股骨转子间骨折临床路径.doc

股骨转子间骨折临床路径一、股骨颈转子间骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为股骨转子间骨折（二）诊断依据： 根据外科学下册（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社，2005年8月第1版） 1. 病史：外伤史2. 体检有明确体征：患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限、下肢短缩外旋畸形，外旋约90。3. 髋关节X片：股骨转子间骨折（三）选择治疗方案的依据： 根据外科学下册（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社，2005年8月第1版） 1. 骨折按Evans分型为型（不稳定性骨折）、型（逆转子间骨折）的患者2. 无严重的内科并发症3. 术前生活质量及活动水平较好4. 征得患者及家属的同意（四）标准住院日 10-18 天（五）进入路径标准：1. 第一诊断必须符合股骨转子间骨折疾病编码；2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；3. 单纯闭合性股骨转子间骨折；4. 除外病理性骨折；5. 需要进行手术治疗。（六）术前准备 3-5 天所必须的检查项目：1. 血尿便常规;2. 肝肾功能、电解质、血糖；3. 凝血功能;4. 感染性疾病筛查（HbsAg、抗HCV、抗HIV、TPHA）；5. 髋关节正侧位X片6. 胸片、心电图；7. 超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有肺部病史者）；8. 有内科疾病者应请相关科室会诊。（七）选择用药：1. 抗生素：二代头孢、青霉素类、克林霉素类、氨基甙类或喹诺酮类，预防性用药时间为 0-1 天。按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。2. 抗凝：按照预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议（中华医学会骨科学分会2005年）进行术前抗凝。（八）手术日为入院第 3-5 天1. 麻醉方式：椎管内麻醉/全麻 2. 手术内固定物：第一类：Jewett钉板、DHS、CHS、Richar钉 第二类：Gamma钉 第三类：多枚斯氏针或空心钉3. 术中用药：麻醉常规用药、切皮前30分钟使用抗生素、术后镇痛泵 4. 输血：视术中出血情况定（九）术后住院恢复5-14 天必须复查的检查项目1. 血常规； 2. 髋关节正侧位X片； 3. 必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质。（十）术后用药：1. 抗生素 二代头孢、青霉素类、克林霉素类、氨基甙类或喹诺酮类，用药时间 3-7 天， 按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。2. 抗凝：按照预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议（中华医学会骨科学分会2005年）进行术后抗凝。（十一）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1. 体温正常，常规化验指标无异常；2. 伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染、无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），无皮瓣坏死；3. 术后X片证实骨折位置满意，螺钉长度适中、关节活动可；4. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十二）有无变异及原因分析：1. 围手术期并发症：术前深静脉血栓形成、术后伤口感染等造成住院日延长和费用增加。2. 内科合并症：老年患者常合并其他内科疾病，如：脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。3. 手术内固定的选择：由于病情不同或由于患者的要求，选择不同的内固定类型会导致住院费用存在差异。二、股骨转子间骨折临床路径表单适用对象：第一诊断：股骨转子间骨折拟行切开复位加内固定术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 10-18天时间住院第1天住院第2天住院第3天（术前日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 完善术前检查 患肢皮牵引上级医师查房继续完成术前化验检查完成必要的相关科室会诊上级医师查房，术前评估和决定手术方案完成上级医师查房记录等向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书完成各项术前准备重要医嘱长期医嘱：骨科护理常规一级护理饮食患肢皮牵引术前抗凝：按照预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议（中华医学会骨科学分会2005年）进行。临时医嘱：血尿便常规、凝血功能(含D-Dimer)、生化、电解质、感染性疾病筛查、胸片、心电图髋关节正侧位片根据病情：肺功能、超声心动、双下肢血管彩超、24h动态心电图、血气分析长期医嘱：（加）骨科护理常规一级护理饮食患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：根据会诊科室要求安排检查和化验单镇痛等对症处理长期医嘱：同前临时医嘱：术前医嘱：准备明日在椎管内麻醉全麻下行切开复位加内固定术术前禁食水术前用抗生素皮试术晨留置导尿管术区备皮术前灌肠配血其它特殊医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施设备入院护理评估防止皮肤压疮护理观察患者病情变化防止皮肤压疮护理心理和生活护理做好备皮等术前准备提醒患者术前禁食水术前心理护理病情变异记录无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、 无 有，原因：1、2、护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名 股骨转子间骨折 临床路径表单时间住院第4天（手术日）住院第5天（术后第1日）住院第6天（术后第2日）主要诊疗工作手术向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房、麻醉医师查房观察有无术后并发症并做相应处理 上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理。 上级医师查房 完成病程记录 拔除引流管，伤口换药 指导患者功能锻炼重要医嘱长期医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食患肢抬高留置引流管并计引流量抗生素术后抗凝其它特殊医嘱临时医嘱：今日在椎管内麻醉全麻下行切开复位加内固定术心电监护、吸氧 12小时补液胃粘膜保护剂止吐、止痛等对症处理急查血常规输血（根据病情需要）长期医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食患肢抬高留置引流管并计引流量抗生素术后抗凝其它特殊医嘱临时医嘱：复查血常规输血及或补晶体、胶体液（根据病情需要）换药止痛等对症处理长期医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食患肢抬高留置引流管并计引流量抗生素术后抗凝其它特殊医嘱临时医嘱：复查血常规（必要时）输血及或补晶体、胶体液（必要时）换药，拔引流管止痛等对症处理主要护理工作观察患者病情变化并及时报告医生术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者病情并做好引流量等相关记录。术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者病情变化术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼病情变异记录无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名股骨转子间骨折临床路径表单时间住院第7天（术后第3日）住院第8天（术后第4日）住院第9-18天（术后第5-14日）主要诊疗工作 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼摄患侧髋关节正侧位片上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历。向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重要医嘱长期医嘱：骨科术后护理常规二级护理饮食抗生素术后抗凝其它特殊医嘱下肢血液循环泵 20min bid（无血栓征象时）患肢CPM（持续被动活动）20min qd临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）输血及或补晶体、胶体液（必要时）换药（必要时）止痛等对症处理长期医嘱：骨科术后护理常规二级护理饮食抗生素：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗生素治疗。术后抗凝其它特殊医嘱 下肢血液循环泵 20min bid（无血栓征象时）患肢CPM20min qd临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）输血及或补晶体、胶体液（必要时）换药（必要时） 止痛等对症处理出院医嘱： 出院带药 日后拆线换药（根据伤口愈合