母婴保健技术服务执业许可申请登记表.doc

母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登记号 机构性质申请日期 年 月 日连云港市卫生局制填 表 说 明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证 时专用。2、医疗机构代码 按照卫统发（1991）年第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、服务对象 填写要求同46、法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、在科室设置情况表的内用划“”方式填报。8、医疗保健机构在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。9、在每项空格中填写相应项目的人数。10、人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。11、设备 医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。医疗保健机构简况机构名称：机构评审批准等级： 级 等登记号(医疗机构代码) 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( )隶属 (1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省关系 辖市区、(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他 ( )主管单位名称服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员机构地址电话传真邮政编码 法定代表人姓名 性别 男女主要负责人姓名 性别 男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历服务方式 社区母婴保健门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设备情况表请在中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01妇女保健科06.内科01.01青春期保健01.02围产期保健07.外科01.03更年期保健01.04妇女心理行为08.眼科01.05妇女营养01.06女职工职业保健09.耳鼻咽喉科01.07其他10.口腔科02.儿童保健科02.01集体儿童保健皮肤科02.02儿童生长发育02.03儿童营养精神科02.04儿童心理行为02.05儿童五官保健传染科02.06儿童康复02.07其他麻醉科(手术室)03婚检专科15.医学检验科03.01男性婚检15.01常规检验03.02妇性婚检15.02生化检验15.03内分泌检验04妇产科15.04临床免疫04.01妇科15.06遗传检验：细胞检验04.02产科 分子检验04.03计划生育15.06其他04.04内分泌04.05生殖健康16.病理科04.06其他17.医学影像科05.儿科17.01X线诊断专业05.01新生儿急救17.02超声诊断专业05.02小儿传染病17.03心电诊断专业05.03小儿消化17.04脑电及脑血流图诊断专业05.04小儿呼级17.05神经肌肉电图专业05.05小儿心脏病17.06其他05.06小儿肾病05.07小儿血液病18.中医科05.08小儿神经病学05.09小儿内分泌19. 其他05.10小儿遗传病05.11小儿免疫05.12小儿营养不良性疾病防治05.13其他 人员情况职工总数： 其中卫生技术人员数： 其他技术人员数： 行政后勤人员数：妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士女 男女 男女 男女 男女 男妇产科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医 师医 士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士检验科主任医师副主任医师主管检验师医 师医 士医技科室主任医师副主任医师主管技师医 师医 士护理专业主任医师副主任医师主管护师医 师医 士护理员母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）设备项目名称(1)妇科检查台、检查床(1)B型超声诊断仪(2)男、女婚检常规器械(2)普通双目、三筒研究显微镜(3)听诊器、血压、体重计(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱(4)化验和X光机辅助设备(4)普通电冰箱、普通离心机(5)其它(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备(6)超净工作台(1)手术床、器械台、柜(7)大容量普通、台式高速离心机(2)负压吸引器、冲洗设备(8)低湿电冰箱、恒温水浴箱(3)照明灯、紫外线消毒灯(9)低压、高压是泳仪(4)常用消毒药品或制剂(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器(5)必备抢救设施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手术包(12)PCR热循环仪、液体混合器(7)供血、配血、输血设备(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器(8)供氧、抢救监护设备(14)三用紫外分析仪(9)消毒设施(高压灭菌锅)(15)紫外分光、荧光分光光度计(10)有关检验等辅助设施(16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、重病人设备(17)其它注：栏目不够请另附页。提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称1、母婴保健技术服务执业许可申请表； 2、母婴保健技术服务执业许可申请登记书； 3、医疗机构执业许可证 副本及复印件； 4、有关专业医护人员花名册及资格证书、执业证书、职称证书原件、复印件； 5、有关技术人员的母婴保健技术考核合格证书原件、复印件； 6、开展母婴保健工作可行性报告； 7、开展相关技术服务项目的规章制度； 8、授权委托书及被委托人身份证复印件； 9、卫生行政部门要求提供的其他材料。 上级主管部门签署意 见年 月 日 （章）执业登记现场评审意见现场评审情况评审结果合格（ ） 不合格（ ）不合格原因评审人员（签名）年 月 日审查、主管领导意见、局长核批受理人员意见签字： 年 月 日资料审查人员意见签字： 年 月 日现场审查人员意见签字： 年 月 日主审人员意见签字： 年 月 日所主管领导意见签字： 年 月 日局主管处室领导审核意见签字： 年 月 日局长核批签字： 年 月 日核准登记事项登记号（医疗机构）：医疗保健机构类别：名称：地址：邮编：法定代表人（主要负责人）所