第四单元 泌尿系统疾病.doc

第四单元泌尿系统疾病细目一：急性肾小球肾炎本病与中医学中的“皮水”相似，可归属于“水肿”、“尿血”等范畴。一、西医病因病理（一）病因及发病机制急性肾炎病因以链球菌感染最为常见，绝大多数急性肾炎与溶血性链球菌A组感染有关。（二）病理光镜下基本病理改变为弥漫性毛细血管袢及系膜区细胞增生及白细胞浸润。轻者仅有部分系膜细胞增生，重者内皮细胞也增生，部分出现毛细血管全部阻塞，严重者形成新月体，肾小囊小新月体并不少见。二、临床表现大多数患者有前驱感染史（潜伏期），常以呼吸道及皮肤感染为主。12周后出现临床症状。1.水肿 典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿。2.血尿 几乎所有的患者都有血尿。30%40%为肉眼血尿。3.高血压 见于80%左右的病例，多为轻中度高血压，（130140）（90100）mmHg。4.全身症状 患者常表现为疲乏、腰痛、厌食、恶心、呕吐、头晕、嗜睡等。三、实验室及其他检查1.尿液检查 血尿及轻、中度蛋白尿。2.血液检查 轻度贫血。感染未愈时，白细胞总数及中性粒细胞常增高。血沉增快。3.免疫学检查 起病初期血清补体C3及总补体（CH50）活性下降，8周内逐渐恢复正常，此对诊断本病意义很大。4.肾功能捡查 肾功能呈一过性受损，患者血肌酐、尿素氮升高，表现为轻度氮质血症，多于12周后随着利尿后尿量渐增肾功能逐渐恢复正常。5.肾穿刺活检 毛细血管内增生性肾炎，以肾小球中内皮及系膜细胞增生为主，早期可有中性粒细胞和单核细胞的浸润。免疫病理检查可见IgG及C3沉积于系膜区与毛细血管壁，电镜下可见上皮下驼峰状电子致密物沉积。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.起病较急，病情轻重不一。2.血尿，蛋白尿，可有管型，常有高血压及水钠潴留症状。有时有短暂的氮质血症。3.部分病例有急性链球菌或其他微生物的感染，多在感染后14周发病。（二）鉴别诊断1.急性感染发热性疾病 在急性感染发热时，部分患者可出现一过性蛋白尿或镜下血尿。2.全身系统性疾病肾受累 系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎等可出现急性肾炎综合征，但多伴有其他系统受累的表现，如皮肤病损、关节酸痛等。五、西医治疗本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物，治疗以休息和对症治疗为主。（一）一般治疗1.休息2.饮食 低盐及富含维生素的饮食，适量地摄入蛋白。（二）治疗感染灶应用抗生素治疗。首选青霉素，80万120万单位肌注，每天2次，连用1014天（过敏者选用大环内酯类抗生素）。（三）对症治疗1.利尿2.透析治疗 少数患者发生急性肾衰竭应及时给予透析治疗以帮助患者度过急性期。六、中医辨证论治1.中医病因病机引起本病的主要原因为风邪外袭，肺失通调；热毒内归，湿热蕴结；水湿浸溃，脾气受困等。本病初期以标实邪盛为主，以水肿为突出表现，病变主要在肺脾两脏，恢复期则虚实夹杂，病变主要在脾肾两脏，病久则正虚邪恋，水湿内聚，郁久化热，灼伤脉络，耗损肾阴，2.分期论治（一）急性期1.风寒束肺，风水相搏证证候：恶寒发热，且恶寒较重，咳嗽气短，面部浮肿，或有全身水肿，皮色光泽，舌质淡，苔薄白，脉象浮紧或沉细。治法：疏风散寒，宣肺行水。方药：麻黄汤合五苓散加减。2.风热犯肺，水邪内停证证候：发热而不恶寒，或热重寒轻，咽喉疼痛，口干口渴，头面浮肿，尿少色赤，舌质红，苔薄黄，脉象浮数或细数。治法：散风清热，宣肺行水。方药：越婢加术汤加减。3.热毒内归，湿热蕴结证证候：皮肤疮毒未愈，或有的疮疡已结痂，面部或全身水肿，口干口苦，尿少色赤，甚则血尿，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉象滑数或细数。治法：清热解毒，利湿消肿。方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。4.脾肾亏虚，水气泛溢证证候；下肢水肿，按之凹陷不起，身重，脘痞腹胀，胃纳欠佳，腰酸尿少，气短乏力，舌淡，苔白腻，脉濡缓。治法：健脾渗湿，通阳利水。方药：五皮饮合五苓散加减。5.肺肾不足，水湿停滞证证候：疲倦乏力，下肢水肿，腰酸尿少，咽部暗红，或低热，舌偏红，苔少，脉细或细数。治法：益气扶正，利水消肿。方药：防己黄芪汤加减。（二）恢复期1.脾气虚弱证证候：倦怠乏力，胃纳呆滞，面色萎黄，舌质淡红，苔白，脉细弱。治法：健脾益气。方药：参苓白术散加减。2.肺肾气阴两虚证证候：低热咽干，咳嗽痰少，神倦头晕，腰膝酸软，手足心热，舌尖红；苔薄少，脉细或细数。治法：补肺肾，益气阴。方药：参芪地黄汤加减。【习题】A1型题1.急性肾小球肾炎的发病机制是A.溶血性链球菌感染后的炎症反应B.溶血性链球菌感染后的免疫反应C.细菌直接感染肾脏D.病毒直接破坏肾脏E.溶血性链球菌感染所致的中毒反应答疑编号111040101：针对该题提问正确答案B2.急性肾小球肾炎的最常见病因A.肺炎球菌感染B.金黄色葡萄球菌感染C.肺炎克雷白杆菌感染D.流感嗜血杆菌感染E.溶血性链球菌感染答疑编号111040102：针对该题提问正确答案E3.急性肾炎的临床特征是A.大量蛋白尿，低白蛋白血症，高胆固醇血症，明显浮肿B.血尿，水肿，高血压，程度不等的肾功能损害C.高血压，大量蛋白尿D.血尿，低白蛋白血症E.血尿，大量蛋白尿答疑编号111040103：针对该题提问正确答案BA2型题4.患者初起恶寒发热，全身酸痛，鼻塞流涕，经治疗好转后l天出现晨起眼睑浮肿，午后则下肢轻度水肿。舌苔薄白，脉浮紧。实验室检查：尿常规示蛋白（+），镜检红细胞（+），白细胞07 个HP。其诊断是A.急性肾盂肾炎B.慢性肾小球肾炎C.急性肾小球肾炎D.急进型肾炎E.慢性肾功能不全答疑编号111040104：针对该题提问正确答案C细目二：慢性肾小球肾炎本病与中医学的“石水”相似，“其脉自沉，外证腹满不喘”,中医内科学可归属于“水肿”、“虚劳”、“腰痛”、“尿血”等范畴。一、西医病因病理（一）病因及发病机制15%20%慢性肾炎由急性肾炎发展而来，其他细菌及病毒（如乙型肝炎病毒等）感染均可引起慢性肾炎。慢性肾炎的病因、发病机制和病理类型不尽相同，大部分是免疫介导性疾病，非免疫介导的肾脏损害在慢性肾炎的发生与发展中亦可能起很重要的作用。（二）病理慢性肾炎病理改变是双肾一致性的肾小球改变。常见的病理类型有系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）、膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。二、临床表现慢性肾炎可发于任何年龄，但以中青年为主，男性多见。慢性肾炎多数起病隐匿，进展缓慢，病程较长。其临床表现呈多样性，但以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退。早期患者可有疲倦乏力、腰部酸痛、食欲不振等，多数患者有水肿，一般不严重，有的患者有不同程度的贫血，有的无明显临床症状。病情时轻时重，迁延难愈，渐进性发展为慢性肾衰竭。三、实验室及其他检查1.尿液检查 多为轻度尿异常，尿蛋白一般在13gd，尿沉渣可见颗粒管型和透明管型。2.肾功能检查 正常或轻度损伤，出现肾功能不全时，主要表现为肾小球滤过率下降，肌酐清除率降低。3.血常规：肾功能受损时，常呈正细胞正色素性贫血，晚期尤为明显。4.肾穿刺活检：对决定诊断、确定病理类型、拟定治疗方案判断预后有重要价值。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.尿化验异常（蛋白尿、血尿及管型尿）。2.水肿、高血压病史1年以上。3.晚期可有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等情况的出现。（二）鉴别诊断1.原发性高血压肾损害 多见于中老年患者，高血压病在先，继而出现蛋白尿，镜下可见少量红细胞及管型，肾小管功能损害（尿浓缩功能减退，夜尿增多）早于肾小球功能损害，常伴有高血压的心脑并发症。2.慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎多见于女性患者，常有反复尿路感染的病史，多次尿沉渣或尿细菌培养阳性，肾功能损害以肾小管为主。3.Alport综合征（遗传性肾炎） Alport综合征常起病于青少年（多在10岁以前），患者有肾（血尿、轻至中度蛋白尿及进行性肾功能损害）、眼（球形晶状体等）、耳（神经性耳聋）异常，并有阳性家族史（多为性连锁显性遗传）。4.继发性肾病 狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病等继发性肾病均可表现为水肿、蛋白尿等症状，与慢性肾炎表现类似。但继发性肾病通常均存在原发性疾病的临床特征，如狼疮性肾炎多见于女性，常有发热、关节痛、皮疹、抗核抗体阳性等；紫癜性肾炎常有皮肤紫癜、关节痛、腹痛等症状；糖尿病肾病则有长期糖尿病病史，血糖升高，肾脏组织病理检查有助于鉴别。五、西医治疗1.限制食物中蛋白及磷的入量 低蛋白及低磷饮食。2.控制高血压 治疗原则：力争把血压控制在理想水平，即蛋白尿1gd，血压控制在12575mmHg以下；蛋白尿3.5g24h。2.血清蛋白测定 呈现低白蛋白血症（30gL）。3.血脂测定 血清胆固醇、甘油三酯、低和极低密度脂蛋白浓度增加，高密度脂蛋白可以增加、正常或减少。4.尿蛋白聚丙烯胺凝胶电泳 微小病变型以中分子蛋白尿为主；滤过膜损害较严重的往往以高分子蛋白尿为主；混合性蛋白尿提示肾小球滤过膜损害较严重，并伴有肾小管-间质损害。5.肾功能测定 肾功能多数正常（肾前性氮质血症者例外）或肾小球滤过功能减退。6.肾B超、双肾ECT 此项理化检查有助于本病的诊断。7.肾活检 是确定肾组织病理类型的唯一手段，可为治疗方案的选择和预后估计提供可靠的依据。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.大量蛋白尿（3.5gd）。2.低蛋白血症（血浆白蛋白30gL）。3.明显水肿。4.高脂血症。其中1、2两项为诊断所必需。同时必须首先除外继发性病因和遗传性疾病才能诊断为原发性NS，最好能进行肾活检做出病理诊断，另外还要判定有无并发症。（二）鉴别诊断临床上确诊原发性NS时，需认真排除继发性NS的可能性，故需注意两者的鉴别。常见的继发性NS有：1.系统性红斑狼疮性肾炎 好发于青中年女性，伴有发热、皮疹及关节痛，尤其是面部蝶形红斑最具诊断价值。免疫学检查可检测出多种自身抗体，因此不难鉴别。2.过敏性紫癜性肾炎 好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴有关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后14周左右出现血尿和（或）蛋白尿，故不难鉴别。3.糖尿病肾病 多发生于糖尿病10年以上的病人，早期可发现尿微量白蛋白排出增加。以后逐渐发展成大量蛋白尿、NS。眼底检查可见微动脉瘤。4.乙型肝炎病毒相关性肾病 应有乙型肝炎病毒抗原阳性，肾活检证实乙型肝炎病毒或其抗原沉积才能确诊。六、西医治疗1.一般治疗（1）休息（2）饮食治疗 应给予正常量优质蛋白饮食。水肿时应低盐（5个高倍视野）。2.尿细菌培养 清洁中段尿培养，菌落计数105ml。3.尿涂片镜检细菌 观察10个视野。平均有1个以上细菌者为阳性，此时尿中含菌量常105ml。4.亚硝酸盐试验 此法诊断尿路感染的敏感性为70.4%，特异性为99.5%。可作为尿路感染的筛选试验。5.12小时尿Addis计数 正常人12小时尿白细胞和上皮细胞计数不超过100万，红细胞不超过50万。6.血常规检查 急性肾盂肾炎患者，血中白细胞可出现轻中度增加，中性粒细胞增加或有核左移。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断泌尿系感染诊断标准为：1.正规清洁中段尿（要求尿停留在膀胱中46小时以上）细菌定量培养，菌落105ml。2.参考清洁离心中段尿沉渣白细胞数10个高倍视野，或有泌尿系感染症状者。具备上述1、2可确诊。如无2则应再作尿菌计数复查，如仍105ml，且两次的细菌相同者，可以确诊。（二）鉴别诊断1.肾结核 肾结核多并发生殖道结核或有其他器官结核病史，血尿多与尿路刺激征同时发生，尿结核菌阳性或结核菌素试验和静脉肾盂造影等有助于诊断。2.慢性肾盂肾炎 泌尿系感染史在1年以上，经抗生素治疗效果不佳，多次尿细菌定量培养均阳性或频繁复发者，多为慢性肾盂肾炎；X线造影证实有肾盂肾盏变形，肾影不规则甚至缩小者为慢性肾盂肾炎。3.尿道综合征（尿频、排尿困难综合征） 尿道综合征患者有明显的排尿困难、尿频，但无发热、白细胞增高等全身症状。多次尿细菌培养菌落数133molL，内生肌酐清除率（Ccr）80mlmin，二氧化碳结合力下降，血尿酸升高。2.尿常规检查 可出现蛋白尿、血尿、管型尿或低比重尿。3.血常规检查 常出现不同程度的贫血。4.电解质检查 常表现为高钾、高磷、低钙等。5.B超检查 多数可见双肾明显缩小，结构模糊。四、诊断与鉴别诊断慢性肾衰竭的诊断是Ccr133molL，有慢性原发或继发性肾脏疾病病史。慢性肾衰竭的肾功能损害程度，可分为以下几期。1.肾贮备功能下降期 肾小球滤过率（GFR）减少至正常的约50%80%，血肌酐正常，患者无症状。2.氮质血症期 GFR减少至正常的约25%50%，出现氮质血症，血肌酐高于正常，但小于450molL，可有轻度贫血、多尿和夜尿。3.肾衰竭期 GFR减少至正常的约10%25%，血肌酐显著升高（约为450707molL），贫血较明显，夜尿增多，水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。4.尿毒症期 GFR减少至正常的10%以下，血肌酐高于707molL，肾衰的临床表现和血生化异常（口中有尿味）已十分显著。五、西医治疗（一）治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素如及时控制感染、积极控制血压、纠正电解质紊乱、治疗心力衰竭、停用肾毒性药物等。（二）延缓慢性肾衰竭的发展1.饮食治疗 限制蛋白饮食；高热量饮食；低磷饮食。此外，有水肿、高血压和少尿者要限制食盐。2.必需氨基酸（EAA）的应用 如果GFR10mlmin时，患者因食欲差、蛋白质摄入少，会发生蛋白质营养不良，必须加用EAA或EAA及其-酮酸混合制剂。EAA的适应证是肾衰竭晚期患者，一般用量为每日0.10.2gkg，分3次服用。3.控制全身性高血压和（或）肾小球内高压力 首选血管紧张素抑制药，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张索受体拮抗剂（ARB）。（三）并发症的治疗1.纠正水、电解质紊乱2.代谢性酸中毒的治疗 轻度酸中毒时可口服碳酸氢钠，若严重酸中毒，尤其伴深大呼吸或昏迷时，应静脉补碱。3.肾性贫血的治疗（1）红细胞生成素（EPO） 当Hb60gL，红细胞比积（HCT）30%对，就应使用。（2）补充铁剂和叶酸 常需与EP0并用，如硫酸亚铁口服，右旋糖酐铁静注，注意观察铁代谢情况。（3）输血或红细胞 在严重贫血时，可小量输血。（四）替代治疗1.透析疗法 透析疗法可替代肾的排泄功能，但不能代替内分泌和代谢功能。血液透析和腹膜透析的疗效相近，但各有其优缺点，在临床应用上可互为补充。当血肌酐高于707molL，便应作透析治疗。（尿毒症终末期最理想的治疗措施是血液透析）2.肾移植 成功的肾移植会恢复正常的肾功能（包括内分泌和代谢功能），可使患者几乎完全康复。六、中医辨证论治1、中医病因病机慢性肾衰竭虽由多种肾脏痰患转化而来，其原发病不同，病因病机也有差异，但总体来说，肾元虚衰，湿浊内蕴是其根本病机，感受外邪、饮食不当、劳倦过度、药毒伤肾常常是其诱发及加重因素。病位主要在肾，涉及肺、脾（胃）、肝等脏腑，其基本病机是本虚标实，本虚以肾元亏虚为主，标实见水气、湿浊、湿热、血瘀、肝风之证。慢性肾衰竭的中医辨证治疗以本虚为纲，标实为目，根据患者本虚标实的情况而分别施治。（一）本虚证1.脾肾气虚证证候：倦怠乏力，气短懒言，纳呆腹胀，腰酸膝软，大便溏薄，口淡不渴，舌淡有齿痕，苔白或白腻，脉象沉细。治法：补气健脾益肾。方药：六君子汤加减。2.脾肾阳虚证证候：面色 白或黧黑晦暗，下肢浮肿，按之凹陷难复，神疲乏力，纳差便溏，或五更泄泻，口黏口淡不渴，腰膝酸痛，或腰部冷痛，畏寒肢冷，夜尿频多清长，舌淡胖嫩，齿痕明显，脉沉弱。治法：温补脾肾。方药：济生肾气丸加减。3.气阴两虚证证候：面色少华，神疲乏力，腰膝酸软，