肝内胆管结石.doc

入院记录（一） 病区 二 床号 64 住院号 2007000230 姓 名： 性 别： 出生日期： 出生地： 职 业：普工 民 族： 汉族 婚 姻：已婚 联系地址： 入院日期： 病史陈述人： 主 诉：上腹部疼痛约5天 现病史：患者约5天前固受凉后呈现上腹部疼痛不适，疼痛呈阵发性绞痛，偶有咳嗽，无痰，无发热，恶心，呕吐等不适。疼痛不牵扯其他部位。在瓯海第二人民医院于“胃炎”治疗具体用药不详。症状稍好转。今日赶上腹部疼痛加剧，伴轻度腹胀咳嗽畏寒。，无发热无恶心呕吐。于今晚约2100末我院及政客治疗。急诊科医生经腹部B超检查后拟“腹痛待产”转入内科住院治疗。发病以来饮食变差，大便未解，但肛门排气约2次/日，小便无异常，睡眠较差。 入院记录（二)姓名 病区 二 床号 64 住院号 2007000230 既往史：一般健康状况良好一般较差 预防免疫接种史:不详 传染病史：肺结核有无 肝炎有无 食物、药物过敏史无有：药名左氧氟沙星 长期用药：无有药名 可能成瘾药物：无有：药名 输血史：无有 外伤：无有：部位 手术史：无有：何时何手术 中毒史：无有 系统回顾：（若无症状在“无”字后打勾，若有症状，在症状后面打勾） 呼吸系统：无 反复咽痛慢性咳嗽咯痰咯血哮喘呼吸困难胸痛 循环系统：无心悸活动后气促咯血下肢水肿心前区疼痛高血压晕厥 消化系统：无食欲减退反酸腹胀便秘腹泻黑便便血黄疸 泌尿系统：无腰酸尿频尿急排尿困难血尿夜尿增多面部浮肿 造血系统：无乏力头昏眼花牙龈出血鼻衄皮下出血骨疼 代谢及内分泌系统：无食欲亢进减退嗜睡多汗多饮多尿双手震颤性格改变 显著肥胖消瘦毛发增多脱落色素沉着性功能改变 神经系统：无头昏头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠颤动抽搐 瘫痪感觉异常意识障碍 肌肉骨骼系统：无游走性关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩其他 个人史：出生于湖北阳新 成长经历地温州 居留时间4年 去过传染病、地方病流行区 有无 疫水疫源接触史 有无治游史 有无 口腔习惯： 饮食习惯：以（粗细粮、（荤素）菜为主，喜嗜（热硬甜咸)食物 饮酒习惯：无有：种类 每次 ml 频度 已饮 年 吸烟习惯：无有：种类 每天 支 已吸 年已戒 年 从事何种工种 普工 工作年限 4 年，毒物及放射性物质接触史 有无 精神状态：病人性格 开朗内向，对工作及生活的态度 热情冷漠 对周围环境 适应不适应，近期内是否受到过精神刺激 有无 生活环境：家庭和睦不和睦，过度紧张及疲劳 有无 婚姻史：否有结婚年龄 22岁，配偶及子女 健康不健康育几个子女 月经及生育史： 家族史：父：健在全身疾病 遗传病史 已故 死因 死亡时间 母：健在全身疾病 遗传病史 已故 死因 死亡时间 兄弟姐妹：5 人 子女：1女 其他：无特殊 入 院 记 录 (三)体 格 检 查 表 姓名 病区 二 床号64 住院号2007000230 一 般 状 况意识 清楚 脉搏 72 次分 呼吸 20 次分 血压 90/60 nmHg 体温36.4 体位自如 病容 痛苦 体重57Kg 身高156CM 合作良好皮 肤粘 膜：色泽 正常 水肿无 皮疹 无 出血无浅表淋巴结：未触及肿大 头部及其器官：外 形 端正 听力粗测 正常 结 膜 未见充血 巩 膜 无黄染 瞳 孔 3.0cm光反射存在 鼻 通 气正常 副鼻窦压痛 无 乳突压痛 无 口腔粘膜 红润 扁 桃 体 正常 颈部： 软硬度 软 气 管位 置 居中 甲 状 腺 不肿大 颈静脉 未见充血 胸部： 外形 对称 肋 间 隙 正常 乳 房 正常肺脏： 呼吸运动 均匀 叩诊音 清音 呼 吸 音 清楚 啰 音 无心脏： 心率 72次/分 心 律 齐 心 音 正常 杂音 未闻及病理性杂音血管： 周围血管征阴性腹部： 外形 稍膨隆 蠕 动 波 未见 腹壁紧张度 正常 压痛 中上腹压痛阳性 右侧无症 反 跳 痛 无 包 块 无 肝脏 肝区叩击痛阳性 胆阑 墨菲氏征阳性 脾脏 未触及肿大 肾区叩痛 无 肠鸣音 存在约4次/分 移动性浊音 无外生殖器官：未检直肠、肛门：未检四肢、脊柱：无异常神经系统： 肌张力 正常 四肢肌力 正常 肌腱反射 自主 Babinskih征 阴性 其他 无异常 病历记录 姓名 陈新花 病区 二 科别 内 床号 64 住院号 20070002302007-5-2 21：30 患者 、女、34岁、汉族、现住 市娄桥、“因上腹部疼痛5天”入院。患者约5天前因受凉后出现上腹部疼痛不适，疼痛是阵发性疼痛，偶有咳嗽、无痰、无发热、无恶心呕吐等不适，疼痛不牵扯其它部位，在瓯海第二人民医院于“胃炎”治疗（具体用药不详）症状稍好转。今日感上腹部疼痛加剧伴咳嗽，轻度胃寒、无发热、无恶心呕吐等不适，于今晚约21;00来我院急诊科治疗，急诊科医生予B超检查后拟“腹痛待查”转入住院部内科继续治疗。 T 36.4 R 20次/分 P 72次/分 Bp 90/60mmHg 神志清楚、精神欠佳、体格中等、营养一般，自动体位、扶入病房、查体合作，全身皮肤、巩膜无黄染、浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正、耳鼻无异常分泌物、咽部充血明显。扁桃体不肿大、气管居中、甲状腺不肿大、胸廊对称、两肺呼吸音清楚、未闻及湿罗音、心率72次/分、律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹部稍膨隆，肝、脾未触及肿大、肝区叩击痛阳性、墨菲氏症阳性，上腹部压痛阳性，于右侧尤甚，无反跳痛，双肾无叩击痛，肋脊角无压痛、输尿管压痛阳性、麦氏点压痛阳性，病理反射未引出，余无异常。 辅助检查：腹部B超示：肝右叶可见多枚强回声光团。 诊断依据：患者因受凉后出现上腹部疼痛不适且咽部充血明显 肝区叩击痛阳性、墨菲氏症阳性、上腹部压痛阳性 腹部B超示：肝右叶可见多枚强回声光团 鉴别诊断：消化性溃疡有上腹部规律性疼痛病史，且疼痛与饮食关系密切，服用抑制胃酸分泌药症状明显缓解，胃镜可予鉴别。 阑尾炎：典型患者有转移性右下腹疼痛，且麦氏点压痛始终为阳性，血常规可示白细胞1.5-2.0109/L 中性粒细胞上升. 泌尿系结石可有上腹疼痛伴恶心呕吐,但双肾叩击痛阳性,相应的肋脊角|、输尿管压痛点压痛阳性，B超、尿常规可予鉴别。 入院诊断： 肝内胆管结石并胆囊炎。 上呼吸道感染。 治疗计划：1：完善相关辅助检查 2：解疼、抗炎、支持治疗 3：严密观察病情变化 经管医师： 病历记录 姓名 病区 二 科别 内 床号 住院号 2007000230 2007-5-3 8:00 内科崔敬立主任查房 患者感腹痛有所好转.无咳嗽.无发热.纳差 大便一次.小便正常.生命体征平稳.肝区叩击痛阳性.墨菲氏征阳性.上腹部压痛有所缓解.崔主任详细询问病情并仔细检查患者后指示：患者目前一般情况良好 诊断明确 .继予抗炎支持对症治疗.抗生素该用头孢哌酮舒巴坦钠.并予胆石通等药对症治疗.并严密观察病情变化.已遵嘱执行。 /2007-5-4 8:00 患者目前一般情况良好.无腹痛 无咳嗽 无发热 饮食可 大便正常 生命体征平稳 肝区叩击痛轻微.墨菲氏征阴性 .上腹部及压腹无压痛.无反跳痛.余无异常.继抗炎支持对症治疗。 /2007-5-5 8:00 患者目前情况良好.无腹痛 无恶心 呕吐 无发热 饮食可以.二便正常 生命体征平稳.心肺无异常 .肝区叩击痛不明显.全腹无压痛及反跳痛.应患者要求好转出院。出院后医嘱;1.继续门诊用药治疗 2.饮食宜清淡 避免受凉 3.随诊。 崔/刘 出院记录 病区 二 科别 内 床号 64 住院号2007000230 姓名 性别 女 年龄 婚姻 已婚 职业 普工 入院诊断 1.肝内胆管结石并胆囊炎 2.上感 入院日期 2007年 5月 2日 手术名称无 手术日期 /年 /月 /日出院诊断 1.肝内胆管结石并胆囊炎 2.上感 出院日期 20007年5月5日入院时情况（简要病史.阳性体征.相关辅助检查）：患者因上腹部疼痛5天.疼痛呈阵发性绞痛，偶有咳嗽 于2007年5月2日21：00 来我院急诊科治疗，急诊科医生予相关辅助检查后拟“腹痛待查”转入内科住院治疗.入院时精神差.痛苦面容。查体：咽部充血明显.干区叩击痛阳性.墨菲氏征阳性 上腹部压痛阳性.无反跳痛.予相关辅助检查后于“1.肝内胆管结石并胆囊炎2.上感收入住院 住院经过 ： 予抗炎解痉支持对症治疗.患者约于2007年5月2日23:30在 静点左氧氟沙星50mL后出现肢体瘙痒，伴少许皮疹.立即予停用左氧氟沙星.并严密观察 出院情况（治愈.好转.未愈.未治.转院.自动出院）： 患者目前情况良好.无腹痛 无恶心 呕吐 无发热 饮食可以.二便正常 生命体征平稳.心肺无异常 .咽部无充血.肝区叩击痛轻微.全腹无压痛及反跳痛.余无异常.应患者要求好转出院。 出院后医嘱;1.继续门诊用药治疗 2.饮食宜清淡 避免受凉 3.随诊。 X光片号 2875 CT号： MRI号： 病理检查号： 医师 刘文峰 入院护理评估单姓名 性别 女 年龄 床号64 住院号2006000230 电话 / 民族 汉 籍贯 文化程度 小学 职业 务工 婚否已 宗教信仰 入院方式 ：步行 扶行 轮椅 平车 卫生处置 ： 沐浴 更衣 剃胡须 剪指甲 未处理入院时间 21:10 入院医疗诊断 腹痛待查 主管医生 刘 简要病情 ：患者因持续性上腹部疼痛5天.加剧1小时.于21：10扶入病房.神情.精神差.痛苦面容轻度反酸，无恶心呕吐.入院后予以对症处理.级护理.清淡饮食 T 36.4 P72次/分 R20次/分 BP 90/60mmHg意识：清楚 模糊 嗜睡 谵妄 表情 ：正常 淡漠 痛苦面容面色： 正常 潮红 苍白 黄染 其他 / 营养： 身高 / 体重 57Kg 过去三个月有无增减： 无 有 减轻（Kg)体形：一般 消瘦 肥胖 其他 皮肤：正常 潮红黄疸 苍白 紫绀 淤瘢 皮疹 瘙痒 完整 破损 褥疮 （部位 / 大小 / ） 皮肤饱满度：正常 脱水 皮肤干燥 水肿 （部位 / 程度 / ）口腔黏膜： 完整 破损 其他 假牙 ：无 有 （上牙/下牙.活动/固定） 食欲：正常不振 增加 恶心 呕吐 咀嚼困难 吞咽困难 饮食：流质 半流 普食低盐 低脂 鼻饲 造瘘管 静脉营养 排尿：正常 失禁 潴留尿频 尿急尿痛 排尿困难 滴尿 少尿 无尿 尿崩 尿管 尿色：正常 茶色 混浊 血尿排便：正常 便秘腹泻（ / 次/日）失禁 大便变细 大便颜色 ：正常 血便 黑便 黏土色活动：正常 容易疲倦 室内活动 能坐轮椅活动 床上活动 卧床不起 偏瘫 截瘫 高位/低位自理能力：自理 需帮助 （喂饭 个人卫生 上厕所 穿衣 / ）完全依赖睡眠 ：正常失眠 易惊醒 梦魇 梦游 日夜颠倒 服镇静剂 （药名 /剂量）感觉：视力正常 视力低下 （左 右）其他 听力正常 听力下降 （左右）其他 疼痛： 无 有 （部位 上腹部 性质 锐痛 持续时间 1小时 间隔 / ）饮食习惯：禁忌 / 偏好 / 吸烟：不吸 吸（每日 / 支 已吸 / 年 ）已戒（ / 年） 饮酒:不饮 偶饮 大量 （每日 / 两 / 酒 ）已戒 （ / 年）吸毒：无 有 （ 名称 / 量 / 已吸时间 / ）已戒 （ / 年）过敏史：无 有（过敏药物/物品名称 / 过敏反应表现 / ）曾患疾病 / 曾做过手术 / 家庭史 / 沟通方式：语言 文字 手势 表达与理解能力：良好 差 与人交流 ：良好 差对疾病认识；完全明白 一知半解 不知 情绪 (病人自诉 .外在表现） 稳定 住院顾虑：无 有 （经济方面 照顾方面 家庭方面 其他 / ）近期个人重大事件：无 有 （结婚 离婚 丧偶 其他 / ）家属态度 ：关心不关心 过于关心 无人关照 医疗费用 ：医保 自费 （能支付 有困难）家庭成员 一夫一女 家庭住址 湖北省阳新县白沙镇下畈村 联络人：姓名马先禄 于患者关系 夫妻 入院介绍：已介绍 （入院须知.健康宣教）资料来源：病人家属 其他 / 负责护士签名 吴玲玲 记录日期/时间07-5-2 22:00 一般护理记录单日期 时间 病情及护理记录 签名07-5-223:30 T 36.4 P 72次/分 R 20次/分 BP 90/60 mmHg 患者.女 .34岁 . 因持续性上腹部疼痛5天，加剧1小时.于 21:10 扶入病房，神清.精神差.痛苦面容.轻度返酸.无恶心呕吐.入院后积极完善相关检查.予以入院宣教及抗炎补液对症治疗.级护理.清淡饮食。 吴5-37:50 T 36 P 76次/分 R 20次/分 BP 94/66 mmHg 患者精神欠佳.诉腹痛明显好转.夜诉头痛，予以心理安慰.嘱休息.夜眠可。 吴5-416:50 T 36.2 P 76次/分 R 20次/分 BP 95/62mmHg 患者精神号转.诉无腹痛及头痛感.今日继续抗炎对症治疗 。无不适主诉。 吴5-59:00 患