经营项目：集中式供水：指根据生活饮用水卫生标准（GB5749- 2006）等规定，自水源集中取水，通过输配水管网送到用户或者公共取水点的供水方式（包括公共供水、自建设施供水和分质供水）。城乡联网供水的填入“城市”一栏。城市：指县级以上城市建城区的集中式供水。乡镇：指农村乡镇的集中式供水。管道分质供水：主要指利用过滤、吸附、氧化、消毒等装置对城市集中式供水或其他原水作进一步的深度（特殊）处理，通过独立封闭的循环管道输送，供给人们直接饮用的水。申请单位*Xxxxxx注册地址*长治市郊区xxxx水厂全称*xxxxxx生产地址*长治市郊区xxxx经济性质*国有全资 集体全资 股份合作 有限责任（公司） 股份有限（公司） 私有 其他内资 内地与港澳台合资 内地与港澳台合作 中外合资 中外合作 外资 个体工商户 其他 法人代表*xxx法人身份证号码*xxxx单位负责人*xxx单位负责人身份证号码*xxxx联系人*xxxx联系人电话*xxx职工总数*x从业人员数*x持健康合格证明人数*x卫生知识培训合格人数*x实际日供水能力（吨）*x供水人口数（万人，保留2位小数）* x 申请许可类型*新办卫生许可 卫生许可延续原卫生许可证号无组织机构代码申请许可项目*1.集中式供水（公共供水）：城市 乡镇 2.集中式供水（管道分质供水） 3.集中式供水（自建设施供水） 申请单位保证书本单位填报内容及提供的申请资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。法定代表人/负责人签字（申请单位盖章）： xxxx年 xx月 xx日申报材料编号 材料名称 页数 一、新改扩建集中式供水（公共供水、自建设施供水）卫生许可所需申请材料 1.卫生许可证申请表- -（ ） 2.法人代表或项目负责人的身份证明原件及复印件-（ ） 3. 生产经营场所周围布局图和场所布局图-（ ） 4.卫生管理机构及人员、卫生管理制度、卫生质量检验制度、突发公共卫生事件应急处置预案、从业人员卫生知识培训计划- -（ ） 5.从业人员健康证明- （ ） 6.卫生行政部门认定的检验机构出具的水质卫生检验合格报告和卫生学评价报告（ ） 7. 工商营业执照复印件-（ ） 8.建设项目竣工卫生验收认可书复印件-（ ） 新改扩建集中式供水（管道分质供水）所需申请材料 1.卫生许可证申请表-（ ） 2.法人代表或项目负责人的身份证明原件及复印件-（ ） 3.建设项目竣工卫生验收认可书复印件-（ ） 4.饮用水卫生质量保证体系的有关资料以及卫生管理机构及人员、卫生管理制度、卫生质量检验制度、突发公共卫生事件应急处置预案、从业人员卫生知识培训计划-（ ） 5.从业人员健康证明- （ ） 6.卫生行政许可部门认定的检验机构出具的直饮水出厂水和管网水水质卫生检验合格报告和卫生学评价合格报告-（ ） 7.改扩建的提供卫生许可证原件（迁址、变更许可项目换证的企业，须交回原件）-（ ） 2、 卫生许可延续所需申请材料 1.卫生许可证申请表-（ ） 2.法人代表身份证明原件及复印件-（ ） 3.从业人员健康证明- （ ） 4.工商营业执照复印件-（ ） 5.卫生行政部门认定的检验机构出具的当年水质卫生检验合格报告-（ ） 6.卫生许可证原件-（ ） 7供水设施清洗证件-（ ）8原场地、布局、设备设施法人等有无改动的书面说明-（ ）卫生设施：一、消毒1消毒方式：氯化消毒 二氧化氯消毒 臭氧消毒 紫外线消毒 其他 2加药方式：机械加药 部分机械加药 人工加药二、水源水类型1地表水：江河 湖泊 水库 窖水 其他 2地下水：浅层 深层 泉水 其他三、制水工艺（可多选）1混凝沉淀 2过滤 3消毒 4深度处理 5特殊处理四、检验能力1检验室：有 无 2检验员数 3检验内容（可多选）：微生物指标 毒理指标 感官性状和一般化学指标 放射性指标 消毒剂指标 4可检项目项卫生许可证发放审查报告书经 申请，长治市郊区卫生和计划生育局卫生监督员 （ ） 和 （ ），对该申请单位的申请材料进行审核和现场卫生监督审查，情况如下（请在以下情况前的内打“”）：一、 资料情况：符合 不符合 原因：二、 现场审核情况：1、 卫生管理 符合 不符合 原因：2、从业人员人数及体检情况： 符合 不符合 原因： 3、选址及经营场所： 符合 不符合 原因：4、卫生设施： 符合 不符合 原因：三、 其他：四、 审查结论： 符合法规法律予以许可不符合法规法律不予以许可 原因：拟同意卫生许可项目：卫生监督员签名：年 月 日审核拟同意公共场所卫生许可项目意见：初核人签名： 卫生监督所负责人：年 月 日 年 月 日卫生计生行政部门科室