急性心梗的护理查房.doc

急性心肌梗死病人的护理查房【汇报病例】78床，王刚，中年男性患者因发作性胸痛加剧5h于2010.07.30 20：30收入院，诊断为：急性前壁、侧壁心肌梗死，高血压 极高危，型糖尿病。患者入院时神志清，精神可，感胸痛伴大汗淋漓。入院后给予持续3升/分O2。心电监护示：窦性心律 70次/分，呼吸平稳，血压192/112mmHg。心电图示：心脏前壁、侧壁心肌梗死，机型冠状动脉造影+支架介入术。术后给予消炎、抗凝等治疗。【定义】心肌梗死（MI），是心肌缺血坏死在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉急剧下降或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致的心肌坏死。【病因】灌装动脉粥样硬化病变的基础上，并发粥样斑块破裂、出血、血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞时，如该动脉与其他冠状动脉间侧支循环原先为充分建立，即可导致该动脉所供应的心肌严重而持久缺血。1h以上即可致心肌坏死，在粥样硬化的冠状动脉管腔狭窄的基础上，发生心排血量骤降（出血、休克或严重那个的心律失常）或左心室负荷剧增（重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时）也可使心肌严重持久缺血，引起心肌坏死、饱餐（特别是进食多量脂肪时）血脂升高，血液粘稠度增高，引起局部血流缓慢，血小板易于聚集而致血栓形成，睡眠时迷走神经张力增高，使冠状动脉痉挛，都可加重心肌缺血而致坏死，心肌梗死即可发生于频发心绞痛的病人，也可发生在原来并无症状者中。【临床表现】（一）先兆/前驱症状 约1/3病人突然发病，无先兆症状。2/3病人发病前数日至数周可有胸部不适、活动时气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中以初发型心绞痛或原有心绞痛恶化最为严重。（二）主要表现 1.疼痛：最常见，也是最先出现的症状，性质可与过去曾发作的心绞痛相似，但程度较前严重，难以忍受，大汗，有濒死感；疼痛持续时间长，一般30分钟；休息或口含硝酸甘油不能缓解。少数不典型者可表现为上腹痛，易误认为急腹症；部分病人疼痛可放射至下颌、咽部、牙龈、颈部，常被误诊为相应的其他疾病。2.全身症状：可有发热，T38C左右，持续约1周，白细胞增高、血沉增快，一般在发病2448小时出现，为坏死物质吸收所致。 3.胃肠道症状：上腹痛可以是首发症状和主要症状，也可以是放射痛的表现；伴有恶心、呕吐等；多见于下壁心肌梗死，一般认为是坏死心肌对迷走神经的刺激。 4.心律失常：可以有多种类型的心律失常频繁发作，以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的医学教|育网搜集整理主要原因。一般前壁心肌梗死常出现室性心律失常，下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞，而前壁心肌梗死出现传导阻滞，是梗死范围广泛的表现。 5.心力衰竭：可以是急性心肌梗死患者首发或唯一表现，主要是急性左心衰竭，严重者出现急性肺水肿甚至心源性休克；下壁心肌梗死时，若合并右室梗死，可出现急性右心衰竭。 6.低血压、休克：低血压比较常见，当心肌损伤范围广泛，可发生心源性休克；右室心肌梗死时可出现右心衰竭及严重的休克。 7.少数病人以心律失常或心力衰竭为首发症状，可称为“无痛性心肌梗死”，多见于老年、有脑血管病变或糖尿病病人。 （三）体征 通常没有特异性体征，可完全正常；也可以出现心率增快、心尖部S l减弱，血压普遍下降。如出现并发症可有相应体征。【实验室检查】1心电图特征性改变有Q波心梗的心电图特点。 （1）坏死区出现病理Q波，在面向透壁心肌梗死区导联出现。 （2）损伤区ST段弓背向上型抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区导联出现。 （3）缺血区T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区导联出现。 （4）背向心梗区R波增高，ST段压低和T波直立并增高。 2心肌酶谱CPK、GOT，LDH升高，最早(6小时内)增高为CPK，3?4d恢复正常。增高时间最长者为LDH，持续12周。其中CPK的同工酶CPK?MB和LDH的同工酶LDH1的诊断特异性最高。 3血象细胞，中性粒细胞，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。【并发症】1、乳头肌功能失调或断裂心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗。 2、心脏破裂 起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左缘34肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，但有的为亚急性。 3、栓塞见于起病后12周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。 4、心室壁瘤多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛，搏动减弱或反常搏动。ST段持续升高，X线和超声可见左室局部心缘突出。 5、心肌梗死后综合症 发生率约10%。于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。【治疗】1、一般治疗 包括休息、加强监护、建立静脉通路等。无禁忌者即服用阿司匹林150300mg,然后每日一次，3日后改为75150mg 每日一次，长期服用。2、保守治疗1）对症处理解除疼痛可选用以下药物：哌替啶50100mg肌肉注射或吗啡510mg皮下注射，必要时1-2小时内再注射一次。以后每4-6小时可重复使用疼痛较轻者可用可待因肌注或口服。硝酸脂类：硝酸异山梨醇脂或胶囊520mg 每日三次。-受体阻滞剂：美托洛尔 2550mg 每日2次；缓释片100-200mg 每日1次；阿替洛尔 12.525mg 每日1次抗血小板凝集：低分子肝素钠、速碧林，有呼吸困难和发绀者通过鼻导管或面罩给予间断或持续给氧2）灌注治疗血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）:卡托普利（开博通）12.525mg 每日2次；贝那普利（洛汀新） 510mg 每日一次3、溶栓治疗 在起病12小时内使用纤溶酶原激活剂溶解冠脉内的血栓，可使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到灌注。濒临坏死的心肌可能得以存活或使梗死范围减少。 常用药物：尿激酶（uk） 150200bu 30分钟内静脉滴注。链激酶（sk） 150bu静脉滴注 在60分钟内滴完。 注意：溶栓治疗后必须联合应用肝素抗凝治疗，否则血管早期再闭塞率较高。4、介入治疗 经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）及冠脉内支架植入术 PTCA以扩张冠状动脉内径，解除其狭窄，使相应心肌供血增加，缓解症状，改善心功能的一种非外科手术方法，是冠状动脉介入治疗的最基本手段。5、治疗心律失常 心动过速可用-受体阻滞剂（普萘洛尔）、利多卡因。 心动过缓可用阿托品或异丙肾上腺素等药物。 抗心律失常药有：奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮、普萘洛尔、维拉帕米。6、控制休克 补充血容量，应用升压药及血管扩张剂，纠正酸中毒，避免脑缺血。7、治疗心力衰竭 强心药、扩血管药、利尿剂 但急性心肌梗死后24小时尽量避免使用洋地黄制剂。8、预防 A、B、C、D、E五个方面控制： A、抗血小板聚集、抗心绞痛、硝酸类制剂。 B、预防心律失常，减轻心脏负荷，控制血压。 C、控制血脂水平，戒烟。 D、控制饮食，治疗糖尿病。F、普及有关冠心病的教育，鼓励有计划的、适当的运动锻炼。【护理措施】1.卧床休息护理 第1周内绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。进食、洗漱、大小便等，一切生活由护理人员协助进行，尽量避免增加劳力，第2周除低血压外，可在床上做深呼吸及伸展四肢等轻微运动或四肢被动运动，防止静脉血栓形成。第35周如病情稳定，可逐渐离床，在室内逐步走动，运动次数视自身感觉而定，并因人而异逐渐恢复体力，有并发症者，卧床时间应适当延长。2.饮食护理 应给予低盐、低脂、低胆固醇、多维生素、少刺激性、清淡易消化的半流质，如稀饭、面条汤等，并少食多餐，每餐进食后不易有饱胀的感觉，避免因过饱而加重心脏的负担，忌烟、酒，对下壁急性心肌梗死者常伴有恶心、呕吐，对频繁呕吐者可暂禁食。体重超重者可控制总热量，伴有糖尿病者应控制碳水化合物摄入量，并有心力衰竭者应适当限制食盐。3.小便护理 发病后第3天仍未排便者，可适当使用缓泻剂，有便意时应用开塞露塞入肛门内或用石蜡油灌肠，注意排便时不能屏气用力。有的患者因在床上不适应，排便困难，如心律、心率和血压平稳，无并发症者可在床边椅子上排便。有尿潴留者，可采用按摩腹部、听流水声、针刺穴位等，若以上方法无效，可遵医嘱给予导尿。4.疼痛护理 心肌梗死患者常有剧烈的胸痛，疼痛可使心肌耗氧量增加而导致心肌梗死面积扩大，因此护士要密切观察患者胸痛性质，持续时间，部位，及时告诉医生，遵医嘱给予吗啡、硝酸甘油等镇痛剂，及时解除疼痛。5 吸氧的护理 在急性心肌梗死早期，即使未合并左心衰竭或肺部感染疾病，也常有不同程度低氧血症，可能由于细支气管周围水肿，使小气道狭窄，增加气道阻力，气流量降低，局部换气量减少。通常在发病早期用鼻塞给氧2448 h，35 L/min，可减轻气短、疼痛或焦虑症状。合并有左心衰竭或休克，肺部疾病的患者，则根据动脉血氧分压处理。6.心理护理 急性心肌梗死患者常有濒死感及恐惧感，加上陌生的环境，急性期卧床休息，床上洗漱，大小便等，改变了往日的生活习惯，因此产生焦虑不安的情绪。做好心理护理，缓解患者的紧张情绪，多关心询问患者的自觉症状让其感觉到温暖和安慰。在发病的12天可应用音乐疗法，分散患者的注意力2。护士在护理操作时动作要轻、准、稳、快，稳定患者的情绪，主动关心患者的起居及做好生活护理。在解释和安慰患者时，语言要得体，语气和蔼，体贴和关心患者，从而融洽护患关系，为患者创造有利于治疗和康复的最佳心理状态，能主动积极配合治疗和护理，促进病情早日康复。7.生命体征的监测（1） 心电监测 急性心肌梗死患者并发心律失常常发生在24 h内，以室性心律失常多见，连续的心电监测可及时发现，可作为心室颤动先兆的任何室性早博及室性心动过缓，房性心律失常等，及时发现，及时给予纠治。护士应正确识别各种心律失常的图形，确保连续的心电监测质量，控制恶性心律失常的发生。（2）血压监测 急性心肌梗死患者的严重并发症随时可发生，而心源性休克为主要的致死的原因之一，及时发现是争取抢救时间的关键。因血压的高低可提示休克的发生，护士应每1530 min测血压、脉搏一次，如血压下降，患者出现面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷、烦躁不安、出冷汗等症状时，即可判断患者处于休克状态，积极抗休克治疗，可使病情转归。8.溶栓治疗的监护 急性心肌梗死患者进行溶栓治疗时，要严格掌握溶栓治疗的适应证、给药途径、方法、疗效及副作用。其中常见的副作用是出血，如脑出血、胃肠道出血及皮肤黏膜出血。故在溶栓治疗中，应密切观察患者的神志、瞳孔、血压变化，注意有无烦躁不安，神志不清、血压下降、咯血、呕血、便血及皮肤黏膜出血，立即与医生联系，并做好急救准备，逐渐使病情好转。【健康指导】1. 入院宣教 患者入住后，护士应主动细心地接到患者，用和蔼可亲的态度向患者介绍监护室环境，监护仪器、设备。相关工作人员帮助患者熟悉环境，建立良好的护患关系。在遵守保护性医疗制度的前提下，选择性的告知患者疾病相关信息，以稳定患者的情绪，以便更好地实施治疗和护理。2. 心理保健指导 根据患者的具体情况给予有目的的安慰和鼓励，使患者消除紧张的恐惧心理，树立战胜疾病的信心。在疾病的恢复期要防止过度兴奋，保持稳定情绪，防止病情反复。3. 饮食和排便指导 急性期给予低脂，低胆固醇，清淡易消化的食物。半流质饮食，少食多餐，不宜过饱，不宜进食产气过多的食物，多食富含维生素易消化饮食。忌烟限酒，忌咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物。如合并高血压或心力衰竭，应适当控制钠盐、水分的摄入量。如合并糖尿病的患者，应当遵循糖尿病饮食原则。应告知患者勿过度用力排便，或在排便时给予舌下含服硝酸甘油片，预防心绞痛发作。必要时给予缓泻剂或开塞露通便，防止过度用力排便增加心脏耗氧而诱发性心律失常。4. 药物知识指导 使用血管扩张剂，主要是减轻左心室是前负荷，常用药是静滴硝酸甘油的注射剂，口服消心痛，舌下含服硝酸甘油片等。如心绞痛发作时可予硝酸甘油片12片舌下含化，通过唾液溶解吸收。12分钟即开始起效，约30分钟作用消失。如药片不易被溶解，可轻轻嚼碎让其更快溶解吸收产生作用。长期服用受体阻滞剂如倍他乐克、氨心联胺等，应嘱患者不能突然停药或漏服，否则会引起心绞痛发作或心肌梗死的发生，为防止延缓此类药物吸收，应在饭前服用，用要过程中注意监测心率、血压等。服用抗凝，抗血小板聚集药物 如：拜阿斯匹林，盐酸氯比格雷等。应嘱患者于饭后服用，以防引起胃肠道反应，同时注意监测出凝血时间。抗心律失常药，主要有利多卡因、乙胺碘 酮等，用药时应根据心电图情况，调整药物，注意患者用药后的效果及不良反应。急性心肌梗死的溶栓疗法，在用药期间及用药后，客观注意出血倾向，如有无皮肤粘膜出血点，牙龈出血，鼻出血，血尿等，应及时报告医生。5. 康复期活动指导 心肌梗死急性期应绝对卧床37天，由护理人员协助完成一切生活自理，经37天治疗后，如无并发症，无新的心肌缺血改变，护士应指导患者进行康复活动。如床上坐起、看书洗漱等。坐起时动作缓慢，防止体位性低血压。逐渐增加活动量，以不感劳累为原则。【出院指导】急性心肌梗死患者出院时，护理人员应对其进行详细的出院指导，防止病情反复。根据自身情况，选择合适的运动方式，适当进行体力活动和锻炼，可促进血液循环，恢复体力，改变心功能。活动应循序渐进，如运动过程中出现面色苍白，呼吸困难，心悸气紧