诊断--腹部检查 乌贼元元.doc

腹部检查 乌贼元元 2009-11-19视诊 一、腹部外形（一）腹部膨隆1弥漫性全腹膨隆 见于腹水、腹内积气或腹内巨大肿块等；蛙腹：平卧位时腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧，致侧腹部明显膨出扁而宽，称为蛙腹。2局部膨隆 见于肿块或肿大的脏器等；鉴别腹壁上的肿块与腹腔内肿块。方法：嘱患者仰卧位作屈颈抬肩动作，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明肿块位于腹壁上。反之如变得不明显或消失，说明肿块在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。（二）腹部凹陷1腹部凹陷 如舟状腹见于恶病质及严重脱水；舟状腹：严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，使腹外形如舟状，称舟状腹。2局限性凹陷 见于手术瘢痕收缩。 二、腹部呼吸运动男性和小儿以腹式呼吸为主；腹式呼吸运动减弱，见于腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠，腹式呼吸运动消失，见于急性腹膜炎或膈麻痹。 三、腹壁静脉腹壁静脉曲张(或扩张)，见于门静脉高压致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时。正常时：脐水平线以上的腹壁静脉血流自下向上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉。脐水平线以下的腹壁静脉血流自上向下经大隐静脉而流入下腔静脉。异常时：门静脉高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，流向四方。下腔静脉阻塞时，曲张的静脉大都分布在腹壁两侧，脐以下的腹壁浅静脉血流方向也转流向上。上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁的浅静脉曲张血流方向均转流向下。四、胃肠型和胃肠蠕动波胃型或肠型：胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型。幽门梗阻者上腹部可见胃型或胃蠕动波；肠梗阻可见肠型或肠蠕动波。五、腹壁其它情况：皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部和腹部体毛、上腹部搏动。上腹部搏动：可见于正常较瘦者；病理情况见于腹主动脉瘤、右室肥大、肝血管瘤 。听诊听诊内容：肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等一、肠鸣音肠鸣音：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声(或气过水声)称为肠鸣音。肠鸣音：正常人为 4-5次/分钟；肠蠕动增强时：肠鸣音达每分钟10次以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎、胃肠道大出血。如次数多且肠鸣音响亮、高亢（叮当声或金属音），称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻。肠梗阻持续存在，肠壁肌肉劳损，肠壁蠕动减弱时：肠鸣音减弱（数分钟才听到一次）：见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱(低血钾)及胃肠动力低下等。肠鸣音消失：持续听诊35分钟未听到肠鸣音，刺激腹部仍无肠鸣音，称为肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。二、血管杂音腹主动脉瘤可听到收缩期杂音；肾动脉狭窄可于脐左右处听到收缩期吹风样杂音；肝癌肿块压迫肝动脉或腹主动脉，可听到收缩期吹风样杂音；腹壁怒张静脉可听到连续的静脉嗡鸣音。 三、摩擦音：脾梗塞，肝脾周围炎，可在深吸气时于各相应部位听到摩擦音。 四、搔弹音：可协助测定肝下缘、微量腹水及扩张的胃界。 叩诊 乌贼元元 2009-11-19腹部叩诊的主要作用：叩知某些脏器的大小和叩痛，胃肠道充气情况，腹腔内有无积气、积液和肿块等。一、腹部叩诊音分布正常情况下，腹部叩诊大部分区域均为鼓音，只有肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宫占据的部位，以及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。二、肝脏及胆囊叩诊（1）肝上界叩诊：由右锁骨中线各肋间从上至下叩诊，叩诊音由清音转为浊音即肝上界。正常人位于第5肋间，正常肝浊音界（右锁骨中线上）为9-11cm。当触及肝下缘时，应叩肝上界明确肝脏是否真正肿大。（2）肝下界叩诊：肝下界与结肠、胃等空腔脏器重叠，叩诊准确性差。肝浊音界扩大，见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝等。肝浊音界缩小，见于急性重型肝炎、肝硬化和胃肠胀气等。肝浊音界消失，代之以鼓音者，多由于肝表面覆有气体所致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象。肝浊音界向上移位，见于右肺纤维化、右下肺不张及气腹鼓肠等。肝浊音界向下移位，见于肺气肿、右侧张力性气胸等。（3）肝区叩击痛：可见于肝脓肿、肝炎。 （4）胆囊区叩击痛：为胆囊炎的重要体征。三、胃泡鼓音区叩诊及脾叩诊（1）胃泡鼓音区叩诊：位于左前胸下部，呈半圆形的鼓音区，为胃内含气所致；此区缩小或消失 见于脾肿大、左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大及急性胃扩张或溺水患者。 （2）脾叩诊：正常在左腋中线 9-11肋间为脾浊音区，前缘不超过腋前线，宽度为4-7cm。脾浊音区缩小，见于左侧气胸、胃扩张、肠胀气等。四、移动性浊音叩诊根据游离腹水随体位转换而发生浊音区的改变，用来检查有无腹水的存在，一般在 1000ml以上才能扣出。 移动性浊音：腹腔内有较多的液体存留时，因重力作用，液体多潴积于腹腔的低处，通过改变体位，使液体流动，这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音。巨大的卵巢囊肿与腹水的鉴别点：卵巢囊肿所致浊音，仰卧时常在腹中部，鼓音区则在腹部两侧。卵巢囊肿的浊音不呈移动性；尺压试验：即当患者仰卧时，用一硬尺横置于腹壁上，检查者两手将尺下压，如为卵巢囊肿，则腹主动脉的搏动可经囊肿壁传到硬尺，使尺发生节奏性跳动；如为腹水，则搏动不能被传导，硬尺无此种跳动。五、肋脊角叩击痛肾叩诊：正常无肾叩击痛，当肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，可有不同程度叩击痛。 六、膀胱叩诊：一般从脐下叩至耻骨联合上方，了解膀胱充盈度。 触诊 乌贼元元 2009-11-19触诊内容：腹壁紧张度、压痛及反跳痛、脏器触诊、腹部肿块、液波震颤、振水音。触诊顺序：一般自左下腹开始逆时针方向检查，健康部位患处。触诊基本检查方法： 浅部触诊法：腹壁紧张度、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物。深部触诊法（2cm）：压痛、 反跳痛、 腹内肿物，分为： l 滑动触诊：脏器或肿物。l 双手触诊法：肝、脾、肾、腹腔内肿物。l 深压触诊法：压痛、 反跳痛。l 浮沉触诊法：大量腹水时。l 钩指触诊法：肝、脾。一、腹壁紧张度 正常腹壁柔软（一）腹壁紧张度增加全腹紧张度分为：（1）腹腔内容物增加：肠胀气、气腹、大量腹水。（2）板状腹：因急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛、腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板，称板状腹。（3）揉面感：结核性炎症或其他慢性病变由于发展较慢，对腹膜刺激缓和，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，故形成腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，称揉面感或柔韧感，此征亦可见于癌性腹膜炎。局部腹壁紧张，常见于脏器炎症波及腹膜而引起。（二）腹壁紧张度减低全腹紧张度减低：慢性消耗性疾病、大量放腹水、经产妇、老年体弱、脱水、脊髓损伤 重症肌无力。局部紧张度减低：局部腹肌瘫痪、腹壁疝。二、压痛及反跳痛正常人无压痛及反跳痛，当腹腔脏器炎症未累及壁层腹膜时仅有压痛，若累及壁层腹膜即可引起反跳痛。（1）胆囊点压痛：位于右锁骨中线与肋缘交界处的胆囊点压痛标志胆囊的病变。（2）McBurney点(麦氏点)：位于脐与右髂前上棘连线中、外13交界处的麦氏点压痛标志阑尾的病变。（3）反跳痛：当医师用手触诊腹部出现压痛后，用并拢的23个手指压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。（4）腹膜刺激征：腹膜炎患者常有腹肌紧张，压痛与反跳痛，称腹膜刺激征，亦称腹膜炎三联征。三、脏器触诊（一）肝脏触诊1、单手触诊 2、双手触诊法 3、钩指触诊法，适用于儿童和腹壁薄弱者。触及肝脏时，应详细体会并描述的内容：大小、质地、表面和边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝震颤。1、大小：正常：肋弓下1cm，剑突下3cm，瘦高者剑突根部下可达5cm，但不超过剑突根部至脐距离的中上1/3交界处。肝下移：内脏下移、肺气肿、 右侧胸腔大量积液。肝肿大：可分为弥漫性及局限性。弥漫性肝肿大：肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化、Budd-Chiari综合征、白血病、血吸虫病等。局限性肝肿大：肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿。肝脏缩小：急慢性肝坏死、 晚期肝硬化。2、质地：分三级 质软，如触口唇（急性肝炎）质韧，如触鼻尖（慢性肝炎）质硬，如触前额（肝硬化、肝癌）3、表面和边缘：正常肝脏，边缘整齐、且厚薄一致、表面光滑。肝边缘圆钝，常见于脂肪肝或肝淤血。肝边缘锐利，表面扪及细小结节，多见于肝硬化。肝边缘不规则，表面不光滑，呈不均匀的结节状，见于肝癌、多囊肝和肝包虫病。肝表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌或肝脓肿，肝呈明显分叶状者，见于肝梅毒。4、压痛：正常：肝脏无压痛。弥漫性压痛：肝炎、肝淤血。 局限性压痛：肝脓肿。肝一颈静脉回流征阳性： 右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更明显，称为肝一颈静脉回流征阳性。5、搏动：传导性搏动：系因肝脏传导了其下面的腹主动脉的搏动所致，故两手掌置于肝脏表面有被推向上的感觉。扩张性搏动：三尖瓣关闭不全，由于右心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉而传导至肝脏，使其呈扩张性，如置两手掌于肝脏左右叶上面，即可感到两手被推向两侧的感觉，称为扩张性搏动。6、肝区摩擦感：肝周围炎。7、肝震颤：肝包虫病。乌贼元元 2009-11-19 肝大的临床意义：急性肝炎：肝脏可轻度肿大，表面光滑，边缘钝，质稍韧，但有充实感及压痛。肝淤血：肝脏可明显肿大，且大小随淤血程度变化较大，表面光滑，边缘圆钝，质韧，也有压痛，肝一颈静脉回流征阳性为其特征。脂肪肝：所致肝大，表面光滑，质软或稍韧，但无压痛。肝硬化：早期肝常肿大，晚期则缩小，质较硬，边缘锐利，表面可能触到小结节，无压痛。肝癌：肝脏逐渐肿大，质地坚硬如石，边缘不整，表面高低不平，可有大小不等的结节或巨块，压痛和叩痛明显。 (二)脾脏触诊可用单手滑行触诊法或钩指触诊法进行脾脏肿大的测量法第线测量：指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离(单位cm)。脾脏轻度肿大时只作第线测量。第线测量：指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离(应大于第1线测量)。第线测量：指脾右缘与前正中线的距离。如脾脏高度增大向右越过前正中线，则测量脾右缘至前正中线的最大距离，以“+”表示；未超过前正中线，则测量脾右缘与前正中线的最短距离，以“”表示。脾肿大分度临床记录中，常将脾肿大分为轻、中、高三度。脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大；超过2cm，在脐水平线以上为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。 脾轻度肿大：急慢性肝炎、伤寒、粟粒性肺结核、急性疟疾、感染性心内膜炎、败血症。(一般质地柔软)l 脾中度肿大：肝硬化、疟疾后遗症、慢淋、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、 系统性红斑狼疮。(一般较硬)l 脾高度肿大：慢粒黑热病慢性疟疾骨髓纤维化淋巴肉瘤恶组。（质地硬）l 脾表面囊性肿物：脾囊肿。l 脾压痛：脾脓肿、脾梗死。l 摩擦感：脾梗死、脾周围炎。(三)胆囊触诊胆囊：正常人不能触及。肿大的胆囊一般呈梨形或卵圆形，有时较长呈布袋形，表面光滑，张力较高，常有触痛，随呼吸上下移动。急性胆囊炎：囊性、压痛。壶腹周围癌：囊性、无压痛。胆囊结石和胆囊癌：实性感。Murphy征阳性：胆囊疾患时，检查时医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处然后嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称Murphy征阳性。Courvoisier征阳性：性由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加深，胆囊也显著肿大，但无压痛，称为Courvoisier征阳性。(四)肾脏触诊肾脏：采用双手触诊法，小儿或消瘦者可触及右肾下极。肾、输尿管压痛点：季肋点(前肾点)：第10肋骨前端，右侧位置稍低，相当于肾盂位置；上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘；中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处；肋脊点：背部第12肋骨与脊柱的交角(肋脊角)的顶点；肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的交角(肋腰角)顶点。肾及尿路炎症或结石病变时，上述各点可有压痛。(五)膀胱触诊医师以右手自脐开始向耻骨方向触摸。膀胱胀大：最多见于尿道梗阻(如前列腺肥大或癌)、脊髓病(如截瘫)所致的尿潴留。(六)胰腺触诊位置：在上腹部相当于第1、2腰椎处，胰头及胰颈约于中线偏右，而胰体、胰尾在中线左侧。临床意义：上腹中部或左上腹有横行呈带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部者，提示胰腺炎症。起病急，左腰部皮下淤血而发蓝，则提示急性出血坏死型胰腺炎。在上腹部触及质硬而无移动性横行条索状的肿物时，应考虑为慢性胰腺炎。呈坚硬块状，表面不光滑似有结节，则可能为胰腺癌。癌发生于胰头部者，可出现梗阻性黄疸及胆囊肿大而无压痛(即(Courvoisier征阳性)。在上腹部肋缘下或左上腹部触到囊性肿物，多为胰腺假性囊肿。四、腹部肿块： （1）正常腹部可触及的包块：腹直肌肌腹及腱划；腰椎椎体及骶骨岬；乙状结肠粪块；横结肠；盲肠。（2）异常包块：扪及除上述外的异常包块，需注意包块位置、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度及与腹壁、皮肤的关系。五、液波震颤有大量腹水，超过30004000ml，才能查出。 六、振水音胃内有多量液体和气体存留时可出现，正常人在餐后或饮食大量液体时可有上腹振水音，病理状态见于幽门梗阻或胃扩张。 七、腹部包块 (一)腹部包块的常见原因：（1）实质脏器的病理性肿大：如各种原因所致的肝、脾、肾、胰及淋巴结肿大；（2）空腔脏器的扩大； （3）炎症性肿块； （4）良恶性肿瘤； （5）寄生虫 （二）腹部各区常见的包块：（1）上腹部常见的包块：胃癌、胰腺癌及囊肿、肝左叶癌；（2）左上腹部常见包块：肿大的脾、肾、横结肠脾曲、胰腺尾部的癌肿；（3）右上腹部常见包块：肝、胆囊、右肾肿大、结肠肝曲的癌肿；（4